Cập nhật lần cuối vào 18/10/2021
Glenohumeral Instability
Từ đồng nghĩa: Trật khớp, bán trật khớp, trật khớp tái phát, mất vững đa hướng (MDI)
Mã ICD-10:
- M25.31: Mất vững khớp vai
- M24.41 Trật khớp vai tái phát
- S43.00 Trật khớp vai
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa
Mất vững khớp vai biểu hiện một phổ các rối loạn khác nhau, từ bán trật khớp vai, trong đó chỏm xương cánh tay trượt một phần ra khỏi hố ổ chảo, đến trật khớp vai, nghĩa là một sự di lệch hoàn toàn của chỏm xương cánh tay ra khỏi hố ổ chảo. Nó được phân loại theo hướng như trước, sau, hoặc đa hướng và dựa vào sự thường xuyên, nguyên nhân và mức độ.
Một thuật ngữ khác liên quan là loạn động xương bả vai (Scapular dyskinesis): là thuật ngữ dùng để mô tả sự mất sinh lý, sinh cơ học và động lực học bình thường của xương bả vai.
Nguyên nhân
Sự mất vững có thể là do chấn thương đại thể, chẳng hạn như trật khớp vai hoặc chấn thương nhỏ lặp lại liên quan đến hoạt động đưa tay lên cao, và nó có thể xảy ra mà không bị chấn thương ở những người bị lỏng lẻo dây chằng toàn thân.
Khớp ổ chảo- cánh tay có mức độ di động cao làm cho nó kém vững. Có các yếu tố làm vững tĩnh và động kết hợp để duy trì khớp vai đúng vị trí với các hoạt động đưa tay lên cao. Hoạt động của cơ, đặc biệt là của cơ chóp xoay và các cơ làm vững bả vai, rất quan trọng trong việc duy trì độ ổn định ở giữa tầm vận động. Các yếu tố làm vững tĩnh, chẳng hạn như dây chằng ổ chảo-cánh tay, bao khớp, và sụn viền rất quan trọng đối với sự ổn định ở các tầm cuối của vận động.
Tổn thương do chấn thương bao khớp vai, dây chằng ổ chảo- cánh tay, và sụn viền dưới là kết quả của trật khớp cấp tính. Kéo căng bao khớp, các tổn thương cơ chóp xoay và sụn viền trên có liên quan đến chấn thương do sử dụng quá mức (overuse) dẫn đến mất vững phía trước ở các vận động viên tham gia các môn thể thao có đưa tay lên cao. Bao khớp vai lỏng lẻo là thay đổi bệnh lý chính đối với sự mất vững đa hướng (MDI) và bệnh nhân có thể biểu hiện với các triệu chứng hai bên.
Dịch tễ học
Sự mất vững của vai thường gặp ở những người trẻ tuổi, nữ giới và vận động viên, nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng đến những người ít vận động, với tỷ lệ mới mắc 1,7% trong dân số nói chung. Mất vững do chấn thương thường xảy ra trong trường hợp ngã với cánh tay duỗi, xoay ngoài và dạng dẫn đến trật khớp ra trước. Một cú đánh vào mặt sau của cánh tay xoay ngoài và dạng cũng có thể dẫn đến trật khớp ra trước. Trật khớp ra sau thường do ngã với cánh tay gập tra trước và khép hoặc do một cú đánh trực tiếp về hướng sau khi cánh tay đang đưa lên cao.
Mất vững khớp vai tái phát sau trật khớp chấn thương là thường gặp, đặc biệt khi lần bị tiên xảy ra khi còn trẻ. Tỷ lệ có thể cao đến 72,3% trong vòng 5,3 năm sau chấn thương ban đầu. Ở những người này, trật khớp có thể xảy ra lập lại liên quan đến hoạt động đưa tay lên cao, và thậm chí có thể xảy ra vào ban đêm, khi thay đổi tư thế trên giường với những trường hợp nặng. Ban đầu, bệnh nhân có thể nhập viện cấp cứu để chỉnh trật khớp vai, nhưng khi tình trạng trở nên mãn tính hơn, một số bệnh nhân có thể tự làm giảm tình trạng trật khớp.
Các bệnh nhân bị những bệnh lý thần kinh như đột quỵ, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, và bệnh lý cơ nặng có thể bị yếu cơ đai vai, rối loạn chức năng bả vai và dẫn đến mất vững khớp vai.
LƯỢNG GIÁ & CHẨN ĐOÁN
Bệnh sử
Với tình trạng mất vững hoặc bán trật khớp, có thể khó xác định sự kiện thúc đẩy ban đầu. Thông thường, các triệu chứng là kết quả của hoạt động lặp lại đòi hỏi cao với các thành phần làm vững động và tĩnh của khớp ổ chảo- cánh tay, dẫn đến tăng sự dịch chuyển của đầu trên xương cánh tay trong các hoạt động đưa tay lên cao (thể thao và nghề nghiệp). Đau là triệu chứng đầu tiên, thường liên quan đến sự đụng chạm của các cơ chóp xoay dưới cung quạ-mỏm cùng vai. Bệnh nhân cũng có thể mô tả rằng vai bị trượt ra khỏi khớp hoặc cánh tay “như bị chết” và cảm giác yếu với các hoạt động đưa tay lên cao.
Những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh bị đau khi vận động và bán trật khớp vai cũng như yếu các cơ đai vai và bả vai.
Trong trường hợp một bệnh nhân bị chấn thương vai cấp tính, cần xác định các yếu tố bao gồm tuổi của bệnh nhân, bên tay thuận, môn thể thao và vị trí (trong môn thể thao đó), mức độ cạnh tranh, cơ chế chấn thương và bất kỳ triệu chứng liên quan nào như suy giảm chức năng hoặc thần kinh.
Khám lâm sàng
Xem thêm:
Khám khớp vai. Phần 1: Các bước cơ bản
Khám khớp vai. Phần 2: Các nghiệm pháp đặc biệt
Nhìn:
Nhìn từ phía trước, bên và sau với tay để dọc thân cũng như khi vận động gập và dạng. Quan sát vai xem có bị biến dạng, teo các cơ xung quanh, sự bất đối xứng của xương bả vai tĩnh và khi vận động, các bất thường da và mô dưới da do chấn thương.
Tư thế vai tròn gợi ý căng thành ngực trước
Quan sát vận động xương bả vai khi gập và dạng có thể thấy sự nổi rõ của bờ trong xương bả vai và loạn vận động bả vai (scapular dyskinesis).
Sờ:
Sờ mô mềm và xương một cách có hệ thống, bao gồm các khớp của phức hợp vai (ức-đòn, cùng vai- đòn, ổ chảo- cánh tay, bả vai- lồng ngực), các cơ -gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu và vùng dưới mỏm cùng vai.
Sờ đai vai xem các vùng đau, đau trên mỏm quạ gợi ý căng cơ ngực lớn liên quan đến loạn động bả vai.
Vận động:
- Tầm vận động (ROM) thụ động và tầm vận động chủ động. Sự khác biệt giữa vận động thụ động và chủ động có thể là thứ phát do đau, yếu hoặc tổn thương thần kinh. Ở vận động viên liên quan đến các hoạt động đưa tay qua đầu, có thể dẫn đến tăng xoay ngoài kèm theo giảm xoay trong, trong khi những người chơi quần vợt có thể bị giảm xoay trong khớp ổ chảo-cánh tay đơn thuần. Những thay đổi này có thể là thứ phát do sự căng phần sau bao khớp, sự xoắn vặn xương cánh tay, và sự lỏng lẻo ổ chảo-cánh tay có thể dẫn đến sự đụng chạm bên trong hoặc phía sau.
