KỸ THUẬT TRỊ LIỆU: TƯỞNG TƯỢNG VẬN ĐỘNG TỪNG NẤC (GMI)

PHI LỘ

Vừa rồi, có một bệnh nhân đau vùng phức hợp (CRPS) sau gãy đầu dưới xương quay đến khám, nhân đọc lại bài đã viết về rối loạn này (gồm 2 bài về chẩn đoán và điều trị), tôi dịch bổ sung kỹ thuật trị liệu tưởng tượng vận động từng nấc này, để bạn đọc có thể áp dụng trên lâm sàng.

XEM THÊM: HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỐI HỢP (CRPS). PHẦN 1: BỆNH LÝ VÀ CHẨN ĐOÁN

HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỐI HỢP (CPRS). PHẦN 2: CÁC CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ 

Mô tả

Tưởng tượng Vận động Từng nấc (Graded Motor Imagery (GMI) là một chương trình điều trị nhằm mục đích kích hoạt tuần tự các vỏ não vận động chính và tiền vận động thông qua ba bước:

• Nhận biết phải trái (Laterality recognition): phân biệt trái/phải
• Tưởng tượng Vận động Rõ ràng (Explicit Motor Imagery): tưởng tượng các vận động của chi bị ảnh hưởng
• Phản hồi trực quan qua gương (Mirror Visual Feedback, MVF): quan sát hình phản chiếu vận động của chi không bị ảnh hưởng

GMI được phát triển bởi Moseley et al. (nhóm NOI, Neuro Orthopaedic Institute, Australasia)) như một phương pháp điều trị nhằm xử lý đau và chức năng ở bệnh nhân đau vùng phối hợp (CRPS) mạn tính, tuy nhiên kỹ thuật này cũng đã được áp dụng cho các rối loạn vận động và đau phức tạp khác.

Link trang GMI của NOIgroup:

Cơ chế hoạt động

GMI về cơ bản là các bài tập cho não nhằm giải quyết những thay đổi ở vỏ não liên quan đến đau và rối loạn chức năng vận động. Mỗi thành phần nhắm vào một vùng/chức năng não khác nhau. Các nhà nghiên cứu tin rằng hiệu quả có liên quan đến sự chú ý bắt buộc dành cho chi bị ảnh hưởng, giảm sợ hãi khi vận  động, tăng sự ức chế sợi dẫn truyền lớn và tái tổ chức sự không phù hợp của cảm giác – vận động.

Trình tự này cho phép vỏ não tiền vận động được kích hoạt mà không kích hoạt các mạng lưới vỏ não khác liên quan đến vận động. Các vận động tưởng tượng sử dụng các tế bào thần kinh gương (mirror neurons), được cho là chiếm khoảng 25% các neuron của não. Các tế bào này bắt đầu hoạt động khi chúng ta nghĩ đến vận động hoặc quan sát vận động.

GMI là mô hình điều trị ‘từ trên xuống’ (top-down), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải quyết những thay đổi ở vỏ não.

Lưu ý về tính mềm dẻo của thần kinh: Các kết nối và đáp  ứng của vỏ não cục bộ liên tục được tổ chức lại do sự thay đổi đầu vào ở ngoại vi và trung tâm. Nói cách khác, mọi thứ bạn làm và mọi thứ bạn không làm đều định hình nên bộ não của bạn.
XEM THÊM: TÍNH MỀM DẺO THẦN KINH VÀ CÁC NGUYÊN LÝ CỦA TÍNH MỀM DẺO

Chỉ định

GMI có thể được sử dụng cho bất kỳ tình trạng nào mà vỏ não cảm giác – vận động bị ảnh hưởng. Vỏ não cảm giác – vận động của bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng đã được chứng minh là ít hoạt động hơn trong cả đau CRPS và đau chi ma. Trong đau mạn tính, người ta cũng quan sát thấy những thay đổi trong bản đồ vỏ não của bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng, cũng như hoạt động kém của các tế bào thần kinh gương.

