ĐAU THẮT LƯNG CẤP

Từ đồng nghĩa

• Đau thắt lưng cấp (“từ hay dùng”)
• Căng cơ hoặc bong gân vùng thắt lưng (Low Back Strain or Sprain)

Mã ICD-10

• M54.5: Đau thắt lưng
• M51.36: Thoái hóa đĩa đệm khác, vùng thắt lưng

XEM THÊM: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Đau thắt lưng (LBP, low back pain) được định nghĩa là đau, căng cơ hoặc cứng khu trú bên dưới bờ sườn và phía trên nếp lằn mông dưới, có hoặc không kèm theo đau chân (đau thần kinh tọa). Sau khi loại trừ các nguyên nhân đau thắt lưng không liên quan đến cột sống, đau thắt lưng được phân thành 3 loại chính:

1. Bệnh lý cột sống cụ thể (<1%)
2. Hội chứng rễ (5-10%)
3. Đau thắt lưng không đặc hiệu (cơ học, 90-95%; chẩn đoán loại trừ): thường được cho là do căng cơ hoặc bong gân vùng thắt lưng.

Đau thắt lưng không đặc hiệu được phân loại theo thời gian:

1. Cấp: <6 tuần
2. Bán cấp: 6-12 tuần
3. Mạn: >12 tuần
4. Tái lại: có đau thắt lưng kéo dài hơn 24 giờ trước đó, và cách nhau một khoảng thời gian ít nhất 1 tháng mà không có đau thắt lưng (định nghĩa của de Vet).

Bài viết này chủ yếu nói về đau thắt lưng không đặc hiệu.

Dịch tễ, diễn tiến

Đau thắt lưng là tình trạng phổ biến liên quan đến tình trạng nghỉ làm việc, khuyết tật và chi phí chăm sóc sức khỏe cao. Ước tính từ 50% đến 80% số người trưởng thành trải qua ít nhất một đợt đau thắt lưng cấp tính trong đời. 

Diễn tiến của đau thắt lưng

• Ít nhất 50% bệnh nhân sẽ hồi phục trong vòng 2 tuần và 90% trong vòng 6 tuần, nhưng bệnh thường tái phát.
• Sau 6 tuần, sự cải thiện bị chậm lại.
• Nguy cơ tích lũy ít nhất 1 lần tái phát trong khoảng thời gian 12 tháng là 73%.
• Chỉ có 5% những người bị đau thắt lưng cấp tính phát triển thành đau thắt lưng mạn tính và các khuyết tật liên quan.

Nguyên nhân

Hầu hết các trường hợp không rõ nguyên nhân xác định (đau thắt lưng không đặc hiệu). Đau thắt lưng cấp rất có thể là thứ phát sau kích thích cơ học hoặc hóa học của các sợi cảm giác đau trong đĩa đệm, khớp gian mấu, khớp cùng chậu, hoặc cơ và dây chằng ở vùng thắt lưng cùng.

Tỷ lệ mắc bệnh lý rễ thần kinh (“hội chứng rễ”) được báo cáo là thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đau thắt lưng dọc trục (“hội chứng cột sống”), ở mức 2% đến 6%. 

Đau trục (Axial pain) (Đau vùng thắt lưng cùng)

• Đau do đĩa đệm do bệnh thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau trục. Đau loại này xuất phát từ các đĩa đệm nằm ở vị trí gần đĩa đệm bị thoái hóa. Nhiều sản phẩm gây viêm được tìm thấy trong mô đĩa bị đau có thể làm tăng tính dễ bị kích thích của các tế bào thần kinh cảm giác. Cơn đau lan từ đĩa đệm đến các cơ cạnh sống xung quanh và các cơ đai chậu.
• Bệnh khớp liên mấu/diện nhỏ (zygapophyseal/facet joint) là một nguồn khác gây đau dọc trục, xuất hiện ở khoảng 30% đến 50% bệnh nhân mô tả đau dọc trục ở thắt lưng cũng như ở cột sống cổ. Đau chủ yếu ở vùng cạnh cột sống và đi kèm với sự co thắt của các cơ xung quanh khớp này. Đau từ các khớp diện nhỏ có thể là một bên hoặc hai bên.
• Bệnh khớp cùng chậu cũng là một nguyên nhân gây đau thắt lưng dọc trục. Đau loại này thường ở đoạn nối thắt lưng cùng – mông và lan đến chi dưới và vùng bẹn. Các bệnh lý của khớp cùng chậu gây đau có thể là bệnh lý khớp đốt sống (viêm cột sống dính khớp), nhiễm trùng, khối u, mang thai, chấn thương.

Đau rễ (Radicular Pain)

Đau chủ yếu ở vùng mông là biểu hiện thường gặp của đau rễ vùng thắt lưng. Rễ thần kinh có thể bị ảnh hưởng thứ phát do áp lực cơ học và viêm. Áp lực cơ học thường do lồi/thoát vị đĩa đệm hoặc do hẹp ống sống. Thoát vị đĩa đệm xảy ra ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở lứa tuổi thanh niên và trung niên. Ngược lại, hẹp ống sống chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi; là sự kết hợp của thoái hóa đĩa đệm, phì đại dây chằng vàng, và bệnh khớp liên mấu hoặc trượt đốt sống. Trong bệnh lý rễ, các triệu chứng biểu hiện theo sự phân bố của rễ thần kinh. Các triệu chứng cảm giác bao gồm đau, tê và dị cảm theo sự phân bố của một rễ thần kinh cụ thể. Các triệu chứng có thể kèm với yếu cơ theo phân bố khoanh cơ. 

Đau cân cơ (Myofascial Pain)

Có nhiều thuyết khác nhau giải thích lý do cơ gây ra cơn đau thắt lưng cấp tính, nhưng đều chưa được chứng minh đầy đủ. Những lý thuyết này bao gồm:

• tình trạng viêm – tổn thương ở ở điểm nối cơ – gân và tạo ra phản ứng viêm để sửa chữa;
• thiếu máu cục bộ – các bất thường về tư thế gây kích hoạt cơ mạn tính và thiếu máu cục bộ;
• các điểm kích hoạt thứ phát sau sự căng cơ lặp đi lặp lại;
• mất cân bằng cơ bắp.

Thuyết được chấp nhận nhiều nhất hiện nay về đau cơ có liên quan đến hội chứng đau cân cơ, đây là một chứng rối loạn thường được báo cáo trong các tình trạng mạn tính nhưng cũng có thể xuất hiện cấp tính, được đặc trưng bởi các điểm kích hoạt cân cơ – các nốt khu trú cứng, có thể sờ thấy được, nằm trong các dải cơ căng và đau khi ấn. Một điểm kích hoạt cân cơ hoạt động có liên quan đến cơn đau tự phát, nghĩa là đau xuất hiện mà không cần sờ nắn. Đau tự phát này có thể ở vị trí của các điểm kích hoạt cân cơ hoặc ở xa nó. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau cân cơ hiện nay dựa trên sờ nắn để tìm các điểm kích hoạt trong một dải cơ căng và một nhóm triệu chứng liên quan bao gồm các kiểu đau lan. Điều trị đau cân cơ bao gồm xoa bóp, châm kim vào các điểm kích hoạt cân cơ (có thuốc tê hoặc không), châm cứu và kéo giãn.

Đau lan từ nơi khác (Referred Pain)

Các cấu trúc cơ xương gần cột sống và các cơ quan trong bụng và xương chậu là những nguồn gây đau có thể lan liên quan đến cột sống và vùng cạnh cột sống.

Các tổn thương ít gặp (nặng)

Những tổn thương này có thể được biểu hiện bằng các triệu chứng đau trục hoặc rễ, hoặc cả hai. Di căn cột sống và nhiễm trùng cột sống và cạnh sống xem là các nguyên nhân gây đau lưng cấp ít gặp hơn. Cần khai thác bệnh sử và khám thực thể đầy đủ để chẩn đoán những tình trạng nguy hiểm này (các dấu cờ đỏ).

CHẨN ĐOÁN VÀ LƯỢNG GIÁ

Có 5 mục tiêu chính của đánh giá đau thắt lưng:

1. Loại trừ bệnh lý cột sống nghiêm trọng tiềm ẩn (Dấu hiệu cờ đỏ)
2. Loại trừ các nguyên nhân cụ thể gây đau thắt lưng
3. Loại trừ ảnh hưởng, chèn ép thần kinh đáng kể
4. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và hạn chế chức năng
5. Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến mạn tính (Dấu hiệu cờ vàng)

Hỏi bệnh

Cần hỏi chi tiết bệnh sử để xác định khởi phát, tính chất, vị trí và các yếu tố tăng nặng và giảm nhẹ của cơn đau. Điều quan trọng là hỏi về các triệu chứng liên quan, chẳng hạn như yếu cơ, các triệu chứng đường ruột hoặc bàng quang, sốt, sụt cân bất thường và tiền sử bệnh.

XEM: OPQRST: ĐỂ DỄ NHỚ KHI HỎI VỀ ĐAU

Cơn đau thắt lưng cấp thường xuất hiện một cách tự phát hoặc cấp tính sau các chấn thương hoặc gắng sức như tham gia thể thao, gập người hoặc nâng đồ vật, tai nạn giao thông hoặc ngã trong sinh hoạt. Đau chủ yếu ở vùng thắt lưng cùng (trục) trên các mỏm gai thắt lưng và dọc theo các cơ cạnh sống. 

Có thể có phối hợp với đau ở chi dưới; tuy nhiên, đau ở chân nhẹ hơn đau ở thắt lưng. Đau thường được mô tả là đau nhiều, chói kèm theo căng cơ cạnh sống.

Xoay thân, ngồi và cúi về phía trước thường làm tăng thêm cơn đau. Nằm và chườm nóng hoặc chườm lạnh thường làm giảm đau.

Cần khai thác các dấu hiệu cảnh báo (cờ đỏ), đòi hỏi xử lý kịp thời và các dấu hiệu cờ vàng ….

Các Dấu hiệu Cờ Đỏ trong đau thắt lưng

Triệu chứng	Nghĩ đến
Đau ở chi dưới (bao gồm cả mông) nhiều hơn đau ở thắt lưng	Bệnh lý rễ
Yếu hoặc giảm cảm giác ở một hoặc cả hai chi dưới	Bệnh lý rễ thần kinh và khả năng hội chứng chùm đuôi ngựa (đặc biệt nếu có tổn thương hai bên chi dưới)
Các rối loạn kiểm soát đường ruột hoặc bàng quang; tê vùng yên ngựa	Hội chứng chùm đuôi ngựa
Đau dữ dội ở thắt lưng, kể cả đau khi nằm xuống	Khối u ác tính
Sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân gần đây	Nhiễm trùng và khối u ác tính
Chấn thương liên quan đến ngã từ trên cao hoặc tai nạn xe cơ giới ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc do ngã nhẹ hoặc nâng vật nặng ở bệnh nhân bị loãng xương hoặc có thể bị loãng xương	Gãy xương
Tiền sử ung thư di căn vào xương	Khối u ác tính

Cờ đỏ bổ sung cho trẻ em:

1. Tuổi <4 tuổi
2. Đau cản trở hoạt động hàng ngày
3. Đi khập khiễng hoặc thay đổi dáng đi
4. Đau lưng mặc dù không có cơ chế chấn thương rõ ràng
5. Chấn thương cấp tính hoặc lặp đi lặp lại

Dấu hiệu cờ vàng trong đau thắt lưng

Là các yếu tố tâm lý xã hội cho thấy là dấu hiệu khuynh hướng mạn tính và khuyết tật.

• Thái độ tiêu cực cho rằng đau lưng có hại hoặc có khả năng gây khuyết tật nghiêm trọng
• Hành vi tránh sợ hãi và giảm mức độ hoạt động
• Một mong đợi rằng điều trị thụ động sẽ có lợi, thay vì điều trị chủ động
• Xu hướng trầm cảm, tinh thần thấp và rút lui khỏi xã hội
• Các vấn đề xã hội hoặc tài chính (như lạm dụng tình dục, lạm dụng thể chất, thiếu sự nâng đỡ, tuổi già, gia đình bảo vệ quá mức, đền bù)

XEM THÊM: CÁC DẤU HIỆU CỜ ĐỎ, CỜ VÀNG … LÀ GÌ?

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng bao gồm khám vùng thắt lưng (cột sống) và hai chân (thần kinh).

Các kỹ thuật bao gồm nhìn, sờ, vận động, các nghiệm pháp cho cột sống, khớp cùng chậu, khớp háng và khám thần kinh chi dưới (vận động, cảm giác, phản xạ, nghiệm pháp căng rễ thần kinh…).

Đánh giá dáng đi, bao gồm đi bằng gót và đi bằng đầu ngón chân. 

XEM THÊM: 

• KHÁM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

• KHÁM THẦN KINH CHI DƯỚI Ở MỨC RỄ VÀ KHOANH TUỶ

Thăm dò chẩn đoán

Với đau thắt lưng cấp, nếu không có dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý nghiêm trọng, không cần phải thực hiện các thăm dò chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm thêm.

Hình ảnh học được khuyến cáo khi có các dấu hiệu cảnh báo (như tiền sử chấn thương, các triệu chứng toàn thân, nghi ngờ bệnh lý rễ thần kinh, tiền sử ung thư hoặc các triệu chứng dai dẳng kéo dài hơn 1 tháng mà không cải thiện), trong các bệnh lý bệnh khớp, sử dụng corticoid kéo dài.

“Tiêu chuẩn vàng” để đánh giá tình trạng đau cột sống là chụp cộng hưởng từ (MRI), cho phép hình dung tốt về đĩa đệm và các dây thần kinh. Chỉ nên chụp MRI nếu các triệu chứng kéo dài hơn 1 tháng, hoặc khi có đau rễ, yếu cơ, hoặc đau thắt lưng kèm các triệu chứng thể tạng (sốt, sụt cân …).

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh thoái hóa đĩa đệm
• Bệnh khớp diện nhỏ/gian mấu
• Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng
• Hội chứng khớp cùng chậu
• Gãy nén ép đốt sống cấp
• Gãy xương cùng do mỏi (Sacral stress fracture)
• Đau lan từ bụng hoặc khung chậu
• Tổn thương tiềm ẩn ở cột sống, như di căn hoặc nhiễm trùng

Phân biệt đau lưng theo nhóm tuổi:

1. Trẻ em: Vẹo cột sống, Trượt đốt sống, Nhiễm trùng,
2. Thanh thiếu niên: Bệnh Scheuermann, Vẹo cột sống, Đau lưng cơ học, Hở eo, Nhiễm trùng, Bệnh đĩa đệm ở tuổi vị thành niên
3. Thanh niên: Đau lưng do cơ học, phình đĩa đệm, Trượt đốt sống, Gãy cột sống, Viêm cột sống dính khớp, Đau xương cụt, Nhiễm trùng, Hẹp ống sống
4. Trung niên: Đau lưng cơ học, Thoái hoá cột sống, bệnh lý đĩa đệm, bệnh Scheuermann, gãy xương, Thoái hóa cột sống, Viêm khớp dạng thấp, Hẹp ống sống, Bệnh Paget, đau xương cụt, Di căn cột sống, Nhiễm trùng
5. Người già: Thoái hoá cột sống, Gù do tuổi già, Loãng xương +/- gãy xương, Di căn cột sống

Phân biệt Đau thắt lưng cơ học hay là viêm (ví dụ viêm cột sống dính khớp):

Đau thắt lưng do viêm	Đau thắt lưng cơ học
20 – 40 tuổi	bất cứ tuổi nào
Nam > Nữ	Nam = Nữ
Khởi phát bán cấp	Thường cấp tính
Cứng khớp buổi sáng	Không cứng khớp buổi sáng
Đau giảm khi hoạt động	Đau tăng khi hoạt động
Đau tăng khi nghỉ ngơi	Đau giảm khi nghỉ ngơi
Không có khiếm khuyết thần kinh	Có thể có khiếm khuyết thần kinh
Thường có đau mông và hông	Không
Gặp ở bất cứ nghề nào	Thường gặp ở các công việc ngồi nhiều

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị là giảm đau thắt lưng, cải thiện vận động và sinh hoạt, giáo dục bệnh nhân, phòng ngừa các đợt tái phát, và đưa ra kế hoạch can thiệp nếu tình trạng đau không cải thiện kịp thời.