- Vận động có kháng trở: đánh giá mức độ yếu của cơ cụ thể của các cơ chóp xoay, cơ nhị đầu và các cơ làm vững bả vai. Một số vận động được chuyển thành các nghiệm pháp như Jobe (cơ trên gai), lift-off (cơ dưới vai), .. Đánh giá cơ răng trước (đẩy tường), các cơ trám, cơ thang …
Các nghiệm pháp đặc biệt
Các nghiệm pháp xác định sự đụng chạm như Hawkins, Neer.
Các test đánh giá sự lỏng lẻo, mất vững khớp vai:
- Đánh giá sự dịch chuyển ổ chảo- cánh tay do lỏng lẻo dây chằng hoặc mất vững không triệu chứng.
- Test sợ (Apprehension test) và thủ thuật chỉnh trật (giảm triệu chứng của mất vững). Nguyên nhân của đau phía sau vai với test sợ có thể liên quan đến đụng chạm bên trong của cơ chóp xoay hoặc sụn viền sau trên (hình ).
- Các thử nghiệm khác cho lỏng lẻo khớp vai bao gồm kỹ thuật trượt xương cánh tay ra trước và sau (load and shift)) với cánh tay dọc thân để đánh giá sự dịch chuyển xương cánh tay theo hướng trước và sau và dấu hiệu rãnh (sulcus sign) để đánh giá sự lỏng lẻo di chuyển đầu xương cánh tay xuống dưới.
Một số test đánh giá các tổn thương sụn viền
- Test ép chủ động (O’Brien): người khám tạo một lực ép hướng xuống lên cánh tay bệnh nhân gập, khép và xoay trong, gây đau có rách sụn viền trên hoặc bệnh khớp cùng vai-đòn.
- Test crank (tay quay): đau và tiếng lục cục khi cánh tay dạng đến 160 độ và một lực tải dọc trục được tác động lên xương cánh tay trong khi xương cánh tay được xoay trong và xoay ngoài.
- Test lực tải lên cơ nhị đầu (biceps loading test): yêu cầu bệnh nhân xoay ngửa cẳng tay, dạng vai 90 độ, gập khuỷu 90 độ, và xoay ngoài cánh tay cho đến khi cảm thấy sợ và người khám tạo lực cản gấp khuỷu. Đau có thể gợi ý bệnh lý phần gân gân cơ nhị đầu hoặc rách sụn viền.
Các test xương bả vai:
- Test Trợ giúp Xương bả vai (Scapular Assistance Test): Với tay nâng lên, tác động một lực ép nhẹ lên bờ trong dưới của xương bả vai theo hướng xoay lên trên và nghiêng sau. Test dương tính khi tăng cung vận động và giảm triệu chứng chạm.
- Test kéo bả vai ra sau (Scapular Retraction Test): Giữ vững xương bả vai ở tư thế kéo ra sau. Test dương tính khi giảm các triệu chứng đụng chạm.
Khám thần kinh chi trên và bả vai để loại trừ các tổn thương thần kinh.
Hạn chế về chức năng
Khiếm khuyết bao gồm giảm vận động, yếu cơ và đau gây cản trở các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như đưa tay lên kệ hoặc chải tóc. Các vận động viên, đặc biệt là những người tham gia các môn thể thao ném, có thể bị giảm vận tốc trên sân và người chơi quần vợt có thể mất kiểm soát giao bóng. Những ảnh hưởng về nghề nghiệp có thể bao gồm không thể vươn tay lên hoặc nâng trọng lượng lên mức đầu hoặc đau khi xoay cánh tay trong dây chuyền sản xuất. Mất vững tái diễn thường dẫn đến việc người bệnh tránh các hoạt động đòi hỏi phải dạng và xoay ngoài cánh tay vì chúng làm tái hiện triệu chứng.
Lượng giá chức năng
Hiện không có đo lường nào được xem là tiêu chuẩn vàng.
- Các đo lường đặc hiệu cho bệnh lý: Melbourne Instability Shoulder Score (MISS) và Western Ontario Shouoder Instability Index (WOSI)
- Các đi lường chung khác như: Oxford Shoulder Instability Questionnaires, Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), và Constant Shoulder Outcome Score.