Mặc dù GMI ban đầu được phát triển để điều trị CRPS mạn tính, nhưng các nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả của nó trong việc điều trị các tình trạng sau:

• CRPS-1
• Đau chi ma (phantom limb)
• Đau chi sau đột quỵ
• Gãy đầu dưới xương quay
• Sau phẫu thuật thắt lưng – bằng chứng hạn chế, nhưng kết quả tiềm năng từ báo cáo trường hợp
• Vai đông cứng – bằng chứng hạn chế, nhưng kết quả tiềm năng từ báo cáo trường hợp
• Chứng loạn trương lực cơ cục bộ của nhạc sĩ (Musician’s Focal Dystonia) – bằng chứng hạn chế về GMI đã sửa đổi
• Đau thần kinh do ung thư – một số bằng chứng cho thấy GMI có thể cải thiện đau do ung thư ở trẻ em

Chống chỉ định & Cẩn trọng

Không sử dụng, hoặc thận trọng khi sử dụng kỹ thuật tiếp cận GMI trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân không có khả năng thiết lập quyền sở hữu đối với chi được phản chiếu
• Nếu đau tăng lên hoặc rối loạn vận động trở nên trầm trọng hơn trong/sau khi điều trị
• Tránh tưởng tượng vận động rõ ràng nếu bệnh nhân đã trải qua chấn thương nặng hoặc có các triệu chứng của rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD)
• Nếu bệnh nhân bị đau/đổ mồ hôi ở bên bị ảnh hưởng khi tập phản hồi trực quan qua gương (MVF), cần phải giảm tần suất/độ phức tạp của vận động

Các thành phần

Mỗi bước được áp dụng trong khoảng 2 tuần (hoặc cho đến khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí để tiến triển) trước khi chuyển sang bước tiếp theo. Trình tự các thành phần rất quan trọng để nhắm mục tiêu một cách có hệ thống vào hệ thống vỏ não nhằm cho phép tái tổ chức vỏ não. Cần điều chỉnh các bước sao cho bệnh nhân ít bị đau nhất trong quá trình thực hiện.

1. Luyện tập phân biệt phải / trái

Phân biệt trái/phải là quá trình nhận biết một bên của cơ thể là khác biệt với bên kia và được tập luyện bằng cách xem các hình ảnh của chi thể bên trái và bên phải. Không thể nhận biết chính xác chi bị ảnh hưởng có liên quan đến sự gián đoạn của các đường truyền cảm giác và vận động. Luyện tập phân biệt phải trái nhằm mục đích thiết lập sự đại diện vỏ não của bộ phận cơ thể một cách chính xác- điều này giúp đảm bảo hiệu quả tối ưu với việc tập luyện vỏ não tiếp theo.

• Phương pháp: Bệnh nhân được cho xem một chuỗi các hình ảnh của chi thể bị ảnh hưởng và được yêu cầu xác định từng hình ảnh là bên phải hay bên trái. Có thể sử dụng ứng dụng nhận dạng, hoặc thẻ tranh hoặc hình cắt từ tạp chí.
• Đối với cột sống (cổ/lưng), cần xác định hướng xoay/gấp duỗi
• Tần suất: Nên tập 4 lần mỗi ngày
• Tăng tiến: Tăng số lượng thẻ/hình ảnh hoặc tăng độ khó của hình ảnh
• Phản ứng bình thường:
  • Độ chính xác từ 80% trở lên
  • Tốc độ nhận dạng bình thường là khoảng 1-2,1 giây đối với cổ và lưng
  • Tốc độ nhận dạng bình thường đối với tay và chân là khoảng 1,5-2,5 giây
  • Độ chính xác và thời gian phản hồi phải gần như bằng nhau ở cả hai bên

2. Tưởng tượng Vận động Rõ ràng (Explicit Motor Imagery)

Tưởng tượng vận động rõ ràng là quá trình nghĩ về vận động mà không thực sự vận động chi thể. Bằng cách tưởng tượng các vận động, các vùng não tương tự như những vùng não liên quan đến vận động thực tế sẽ được kích hoạt. Vì vậy, các vận động tưởng tượng có thể giúp rèn luyện não hướng đến vận động. Điều này rất hữu ích cho những bệnh nhân gặp khó khăn bắt đầu vận động, hoặc những bệnh nhân có chất lượng vận động kém.

