HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỐI HỢP (CPRS). PHẦN 2: CÁC CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ

Từ đồng nghĩa: 

  • Reflex sympathetic dystrophy: Loạn dưỡng giao cảm phản xạ 
  • Post-traumatic dystrophy: Loạn dưỡng sau chấn thương
  • Sudeck atrophy/ syndrome: Teo cơ/Hội chứng Sudeck
  • Causalgia: Đau cháy/đau rát bỏng
  •  Neuro-algodystrophy : Đau loạn dưỡng thần kinh
  • Shoulder-hand syndrome: Hội chứng vai – bàn tay
  • Osteodystrophy: Loạn dưỡng xương
  • Post-traumatic osteoporosis: Loãng xương sau chấn thương

Mã ICD-10 

  • G90.51: Hội chứng đau vùng phức tạp loại I chi trên
  • G90.52: Hội chứng đau vùng phức tạp loại I của chi dưới
  • G56.4: Đau rát bỏng chi trên
  • G57.7: Đau rát bỏng chi dưới
XEM LẠI: HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỐI HỢP (CRPS). PHẦN 1: BỆNH LÝ VÀ CHẨN ĐOÁN

Xử trí Hội chứng đau vùng phối hợp hết sức khó khăn do hiện vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng về cơ chế bệnh sinh, nhận biết của nhân viên y tế về hội chứng đau vùng phối hợp còn chưa đầy đủ, thường dẫn đến chẩn đoán và can thiệp muộn. Để giảm thiểu tác động kéo dài của CRPS, cần chẩn đoán sớm, can thiệp tích cực, tốt nhất là theo tiếp cận đa ngành/liên ngành, bao gồm chế độ dùng thuốc, vật lý trị liệu, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, phục hồi chức năng nghề nghiệp, liệu pháp nhận thức hành vi và giáo dục tư vấn sức khỏe.

Mục tiêu là giảm đau, phục hồi và tăng cường tối đa chức năng của chi bị đau và cải thiện chất lượng cuộc sống. Cần điều trị sớm ngay sau khi chẩn đoán và chuyển tuyến phù hợp nếu không đáp ứng.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thuốc chống viêm

  • Ít nhất trong giai đoạn phát triển ban đầu của CRPS có tình trạng viêm và đau nhất định; do đó, thuốc chống viêm không steroid thường là thuốc được sử dụng đầu tay. Tuy nhiên hiện không có bằng chứng chắc chắn nào ủng hộ cho loại thuốc này.
  • Corticosteroid bằng đường uống với liệu trình ngắn cũng được sử dụng để kiểm soát tình trạng viêm, và nghiên cứu hiện tại cho thấy thuốc ban đầu có thể cải thiện các triệu chứng viêm, nhưng điều này thường không chuyển thành lợi ích chức năng.
  • Các công thức bôi ngoài da của dimethyl sulfoxide và N-acetylcysteine, cả hai chất thu hồi gốc tự do được cho là có tác dụng đệm các sản phẩm phụ dư thừa từ các quá trình viêm, là những lựa chọn có thể cân nhắc. Một số nghiên cứu cho thấy các công thức dimethyl sulfoxide 50% và N-acetylcysteine bôi ​​tại chỗ phần nào có hiệu quả trong việc giảm đau và cải thiện chức năng ở CRPS loại I.

Các thuốc tác động lên thần kinh 

  • Có bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm và thuốc chống co giật (như amitriptyline, gabapentin, pregabalin) trong điều trị đau thần kinh, nhưng tác dụng của chúng đối với CRPS vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tác dụng an thần của các thuốc này có thể có hiệu quả bổ sung trong điều trị các rối loạn giấc ngủ kèm theo.