Cận lâm sàng
Chụp X quang tiêu chuẩn: phim thẳng với cánh tay xoay trong và xoay ngoài, hình chiếu lối ra (outlet view, phương pháp Neer) , hình chiếu bên nách và hình chiếu Stryker notch. Những hình ảnh này cho phép đánh giá mấu chuyển lớn và hình dạng mỏm cùng vai, sự không đều của ổ chảo hoặc phần sau đầu trên xương cánh tay cũng như sự loạn sản, giảm sản hoặc mất xương góp phần gây ra sự mất vững.
Siêu âm chẩn đoán cho phép đánh giá các gân cơ chóp xoay và các nang cạnh sụn viền gợi ý tổn thương sụn viền. Sụn viền trước sau có thể được đánh giá khi siêu âm các cơ dưới gai và tròn bé, sụn viền trước có thể được đánh giá ở bờ ổ chảo dưới gân cơ dưới vai, sụn viền dưới được đánh giá tốt nhất từ vùng nách. Đánh giá sụn viền nên thực hiện với các vận động xoay của chi trên.
Các phương pháp hình ảnh học có thể chỉ định gồm chụp khớp có cản quang, chụp khớp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (MRI), chụp khớp cộng hưởng từ (MRA). Các kỹ thuật này nên được chỉ định để xác định các bất thường của cơ chóp xoay hoặc sụn viền ở các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Kỹ thuật chẩn đoán tốt nhất là MRA, vì nó cho phép đánh giá tốt hơn cơ chóp xoay, sụn viền ổ chảo và các dây chằng ổ chảo- cánh tay.
Nội soi khớp chẩn đoán có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhưng thường không cần thiết.
Các thăm dò khác: điện dẫn truyền để xác định tổn thương dây thần kinh ngực dài, thần kinh lưng bả vai hoặc dây thần kinh phụ gai sống (11) do chấn thương. Điện cơ đồ: lượng giá mức độ tổn thương cơ quanh bả vai
Chẩn đoán phân biệt
- Mất vững khớp ổ chảo cánh tay
- Chấn thương
- Không chấn thương
- Đa hướng
- Bệnh lý gân cơ chóp xoay
- Rách chóp xoay
- Rách sụn viền
- Bệnh thần kinh trên vai
XỬ TRÍ
Ban đầu
Xử trí cấp tính của mất vững khớp ổ chảo- cánh tay thường không cần phẫu thuật và bao gồm nghỉ ngơi tương đối, chườm lạnh, và thuốc giảm đau hoặc chống viêm. Mục tiêu trong giai đoạn này là giảm đau, bảo vệ khỏi chấn thương thêm và bắt đầu chương trình phục hồi chức năng sớm.
Nếu nguyên nhân là chấn thương (thường gặp ở các vận động viên) và không có tổn thương thần kinh hoặc mạch máu kèm theo khi khám lâm sàng, có thể sử dụng các kỹ thuật chỉnh trật. Có nhiều kỹ thuật đã được mô tả để chỉnh trật khớp vai ra trước.
Các thao tác cổ điển bao gồm kỹ thuật Stimson và Milch, nhưng gần đây hơn là kỹ thuật Spaso và phương pháp Nhanh, Đáng tin cậy và An toàn (Fast, Reliable, and Safe, FARES) đã được mô tả với kết quả tốt.
- Kỹ thuật Spaso được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa và người thực hiện giữ cánh tay bên bị quanh cổ tay và tác động lực kéo nhẹ nhàng trực tiếp lên trên với một động tác xoay ngoài nhẹ.
- Phương pháp FARES được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa và người thực hiện giữ cổ tay bệnh nhân ở tư thế trung tính và nhẹ nhàng dạng vai trong khi vẫn giữ một lực kéo nhẹ nhàng và các chuyển động dao động dọc. Khi cánh tay dạng qua góc 90 độ, khi đó nhẹ nhàng xoay ngoài cánh tay trong khi vẫn giữ lực kéo dọc, dạng và chuyển động dao động dọc liên tục.
