Thuật ngữ tiếng Anh: Labral Tears of The Shoulder
Từ đồng nghĩa và liên quan
Mã ICD-10
XEM LẠI: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG PHỨC HỢP VAI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ
XEM THÊM: HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 1: SINH LÝ BỆNH
Sụn viền ổ chảo (glenoid labrum) là một vành mô sợi sụn dày đặc nằm dọc theo mép ngoài của ổ chảo xương bả vai.
Sụn viền làm tăng chiều cao và chiều rộng của ổ chảo lẫn độ sâu. Điều này giúp tăng độ ổn định trong khi vẫn cho phép đạt tầm vận động lớn. Sụn viền cũng là vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu, các dây chằng ổ chảo cánh tay, và đầu dài của gân cơ tam đầu, tạo nên hệ thống các sợi quanh khớp để cung cấp cho khớp vai độ ổn định cần thiết.
Nguồn cung cấp mạch máu cho sụn viền là từ động mạch mũ cánh tay sau, nhánh mũ bả vai của động mạch dưới đòn và động mạch trên bả vai. Những động mạch này xuất phát từ ngoại vi của sụn viền, làm cho các rìa khớp của sụn viền là vô mạch. Sụn viền trên có ít nguồn cung cấp mạch máu hơn sụn viền dưới.
Vị trí bám của đầu dài của gân cơ nhị đầu vào sụn viền và ổ chảo có sự biến thiên. Khoảng 40% đến 60% trường hợp gân cơ nhị đầu xuất phát từ củ trên ổ chảo, và các sợi còn lại bám vào sụn viền, với các vị trí khác nhau, nhưng thường ở phần sau nhiều hơn.
Tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng đến sụn viền trên. Từ độ tuổi trung bình 35, sụn viền trên gắn ít chắc hơn vào ổ chảo so với những người dưới 30 tuổi. Ở nhóm tuổi từ 30 đến 50, có nhiều khả năng bị rách / khiếm khuyết ở các vùng sụn viền trên và trước – trên. Ở nhóm tuổi từ 60 trở lên, có các tổn thương ở chu vi. Do đó, có thể kết luận rằng bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng có nhiều khả năng bị tổn thương sụn viền, do những thay đổi liên quan đến tuổi.
Rách sụn viền có thể xảy ra ở tất cả các vùng của sụn viền. Các cơ chế chấn thương khác nhau gây các vết rách khác nhau quanh sụn viền. Những vết rách này có tên mô tả riêng. Cũng có thể xác định vị trí rách bằng cách mô tả ổ chảo như một mặt đồng hồ, đỉnh là 12 giờ, 3 giờ ở phía trước, và 9 giờ ở phía sau.
Rách SLAP và tổn thương Bankart là những tổn thương sụn viền thường gặp nhất được quan sát và vì lý do đó là trọng tâm của bài viết này.
Có nhiều cơ chế chấn thương khác nhau có thể dẫn đến tổn thương SLAP, như là:
Các cơ chế phổ biến nhất đối với rách SLAP là lực kéo mạnh lên vai và lực đè nén trực tiếp. Đè nén trực tiếp có thể xảy ra trong trường hợp chấn thương cấp tính hoặc trong bối cảnh mạn tính điển hình ở vận động viên ném bóng (vi chấn thương).
Mặc dù tổn thương SLAP thường gặp hơn ở các vận động viên thường đưa tay qua đầu, chúng cũng xảy ra trong các môn thể thao tiếp xúc, chẳng hạn như các cầu thủ tiền đạo công trong bóng đá.
Một số lượng đáng kể bệnh nhân bị tổn thương phần trên ổ chảo -sụn viền và kèm theo hội chứng chạm hoặc bệnh lý chóp xoay nhưng không có tiền sử chấn thương. Điều này có thể là do yếu cơ chóp xoay làm cho chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên, dẫn đến đẩy sụn viền và điểm neo bám của cơ nhị đầu khỏi ổ chảo.
Các tổn thương Bankart được tạo ra bởi các đợt mất vững (bán trật) ra trước của khớp vai. Khi chỏm xương cánh tay di chuyển ra phía trước và phía dưới, có thể gây nên tổn thương sụn viền trước dưới, dây chằng ổ chảo cánh tay, bao khớp, chóp xoay và có thể cả cấu trúc mạch máu – thần kinh. Trật khớp ra trước gây tổn thương Bankart trong khoảng 85% đến 97%. Sự thay đổi bệnh lý này được xem là một lý do quan trọng gây sự mất vững tái phát.
Ngoài việc tăng độ sâu và đường kính của ổ chảo, sụn viền và bao khớp cũng tạo ra một áp suất âm để cung cấp độ vững cho khớp ổ chảo cánh tay. Nếu sụn viền hoặc bao khớp bị tổn thương, chẳng hạn như trong tổn thương Bankart, lực hút kín này sẽ bị mất , làm giảm sự ổn định của vai.
Một số yếu tố có thể tạo điều kiện cho mất vững tái phát, bao gồm:
Trật khớp ở tuổi lớn làm tăng nguy cơ tổn thương chóp xoay, với rách chóp xoay xảy ra ở gần 30% bệnh nhân trên 40 tuổi và lên đến 80% bệnh nhân trên 60 tuổi.
XEM THÊM: KHÁM KHỚP VAI. PHẦN 2: CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT
| Nghiệm pháp | Hướng dẫn | Dấu hiệu Kết quả dương tính |
|---|---|---|
| Test nén ép chủ động (O’Brien) | Cánh tay gập về phía trước đến 90 độ, khép ngang. Bệnh nhân chống lại lực đẩy cánh tay xuống dưới với cẳng tay quay sấp và quay ngửa | Đau tăng lên ở tư thế quay sấp |
| Test Crank | Cánh tay dạng > 100 0 trong mặt phẳng xương bả vai; gập khuỷu đến 900 Lực hướng trục tác dụng qua xương cánh tay lên khớp vai và xoay vai (xoay trong và xoay ngoài) | Đau, kẹt, tiếng lục cục |
| Test gây đau (provocative test) | Bệnh nhân dạng vai 900, gập khuỷu 900, và sấp và ngửa bàn tay | Đau nặng hơn hoặc chỉ xuất hiện khi quay sấp |
| Test lực tải lên cơ nhị đầu (Biceps load test) | Bệnh nhân nằm ngửa; vai dạng 900; khuỷu tay gập 900 Vai được xoay ngoài đến vị trí bệnh nhân cảm thấy đau, sợ hoặc xoay ngoài tối đa; sau đó bệnh nhân thực hiện động tác gập khuỷu tay có kháng | Đau tăng lên khi gập khuỷu có kháng trở |
| Test ép – xoay | Bệnh nhân nằm ngửa; vai dạng 900; khuỷu tay gập 900 Tạo lực tải dọc trục lên khớp vai và xoay xương cánh tay | Đau, kẹt, tiếng lục cục |
| Test trượt ra trước (anterior slide test) | Bệnh nhân ngồi và đặt bàn tay lên hông với ngón cái hướng về phía sau Người khám đặt ngón tay lên phía trước vai và tay kia đẩy xương cánh tay lên trên và ra phía trước; Bệnh nhân được yêu cầu chống lại | Đau hay lục cục |
| Nghiệm pháp | Hướng dẫn | Dấu hiệu Kết quả dương tính |
|---|---|---|
| Load and Shift (Ép và Dịch chuyển) | Nằm ngửa Cánh tay dạng ở 0, 45, 90 độ Lực hướng ra trước lên xương cánh tay | Tăng dịch chuyển ở góc dạng cao hơn chứng tỏ tổn thương dây chằng ổ chảo cánh tay dưới – Độ 1: tăng dịch chuyển so với bên đối diện – Độ 2: chỏm xương cánh tay dịch chuyển đến vành ổ chảo – Độ 3: dịch chuyển qua vành ổ chảo |
| Test sợ (crank) | Nằm ngửa Cánh tay được đưa đến tư thế dạng 900 và xoay ngoài tăng dần | Đau, cảm giác sắp trật khớp, hoặc gồng cơ bảo vệ |
| Test chỉnh trật (Jobe)/Relocation Test | Tư thế sợ với lực tác động lên chỏm xương cánh tay hướng ra sau | Giảm cảm giác sợ hãi hoặc đau |
| Test bất ngờ (surprise test)/Anterior Release | Test chỉnh trật với lực hướng ra sau, sau đó đột ngột rút tay | Cảm giác mất vững hoặc sợ hãi khi giải phóng lực |
XEM THÊM: MẤT VỮNG KHỚP Ổ CHẢO- CÁNH TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Điều trị ban đầu của rách SLAP là điều trị triệu chứng. Thuốc chống viêm không steroid, chườm lạnh và điều chỉnh hoạt động là những phương pháp điều trị chính cho đến khi tình trạng viêm và đau cấp tính dịu đi. Bất động bằng đai trong thời gian ngắn để giảm đau cần được theo sau bằng các bài tập tầm vận động sớm, các bài tập kéo giãn bao khớp sau, và sau đó là làm mạnh các cơ làm vững động của khớp vai và khớp bả vai – lồng ngực.
Tổn thương Bankart là kết quả của sự mất vững hoặc trật khớp vai ra trước. Nếu bị trật khớp vai thì bước điều trị ban đầu là nắn chỉnh trật. Nên chụp X quang sau nắn chỉnh và kiểm tra tình trạng thần kinh mạch máu. Bất động bằng đai chỉ nên được thực hiện trong một thời gian ngắn (khoảng từ 1 đến 3 tuần).
XEM THÊM: CÁC BÀI TẬP PHCN CHO PHỨC HỢP VAI
Khi nghi ngờ có vết rách SLAP, vật lý trị liệu tập trung vào việc làm mạnh cơ chóp xoay, kéo giãn bao khớp, tầm vận động của khớp ổ chảo cánh tay và các bài tập làm vững bả vai.
Phục hồi các tổn thương SLAP trong trường hợp không phẫu thuật nhằm vào các mục tiêu giảm đau và viêm, phục hồi tầm vận động (ROM) không gây đau, chức năng và sức mạnh của các cơ làm vững bả vai và cải thiện sức mạnh tổng thể của chóp xoay.
Lưu ý: Các cơ làm vững bả vai bao gồm cơ răng trước (serratus anterior), cơ trám lớn và trám bé (rhomboid major and minor), cơ nâng vai (levator scapulae) và cơ thang (trapezius).
Trong SLAP và các bệnh lý liên quan đến cơ nhị đầu, quy trình phục hồi chức năng cũng nên bao gồm một chương trình tập luyện bắt đầu với mức tải thấp lên cơ nhị đầu. Các bài tập nhắm vào cơ thang có thể tạo ít lực tải hơn cho cơ nhị đầu so với những bài tập nhắm vào cơ răng trước. Ngoài ra, các bài tập với thành phần xoay trong dẫn đến ít lực tải hơn cho cơ nhị đầu. Các bài tập ban đầu nên theo nguyên tắc này và tăng tiến dần.
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật sửa chữa nội soi khớp bao gồm bất động với đai vai từ 4 đến 6 tuần, sau đó là một chương trình vận động và làm mạnh cơ tăng tiến. Với các vận động viên ném bóng qua đầu, một chương trình tập ném có thể bắt đầu sau 4 tháng và trở lại mức bình thường sau khoảng 7 đến 12 tháng.
Việc điều trị rách SLAP không phẫu thuật có rất ít nguy cơ dẫn đến tình trạng xấu đi trong tương lai.
Sau một thời gian bất động bằng đai trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân được tiến triển qua các bài tập tầm vận động thụ động đơn giản, tập chủ động có trợ giúp, và sau đó là vận động chủ động. Một khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái với các bài tập này, trọng tâm sẽ chuyển sang tập sức đề kháng tăng tiến các cơ chóp xoay, cơ delta và các cơ làm vững bả vai. Việc tập mạnh cơ và tầm vận động sẽ tiếp tục cho đến khi sức mạnh và vận động của hai bên bằng nhau. Mục đích là làm mạnh các thành phần làm vững động của khớp ổ chảo cánh tay.
Một phần của phục hồi chức năng là điều chỉnh hoạt động, tránh các hoạt động dẫn đến trật khớp (điều này là một điều khó thực hiện đối với các vận động viên trẻ muốn trở lại thể thao).
Các lựa chọn không phẫu thuật khác ngoài vật lý trị liệu có thể được xem xét ở bệnh nhân mất vững phía trước và tổn thương Bankart là đai nẹp và băng dán (tapping). Trong khi các phương pháp này nhằm mục đích ngăn ngừa tư thế dạng và xoay ngoài hoặc phòng bán trật khớp vai, không có phương pháp nào chứng minh là làm giảm tỷ lệ mất vững.