Opioid và Thuốc đối kháng thụ thể N-Methyl-d-Aspartate 

  • Các thuốc họ thuốc phiện: Opioid có thể hữu ích trong các giai đoạn cấp tính của CRPS để kiểm soát đau, nhưng điều này còn gây tranh cãi, đặc biệt là đối với khả năng gây nghiện. Hiện không có chứng cứ hỗ trợ sử dụng opioid dài hạn (> 6 tháng) trong CRPS. Trong khi tramadol có thể có ích trong đau do thần kinh, hiện vẫn ít có chứng cứ về hiệu quả của nó trong CRPS.
  • Các chất đối kháng thụ thể NMDA không cạnh tranh, như ketamin, memantine có thể có hiệu quả nhưng cần được nghiên cứu thêm.

Các thuốc Bisphosphonate và calcitonin

  • Mất khoáng hoá cục bộ là một dấu hiệu X quang thường gặp trong CRPS, một phần là do không sử dụng. Bisphosphonates được sử dụng để điều trị chuyển hóa xương bệnh lý. Một số nghiên cứu gợi ý rằng bisphosphonate có thể cải thiện đau trong giai đoạn viêm cấp tính. Cần nghiên cứu thêm để xác định loại thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng tối ưu. 
  • Calcitonin: Các đặc tính giảm đau trong hệ thần kinh trung ương thông qua giải phóng β-endorphin và ức chế tiêu xương. Bằng chứng hiện tại vẫn không rõ ràng, dù vậy điều trị tương đối đơn giản, an toàn và tốt hơn với CRPS giai đoạn sớm. 

Một số thuốc khác 

  • Phenoxybenzamine: là một chất đối kháng alpha-1, có thể có ích trong CRPS. Liều được tăng từ từ đến liều tối đa trong khoảng 40 đến 120 mg/ngày, với thời gian điều trị từ 6 đến 8 tuần. Hạ huyết áp tư thế đứng và các vấn đề về phóng tinh có thể xảy ra ở liều cao hơn.
  • Nifedipine: Có bằng chứng giới hạn cho thấy thuốc chẹn kênh canxi nifedipine có thể hữu ích với liều hàng ngày lên đến 60 mg.
  • Tadalafil, một chất ức chế men phosphodiesterase nhằm đảo ngược tác dụng co mạch của CRPS. 
  • Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, lọc huyết tương
  • Các thuốc chữa bệnh khớp (thuốc thay đổi bệnh): không chứng tỏ hiệu quả

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Vật lý trị liệu

Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS)

  • Nhằm mục đích làm giảm đau và phù nề, hỗ trợ chức năng khi kết hợp với tập vận động.

Oxy cao áp (Hyperbaric oxygen)

  • Liệu pháp oxy cao áp đã được chứng minh là có tác dụng giảm đau trong đau do viêm và đau thần kinh ở động vật. Ở những bệnh nhân bị CRPS cổ tay sau chấn thương, liệu pháp này có thể làm giảm đau, kiểm soát phù nề và cải thiện tầm vận động. Vẫn chưa rõ các kết quả của phương pháp này trên các nhóm bệnh nhân khác.

Tập luyện

  • Vận động trị liệu (PT) và hoạt động trị liệu (OT) có thể cải thiện các triệu chứng và chức năng trong CRPS, nhất là khi được bắt đầu sớm. Mục tiêu của PT và OT trong CRPS là, đảm bảo tư thế tốt, giảm sưng phù, cải thiện tầm vận động, cải thiện cơ lực, giải mẫn cảm, và tăng khả năng sử dụng chức năng của chi đau. 

Các trị liệu khác

Liệu pháp (hộp) gương

  • Phương pháp này được sử dụng đầu tiên để giảm đau cho đau chi ma ở các bệnh nhân bị cắt cụt chi. Một số nghiên cứu cũng khẳng định hiệu của của liệu pháp này trong CRPS.
  • Trong liệu pháp gương, bệnh nhân di chuyển cả hai chi – di chuyển chi bị ảnh hưởng nhiều nhất có thể được – trong khi nhìn hình ảnh phản chiếu của chi lành qua gương. Phản hồi thị giác (hình ảnh) từ hình ảnh phản chiếu của chi lành trông giống như chi bị đau đang di chuyển một cách bình thường. Liệu pháp hộp gương có thể làm giảm đau, cải thiện tầm vận động và chức năng của chi đau bằng cách tổ chức lại vỏ não và mạng lưới thần kinh vận động. 