Nếu nghi ngờ gãy xương hoặc trật khớp ra sau, cần phải chụp X quang trước khi thử nắn chỉnh. Sau khi đã nắn chỉnh, cần kiểm tra lại với X quang.
Trong điều trị không phẫu thuật trật khớp vai cấp tính, bệnh nhân thường được bất động với cánh tay ở tư thế xoay trong bằng đai đỡ vai (băng Desault) từ 1 đến 4 tuần, sau đó là một chương trình tập luyện và dần dần trở lại hoạt động. (Một số tác giả cho rằng đặt cánh tay ở tư thế xoay ngoài có thể thích hợp hơn, nhưng điều này cần phải nghiên cứu thêm).
Phục hồi chức năng
Phục hồi chức năng mất vững khớp ổ chảo- cánh tay nên bắt đầu ngay khi chấn thương xảy ra. Mục tiêu của điều trị không phẫu thuật là giảm đau, phục hồi vận động chức năng đầy đủ, điều chỉnh các khiếm khuyết về cơ lực, đạt được sự cân bằng cơ và trở lại hoạt động bình thường mà không gây triệu chứng. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm các giai đoạn cấp tính, hồi phục và chức năng (Bảng 1).
Giai đoạn cấp tính (1 đến 2 tuần)
Giai đoạn này nên tập trung vào điều trị tổn thương mô và điều trị triệu chứng. Mục tiêu trong giai đoạn này là đảm bảo quá trình làm lành của mô đồng thời giảm đau và viêm. Ngoài ra cần duy trì tầm vận động chủ động không đau, phòng ngừa teo cơ đai vai, giảm rối loạn chức năng bả vai và duy trì thể lực chung.
Giai đoạn hồi phục (2 đến 6 tuần)
Giai đoạn này tập trung vào việc phục hồi ROM ổ chảo- cánh tay thụ động và chủ động bình thường, phục hồi tính mềm dẻo của phần sau bao khớp, cải thiện sức mạnh cơ bả vai và chóp xoay, đồng thời đạt được sự cân bằng và sức mạnh cơ phần gốc bình thường.
Tập mềm dẻo nên bao gồm kéo dãn các cấu trúc phía sau vai như bài kéo dãn tay tay khi ngủ (sleeper stretch) và kéo dãn bắt chéo tay (cross arm stretch).
Tập mạnh cơ nên bao gồm các bài tập cho cơ thang bó dưới và cơ răng trước.
Giai đoạn này có thể được bắt đầu ngay khi kiểm soát được đau và bệnh nhân có thể tham gia vào một chương trình tập luyện mà không làm nặng thêm các triệu chứng. Những bệnh nhân mất vững có triệu chứng cần tăng tiến từ từ đến tư thế dạng và xoay ngoài vai. Các vận động viên có thể nhanh chóng chuyển qua chương trình và nhấn mạnh các bài tập trong các tầm vận động chức năng. Cũng cần lượng giá và xử lý các bất thường về sinh cơ học và chức năng bao gồm các sai lệch trong động tác ném.
Những bệnh nhân lớn tuổi có mục tiêu trở lại các hoạt động của cuộc sống hàng ngày có thể cần tiến độ chậm hơn, nhất là khi bị đau nhiều, yếu cơ.
Giai đoạn chức năng (6 tuần đến 6 tháng)
Giai đoạn này tập trung vào việc tăng sức mạnh và sức bền của chi trên trong khi cải thiện khả năng kiểm soát thần kinh cơ vì một hệ thống cảm giác- vận động bình thường là chìa khóa để trở lại chức năng vai tối ưu. Phục hồi chức năng ở giai đoạn này chú trọng lên toàn bộ chuỗi vận động để giải quyết các khiếm khuyết chức năng cụ thể.