Ở những vận động viên trẻ bị trật khớp lần đầu, việc xử trí bằng phẫu thuật ngày càng trở nên phổ biến hơn vì điều trị không phẫu thuật gần như không thành công như ở nhóm bệnh nhân trưởng thành hơn (trên 30 tuổi).
Thành công của việc xử trí bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi của bệnh nhân lần đầu bị trật khớp, các hoạt động thể thao, bệnh liên quan, số lần trật khớp và giới tính. Ở những bệnh nhân trật khớp lần đầu trên 30 tuổi, khả năng tái phát là khoảng 27%, trong khi bệnh nhân dưới 30 tuổi có từ 40% đến 90% khả năng bị trật lại. Nam giới thường có tỷ lệ tái phát cao hơn phụ nữ, cũng như các vận động viên bóng ném hoặc các môn thể thao tiếp xúc. Một tổn thương phối hợp, chẳng hạn như tổn thương Bankart ở xương, tổn thương Hill-Sachs lớn, hoặc rách chóp xoay, cũng tiên liệu sự thất bại của điều trị bảo tồn.
Trong trường hợp rách Bankart với mất vững trước, các đợt bán trật tái phát có nguy cơ gây tổn thương thêm sụn viền, bao khớp, sụn khớp và chóp xoay. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ mất vững tái, do đó có thể cần điều trị phẫu thuật sớm hơn.
Phẫu thuật được chỉ định sau khi bệnh nhân và bác sĩ quyết định rằng các biện pháp không phẫu thuật là không phù hợp. Thường thì bệnh nhân nên thử các biện pháp bảo tồn, bao gồm vật lý trị liệu và thuốc trong thời gian ít nhất 3 tháng, trước khi quyết định phẫu thuật. Các quy trình phẫu thuật sau đây dựa trên loại chấn thương:
Với phương pháp lấy mảnh rách đơn giản, bệnh nhân thường được giảm đau tốt trong thời gian ngắn hạn. Khoảng 80% bệnh nhân giảm đau tốt trong năm đầu tiên hoặc lâu hơn, nhưng sau 2 năm trở lên, con số này giảm xuống còn gần 60%. Rách SLAP loại II thường gặp nhất nên được nghiên cứu nhiều nhất. Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng 90% trường hợp rách SLAP loại II trở lại hoạt động thể thao và khoảng 70% đến 80% trở lại mức trước chấn thương.
Bệnh nhân trên 36 tuổi, phẫu thuật sửa chữa sụn viền với rách sụn viền trên ít thành công hơn khi so sánh với bệnh nhân trẻ hơn. Ở những người lớn tuổi, y văn cho thấy phẫu thuật cắt gân (tenotomy) và cố định (tenodesis) gân cơ nhị đầu là những lựa chọn thay thế đáng tin cậy so với sửa chữa rách SLAP.
Sửa chữa sụn viền với làm rút lại bao khớp (plication) lỏng có hiệu quả trong việc khôi phục độ ổn định (Hình 6). Với phẫu thuật mổ hở hoặc nội soi khớp, nguy cơ tái phát so với điều trị bảo tồn là khoảng 1/5 so với nhóm không phẫu thuật. Nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật mổ hở và nội soi khớp để điều trị mất vững khớp vai tái phát có kết quả như nhau khi theo dõi 2 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao hơn một chút khi điều trị nội soi khớp, có thể là do ít hình thành mô sẹo
Các biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra đối với phẫu thuật sửa chữa rách sụn viền bao gồm cứng khớp sau phẫu thuật, rách tái phát, vỡ viền ổ chảo, mất vững và viêm khớp sau chấn thương. Nên tư vấn bệnh nhân kiêng sử dụng thuốc lá trước khi phẫu thuật sửa chữa SLAP ít nhất 8 tuần vì thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác.
Tài liệu tham khảo chính:
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019
Bài viết trình bày tổng quan về Phương Pháp Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng…
Bài viết trình bày các thay đổi sinh lý của mảnh ghép sau phẫu thuật,…
Thành tựu này đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân bị liệt…
Bài viết này trình bày tổng quan về giải phẫu các động mạch não và…
Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về EBM, các nguyên tắc cơ…