Hình Liệu pháp gương. Chi bị đau (tay phải trong hình này) được giấu sau gương trong liệu pháp gương. Sau đó bệnh nhân vận động đồng thời cả hai tay vừa quan sát hình ảnh phản chiếu của tay lành (cảm nhận như chi đau đang vận động).

XEM THÊM: CASE STUDY PAIN 20: ĐAU CHI MA VÀ LIỆU PHÁP GƯƠNG

Tưởng tượng vận động từng nấc (Graded motor imagery, GMI): 

  • Tưởng tượng vận động tập trung vào việc huấn luyện não bộ kết nối lại với phần cơ thể bị ảnh hưởng bởi đau. Khi bệnh nhân bị CRPS ở một chi, não của bệnh nhân cảm nhận chi bị đau như là một mối đe dọa gây đau.
  • Tưởng tượng vận động từng nấc gồm 3 bước, gồm phân biệt phải/trái, tưởng tượng hình ảnh, và liệu pháp gương.
  • GMI đã được chứng minh là cải thiện quá trình xử lý trung tâm bị thay đổi trong CRPS, có thể cải thiện các triệu chứng và chức năng ở bệnh nhân trong một số nghiên cứu.
Hình: Phân biệt phải/trái

Huấn luyện phân biệt Xúc giác (hoặc cảm giác) (sensory discrimination training)

  • Kỹ thuật này gồm 3 thành phần (1) đưa một kích thích về cảm giác lên bệnh nhân, (2) bệnh nhân đánh giá về một đặc điểm của kích thích đó (như là vị trí, hay phân biệt về kết cấu) và (3) người trị liệu phản hồi ngay lập tức là đánh giá đó đúng hay sai. Bằng cách huấn luyện cho bộ phận cơ thể và vùng não liên quan phân biệt giữa các cảm giác khác nhau, nó làm rõ hình ảnh ở não và có thể giúp làm giảm đau và chức năng trong CRPS. Xem thêm

Liệu pháp Hành vi Nhận thức (CBT)

  • Các bệnh nhân bị CRPS mạn tính cần được đánh giá tâm lý chi tiết, sau đó là điều trị đau bằng các kỹ thuật nhận thức-hành vi, bao gồm tập thư giãn với phản hồi sinh học, điều chỉnh suy nghĩ, thôi miên và thay đổi hành vi.

Châm cứu, bấm huyệt

  • Có thể giảm đau, phù và cải thiện chức năng trong CRPS sau đột quỵ nhưng hiệu quả không rõ ràng với CRPS sau chấn thương.

CÁC THỦ THUẬT XÂM LẤN 

Phong bế hạch giao cảm vùng 

Phong bế hạch sao (hạch giao cảm cổ – ngực) cho chi trên và phong bế giao cảm thắt lưng cho chi dưới. Hiệu quả của các phương pháp phong bế này theo các kết quả nghiên cứu hiện tại chỉ có tác dụng giảm đau ngắn hạn.

Lumbar Sympathetic Block and Neurolysis | Anesthesia Key
Hình: Phong bế hạch giao cảm thắt lưng. Lưu ý vị trí của hạch rễ lưng.

Kích thích tủy sống (Spinal cord stimulation)

Kích thích tủy sống trực tiếp kích thích cột sau để điều biến đau thần kinh. Có bằng chứng tốt về hiệu quả của của kích thích tủy sống trong giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống. Bằng chứng hạn chế hỗ trợ cải thiện chức năng. Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ liên quan đến thủ thuật xâm lấn. 