• Chỉ định: Bệnh nhân không chắc chắn về vị trí của chi thể, cảm thấy đau khi chỉ nghĩ đến việc vận động chi thể và/hoặc đau tăng lên khi bắt đầu vận động.
• Phương pháp: Bệnh nhân tưởng tượng họ đang vận động theo các chuỗi tư thế/vận động cụ thể. Bắt đầu tưởng tượng các vận động ở bên đối diện, hoặc cùng bên ở cách xa vị trí đau và dần dần di chuyển về phía vùng đau. Bắt đầu với những vận động tưởng tượng có biên độ nhỏ, dần dần tiến tới những vận động biên độ lớn hơn.
  • Điều này thường bắt đầu bằng việc bệnh nhân học cách thực hành tưởng tượng như nhìn rõ phần cơ thể bị ảnh hưởng.
  • Sau đó, bệnh nhân sẽ tiến hành tưởng tượng chi thể đang thực hiện các vận động cụ thể. Thông thường vận động cần thực hiện sẽ được biểu thị bằng hình ảnh hoặc hoạt hình để nhắc nhở bệnh nhân và giúp họ hình dung chuyển động một cách thích hợp. Cũng có thể sử dụng các thẻ tranh, hình ảnh tạp chí, hoặc chương trình máy tính tương tự như với giai đoạn phân biệt trái/phải.
  • Điều này được thực hiện theo từng nấc (tăng dần), bắt đầu từ một vận động ít gây đau nhất. Nếu xuất hiện đau khi vận động tưởng tượng, thì trị liệu sẽ tập trung vào một chuyển động nhỏ hơn với ít đau hơn, hoặc làm cho thời gian thực hiện ngắn hơn, nghĩa là chia trị liệu thành từng phần dễ thực hiện và dễ quản lý hơn.
• Tăng tiến từ một nơi yên tĩnh đến môi trường bận rộn hơn
• Thêm nhiều yếu tố hơn vào trải nghiệm tưởng tượng (ví dụ: nhiệt độ, mùi vị, âm thanh)
• Tần suất: Nên tập 7 lần mỗi ngày

Ví dụ: nếu đi lại một khoảng ngắn (như ngang qua một căn phòng) thường gây ra cảm giác đau, GMI sẽ giúp bệnh nhân tưởng tượng việc đứng dậy khỏi ghế, sau đó khi não đã được dạy rằng hành động này không gây đau, tưởng tượng vận động có thể chuyển sang tưởng tượng di chuyển hai chân, đi về phía trước, và dần dần tiếp tục cho đến khi bệnh nhân tưởng tượng mình đã đi được đến hết căn phòng. Một khi bộ não của đã học được rằng hành động này không kèm với đau đớn, người bệnh có thể đi lại trong phòng mà không bị đau! Bộ não và hệ thống thần kinh của họ nhận ra rằng phản ứng bảo vệ cơn đau không còn cần thiết nữa.

3. Phản hồi trực quan qua gương (Mirror Visual Feedback, MVF)

MVF sử dụng vận động của phần cơ thể không bị ảnh hưởng để ‘đánh lừa’ não, làm não nghĩ rằng bộ phận bị ảnh hưởng đang vận động. Bằng cách đặt chi bị ảnh hưởng phía sau một cái gương và nhìn vào hình ảnh phản chiếu các vận động của bên không bị đau, não nghĩ rằng bên bị đau đang “được tập luyện”. Mặc dù liệu pháp gương có thể được sử dụng một cách riêng biệt, nhưng hiệu quả của nó có thể được nâng cao trước tiên bằng cách thiết lập khả năng phân biệt trái/phải và tưởng tượng các vận động.

• Phương pháp: Che giấu hoàn toàn chi bị ảnh hưởng, bệnh nhân phải được nâng đỡ tốt và thoải mái. Cả hai chi bắt đầu ở cùng một tư thế.
• Bắt đầu với các bài tập chỉ liên quan đến việc nhìn vào hình ảnh phản chiếu (không vận động)
• Từ từ bắt đầu vận động đồng đều của cả hai chi trong khi nhìn vào hình ảnh phản chiếu. Bên bị ảnh hưởng chỉ di chuyển đến điểm bắt đầu đau, trong khi bên không bị ảnh hưởng (và kết quả là vận động bị phản ánh) tiếp tục đủ tầm vận động.
• Bắt đầu với những động tác đơn giản, không gây đau và tiến tới những động tác phức tạp hơn
• Tần suất: Ít nhất 5 phút, tối đa 10 phút; 4-9 lần mỗi ngày

XEM THÊM: CASE STUDY PAIN 20: ĐAU CHI MA VÀ LIỆU PHÁP GƯƠNG

Video sau đây trình bày quá trình của MVF:

Bảng 1. Những điều nên làm và không nên làm

Nên	Không nên
Cảnh báo bệnh nhân rằng có thể cảm thấy lạ và họ có thể dừng lại bất cứ lúc nào.	Ngồi quá xa về phía sau, dẫn đến lộ rõ cả hai cánh tay
Tháo đồ trang sức/đồng hồ	Tiếp tục nếu triệu chứng nặng hơn
Dành thời gian để bệnh nhân nhìn vào hình ảnh phản chiếu cho đến khi họ bị thuyết phục về ảo ảnh và cảm thấy thoải mái với nó	Thực hiện các vận động một bên/không đồng bộ

Bài viết được dịch chủ yếu từ Physio-pedia.com, có tham khảo các tài liệu khác.

XEM THÊM VIDEO: