Cập nhật lần cuối vào 26/12/2023
Khám thần kinh chi dưới là một phần không thể thiếu của thăm khám cột sống thắt lưng, để xác định vị trí của rễ thần kinh (root level) hoặc tổn thương ở tuỷ sống thắt lưng (spinal level), có thể do các bệnh lý cột sống – tuỷ sống (thoái hóa đốt sống, thoát vị đĩa đệm, khối u …) hoặc do chấn thương.
Thông qua đánh giá cơ lực, cảm giác và phản xạ ở chi dưới và các nghiệm pháp đặc biệt, ta có thể xác định mức tuỷ/rễ bị bất thường, định hướng cho chẩn đoán và các thăm dò hình ảnh tiếp theo.
Bài viết không trình bày đánh giá trương lực cơ và kiểm soát vận động (như nghiệm pháp gót chân- đầu gối), là thành phần của lượng giá thần kinh chi dưới hoàn chỉnh.
Xem thêm: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ THẦN KINH: ĐÁM RỐI THẮT LƯNG CÙNG KHÁM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Mục lục
MỨC L1 VÀ L2
Vận động
Cơ thường được sử dụng để đánh giá các rễ L1 và L2 là cơ thắt lưng chậu, là một cơ gập háng. Đánh giá cơ lực bậc 4 ở tư thế ngồi, yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên trong khi người khám tác động kháng trở ở phía trước đùi.
Cảm giác
Khoanh da (dermatome) L1 nằm trên dây chằng bẹn. Vùng khám cảm giác chính nằm ở ⅓ trong của dây chằng. Khoanh da của L2 nằm ở trước trong đùi trên. Vùng cảm giác chính nằm ở khoảng giữa từ bẹn đến gối ở mặt trong đùi.
Phản xạ
Phản xạ gân xương:
không có
Phản xạ da bìu (Cremaster Reflex, L1 L2)
Phản xạ da bìu (ở nam) là một phản xạ neuron vận động trên được điều khiển bởi vỏ não. Mất phản xạ da bìu hai bên chứng tỏ một tổn thương thần kinh trung ương trên mức T12. Mất phản xạ da bìu một bên có thể chứng tỏ một tổn thương thần kinh ngoại biên, thường giữa L1 và L2. Đánh giá phản xạ bằng cách dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong đùi bệnh nhân theo hướng từ dưới lên trên. Đáp ứng bình thường là co cơ bám da bìu lại và kéo tinh hoàn lên trên.
MỨC L3
Vận động
Cơ tứ đầu (thần kinh đùi, L2, L3, L4) thường được sử dụng để đánh giá mức rễ L3. Bệnh nhân ngồi ở mép giường, thõng chân, gối gập 90 độ. Yêu cầu bệnh nhân duỗi gối trong lúc người khám tạo kháng trở ở mặt trước cẳng chân (đánh giá bậc 4). (Bậc 2: người bệnh ở tư thế nằm nghiêng).
Cũng có thể sử dụng các cơ khép háng (thần kinh bịt, L2, L3, L4) để đánh giá các mức rễ, khoanh tuỷ này.
Cảm giác
Khoanh da L3 nằm ở mặt trước trong phần dưới đùi trải dài đến ngay dưới gối. Vùng cảm giác chính của L3 nằm ngay mặt trong xương bánh chè.
Phản xạ gân xương
Không có phản xạ riêng cho mức L3. Phản xạ gân bánh chè được sử dụng đánh giá rễ L3 và L4.
MỨC L4
Vận động
- Cơ thường được chọn để đánh giá mức rễ L4 là cơ chày trước (gập mu bàn chân).
- Đánh giá bậc 4: Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa, yêu cầu bệnh nhân đưa bàn chân lên trên (gập mu) và vào trong, trong khi người khám tạo kháng trở ở mu bàn chân (Bậc 4).
Cảm giác
Khoanh da L4 nằm ở mặt trong của cẳng chân và kéo dài quá mắt cá trong. Vùng cảm giác chính của L4 nằm ngay trên mắt cá trong.
Phản xạ gân xương
L4 được đánh giá bằng khám phản xạ gân cơ tứ đầu.
MỨC L5
Vận động
Cơ thường được chọn để đánh giá mức rễ L5 là cơ duỗi ngón cái dài. Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm ngửa. Yêu cầu bệnh nhân nâng ngón cái lên (duỗi) trong khi người khám tạo kháng trở ở phần xa ngón cái (Bậc 4).
Một cách test nhanh trên lâm sàng là yêu cầu bệnh nhân đứng và /hoặc đi trên gót chân.