Kích thích hạch rễ lưng (Dorsal Root Ganglion stimulation)

Các hạch rễ lưng (DRG) được coi là mục tiêu quan trọng để kiểm soát cơn đau thần kinh vì chúng dẫn truyền tín hiệu đầu vào từ ngoại vi đến hệ thần kinh trung ương. Kích thích hạch rễ lưng là một phương pháp đầy hứa hẹn vì nó giúp giảm đau, cải thiện chức năng và tâm trạng với ít tác dụng phụ hơn so với kích thích tuỷ sống. 

Kích thích từ trường xuyên sọ:

Kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại có thể có hiệu quả giảm đau mạn tính, nhưng cần được nghiên cứu thêm (hiện chưa được FDA chấp thuận).

Bơm nội tuỷ

Các thuốc như opioid, baclofen, Clonidine và Adenosin đã được thử nghiệm để bơm nội tuỷ, với các kết quả không nhất quán. 

PHẪU THUẬT

Cắt cụt chi

Cắt cụt chi được cân nhắc trong CRPS “giai đoạn cuối” và có thể thích hợp để giảm đau và cải thiện chất lượng của cuộc sống ở bệnh nhân đau dữ dội, kháng trị, chi bị mất chức năng hoàn toàn, nhiễm trùng nặng tái phát và loét thiểu dưỡng mạn tính.

Cắt bỏ giao cảm bằng phẫu thuật

Phẫu thuật cắt giao cảm cổ – ngực hoặc thắt lưng qua da được dành cho những bệnh nhân bị CRPS nặng, có đáp ứng với phong bế giao cảm tạm thời. Cơ hội thành công tốt hơn nếu được thực hiện sớm (trong vòng 3 tháng đầu sau chấn thương). Mức độ giảm đau có thể giảm dần theo thời gian.

Kích thích vỏ não vận động (Motor cortex stimulation)

Phương pháp bao gồm phẫu thuật mở sọ và đặt một điện cực kích thích ở vùng não vận động. Xem thêm.

Kích thích não sâu (Deep brain stimulation)

Kích thích não sâu là hình thức điều biến thần kinh xâm lấn nhất, nhắm vào một cấu trúc sâu trong não bị kém thích ứng hoặc tổn thương. Không có nghiên cứu gần đây về kỹ thuật điều trị này trên bệnh nhân CRPS, và với chất lượng bằng chứng rất thấp, hiện không có khuyến cáo sử dụng phương pháp này.

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN & GIA ĐÌNH 

  • Bệnh nhân cần được giáo dục nâng cao sức khoẻ, thay đổi lối sống phù hợp, cũng như tham gia tích cực vào chương trình tập luyện phục hồi chức năng.
  • Bệnh nhân cũng cần nắm rõ về các mục tiêu của các phương pháp trị liệu. Mặc dù bệnh nhân có thể sẽ bị đau trong khi điều trị, nhưng cần phải phòng ngừa các biến chứng do không sử dụng như co rút và thay đổi cảm giác.
  • Cũng lưu ý đến các vấn đề về tâm lý có thể xảy ra như giận dữ, trầm cảm, lo lắng, ý định tự tử và có biện pháp đối phó phù hợp.

PHÒNG NGỪA CRPS

Một số các nghiên cứu đã cho thấy bổ sung vitamin C hàng ngày ít nhất 500 mg, trong thời gian 50 ngày, bắt đầu ngay sau khi bị chấn thương hoặc phẫu thuật ở chi, có thể phòng ngừa sự hình thành đau vùng phối hợp. Cơ chế có thể là chống oxy hoá, ức chế các con đường gây viêm. Mặc dù hiệu quả còn nhiều bàn cãi, nhưng có thể áp dụng phòng ngừa ở những bệnh nhân phù hợp.

KẾT LUẬN

Điều trị CRPS có thể cực kỳ khó khăn và gây thất vọng không những với bệnh nhân mà cả người điều trị. Mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng khác nhau, và cần có tiếp cận phù hợp với từng cá nhân. Để điều trị hiệu quả cần chẩn đoán sớm, điều trị sớm và tích cực, phối hợp với cách tiếp cận liên ngành/đa ngành.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này