Sau khi hoàn thành chương trình tập phục hồi chức năng, cần thiết lập một chương trình tập luyện liên tục với mục tiêu phòng ngừa chấn thương tái phát cho những người tham gia các hoạt động thể thao, giải trí hoặc các công việc liên quan đòi hỏi cao hoạt động khớp vai. Các bài tập kết hợp mềm dẻo, làm mạnh cơ, kiểm soát thần kinh cơ, cảm thụ bản thể. Bệnh nhân bị mất vững đa hướng cần phải đặc biệt chú trọng làm mạnh các các cơ làm vững bả vai và cân bằng các cặp phối lực giữa cơ chóp xoay và cơ delta.
Trở lại thi đấu
Đối với người chơi thể thao, các tiêu chí được khuyến cáo để quay lại thi đấu bao gồm tình trạng sức khỏe của vận động viên, nguy cơ khi tham gia và các yếu tố bên ngoài, chẳng hạn như thời gian trong mùa giải và các tác động bên ngoài. Các đo lường khách quan có thể được xem xét bao gồm ROM vai bình thường, cơ lực và sự cân bằng cơ bình thường.
Các thủ thuật
Nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng đau thứ phát do kích thích các cơ chóp xoay mặc dù đã tham gia một chương trình phục hồi chức năng thích hợp, thì có thể xem xét tiêm corticoid dưới mỏm cùng vai, có hướng dẫn siêu âm hoặc không. Có thể tiêm qua đường trước, sau hoặc bên với 3-5 mL thuốc tê -corticoid (ví dụ: 4 mL lidocain 1% và 1 mL triamcinolone hoặc methylprednisolone 40 mg / mL).
Chăm sóc sau tiêm bao gồm chườm lạnh tại chỗ tiêm trong 5 đến 10 phút. Bệnh nhân được hướng dẫn chườm lạnh vùng vai trong 15 đến 20 phút ba hoặc bốn lần mỗi ngày trong vài ngày tiếp theo và tránh các hoạt động đưa tay lên đầu mạnh trong tuần tiếp theo.
Các thủ thuật khác, chẳng hạn như prolotherapy (tiêm chất kích thích mô như dung dịch dextrose), tiêm huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc, đang trở nên phổ biến hơn, đặc biệt là ở các vận động viên với các chấn thương cơ xương khác, nhưng hiệu quả của các phương pháp này cho các trường hợp mất vững ở vai vẫn chưa rõ ràng.
Phẫu thuật
Do tỷ lệ mất vững tái phát cao sau khi điều trị bảo tồn ở những người chơi thể thao và đặc biệt là những vận động viên ném bóng, có thể cần phải can thiệp phẫu thuật sớm, đặc biệt ở những người trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân bị mất vững tái phát, các can thiệp phẫu thuật bao gồm các kỹ thuật lên bao khớp, sụn viền cũng như các cơ chóp xoay. Các can thiệp qua nội soi khớp càng ngày càng phổ biến so với phẫu thuật mở, với các kết quả tốt với trường hợp ít tổn thương xương và khả năng trở lại chức năng sớm hơn.
Để có kết quả tối ưu, các bệnh nhân cần tham gia một chương trình PHCN tăng tốc với các hướng dẫn như đối với bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật. Các phác đồ phục hồi chức năng đối với các kỹ thuật mổ nội soi khớp và mổ hở là như nhau. Vai được bất động bằng gối dạng vai trong 4 đến 6 tuần, bắt đầu trị liệu nếu có cứng khớp. Sau khi bất động, các bài tập tăng cường sức mạnh (giống như các phác đồ không phẫu thuật) được khuyến khích. Nếu can thiệp phục hồi chức năng tốt, bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường từ 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật.
MinhdatRehab Dịch từ :
Walter R. Frontera, Julie K. Silver,Thomas D. Rizzo, Jr. ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019.
Có chỉnh sửa, bổ sung.