Chế độ vận động, sinh hoạt.

Nghỉ ngơi tại giường không được khuyến cáo trong việc kiểm soát đau thắt lưng cấp tính. Nên duy trì hoạt động càng nhiều nếu được. 

Thuốc

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là cơ sở để kiểm soát đau và nên dùng với liều lượng thích hợp.
• Thuốc giãn cơ có ích và thường được sử dụng để kiểm soát cơn đau cùng với NSAID. Các thuốc này có thể giúp cải thiện giấc ngủ và giảm “co thắt” hoặc “căng cơ” ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng.
• Tramadol và các loại thuốc opioid khác có thể được sử dụng trong trường hợp đau nhiều, tuy nhiên, cần hạn chế sử dụng lâu dài.
• Sử dụng corticoid bằng đường uống không đem lại lợi ích nhiều hơn so với các thuốc kể trên.

Phục hồi chức năng

Vật lý trị liệu:

• Các phương thức vật lý như nhiệt nóng, nhiệt lạnh, điện trị liệu có thể được sử dụng để giảm đau.

Tập luyện

• Nền tảng để hồi phục hoàn toàn và ngăn ngừa đau thắt lưng (căng cơ hoặc bong gân thắt lưng) hoặc chuyển thành đau thắt lưng mạn tính là tham gia chương trình tập làm vững cột sống đều đặn. Chương trình nên bắt đầu ngay sau khi đau bắt đầu cải thiện. Một chương trình tập làm vững vùng thắt lưng bao gồm các bài tập kéo giãn các cơ vùng thắt lưng cùng, vùng chậu và chi dưới; kết hợp với các bài tập làm mạnh cơ thắt lưng cùng (cơ cốt lõi).
• Cần huấn luyện về tư thế đúng và cơ học cơ thể thích hợp (như làm thế nào để nâng vật nặng mà không làm căng cơ lưng) và học để chúng trở thành thói quen hàng ngày.

Các thao tác bằng tay

• Như kéo nắn cột sống, nắn chỉnh: không có hiệu quả tăng thêm so với điều trị hiện tại, và không cải thiện kết quả (outcome).

Dụng cụ

• Bằng chứng hiện có không ủng hộ sử dụng các loại đai nâng đỡ thắt lưng trong đau thắt lưng cấp.

XEM THÊM: CÁC BÀI TẬP LÀM VỮNG THÂN

Châm cứu

Châm cứu được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân bị đau thắt lưng. Dữ liệu cho thấy châm cứu có hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng đối với đau lưng mạn tính trong thời gian ngắn hạn, nhưng chưa rõ hiệu quả với đau thắt lưng cấp tính.

Thủ thuật

Tiêm cột sống không được xem là biện pháp điều trị đầu tay với đau thắt lưng cấp tính. 

Trường hợp bệnh lý rễ (xác định bằng MRI), có thể cân nhắc phong bế rễ dây thần kinh sống.

Trường hợp đau trục kéo dài, không đáp ứng với điều trị bảo tồn. 

• Bệnh lý đĩa đệm: cân nhắc tiêm corticoid ngoài màng cứng xuyên lỗ liên hợp
• Nếu nghi ngờ khớp liên mấu hoặc cùng chậu: có thể xem xét tiêm khớp tương ứng.

Phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật không được chỉ định trong điều trị đau thắt lưng cấp tính, trừ khi có bệnh rễ thần kinh gây ra các khiếm khuyết thần kinh tiến triển.