Cảm giác
Khoanh da L5 nằm ở vùng trước ngoài của cẳng chân và kéo dài đến mặt mu bàn chân. Vùng cảm giác chính của L5 nằm ở mu bàn chân ngay trên khoảng gian ngón cái và ngón 2 của bàn chân.
Phản xạ gân xương
Có thể sử dụng Phản xạ gân hamstring để đánh giá rễ L5. Bệnh nhân nằm ngửa, người khám nâng đỡ cẳng chân bằng cẳng tay và đặt ngón cái trên gân cơ hamstring bên trọng ở hố khoeo (bán gân- bán màng). Dùng búa phản xạ gõ lên ngón cái và quan sát phản xạ gập gối.
MỨC S1
Vận động
Cơ thường được sử dụng để đánh giá rễ S1 là cơ gập lòng bàn chân (cơ bụng chân và cơ dép). Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp , duỗi háng, gập gối 90 độ. Yêu cầu bệnh nhân đưa bàn chân lên (gập lòng bàn chân, bậc 3). Người khám tạo kháng trở ở mặt lòng phần trước bàn chân (bậc 4, 5).
Một cách test nhanh trên lâm sàng là yêu cầu bệnh nhân đứng và /hoặc đi trên các ngón chân.
Cảm giác
Khoanh da S1 nằm ở mặt sau cẳng chân và kéo dài xuống gót và mặt ngoài bàn chân. Vùng cảm giác chính của S1 nằm ngay ngoài bám tận của gân gót.
Phản xạ
Phản xạ gân xương:
Phản xạ gân gót (Achilles)
Phản xạ da:
- Phản xạ da lòng bàn chân (Babinski): Dương tính chứng tỏ tổn thương thần kinh vận động trung ương.
- Phản xạ tương đương: Phản xạ Oppenheim: kích thích bằng cách dùng hai ngón tay miết trên mặt trước xương chày.
MỨC S2 -S5
Vận động
- Các rễ thần kinh S2 đến S4 phân bố cho bàng quang và các cơ nội tại của bàn chân.
- Quan sát bàn chân, đánh giá các biến dạng của các ngón chân nếu có. Hỏi về chức năng bàng quang, đường ruột (kiểm soát cơ tròn).
- Đánh giá cơ vòng ngoài hậu môn bằng cách đeo găng, bôi trơn và đưa ngón tay vào trực tràng. Yêu cầu bệnh nhân co cơ vòng hậu môn lại và cảm nhận thay đổi trương lực của cơ vòng.
Cảm giác
- Khoanh da S2 nằm ở mặt sau đùi và kéo dài xuống giữa bắp chân. Vùng cảm giác chính nằm ở giữa hố khoeo.
- Khoanh da S3, S4, S5 nằm đồng tâm quanh hậu môn, trong đó S3 tạo thành vòng bên ngoài.
Phản xạ
Phản xạ hành hang (Bulbocavernosus Reflex) (S2, S3, S4)
Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, gập gối háng, bộc lộ phần dưới cơ thể. Thầy thuốc một tay đeo găng đưa ngón tay có bôi trơn vào trong trực tràng, tay còn lại bóp vào dương vật hoặc âm vật. Ngón tay đeo găng trong trực tràng sẽ cảm nhận được cơ vòng hậu môn co lại.
Phản xạ da hậu môn (Anocutaneous Reflex) (S3, S4, S5)
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối háng gập, bộc lộ phần dưới cơ thể. Thầy thuốc dùng kim (đầu tù) kích thích các khoanh da cảm giác của S3, S4, và S5, quan sát đáp ứng co của cơ vòng hậu môn (nhíu lại).
CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT
Nghiệm pháp Lasègue
Còn được gọi là test nâng thẳng chân (Straight-Leg-Raise test, SLR). Dùng để đánh giá kích thích rễ L4-L5-S1 hoặc thần kinh toạ. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái. Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng. Tiến hành nâng thẳng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giường với gối duỗi (gập háng thụ động). Ngừng gập háng khi bệnh nhân cảm thấy đau ở lưng và chân. Đảm bảo phân biệt đau chân do rễ (đau theo phân bố của một khoanh da) với đau do căng cơ hamstrings. Test dương tính khi tái tạo triệu chứng đau rễ của bệnh nhân chứ không phải chỉ gây đau lưng.
Bình thường có thể nâng thẳng chân (gập háng) từ 80 đến 90 °. Nếu thoát vị đĩa đệm thường đau khi nâng thẳng chân được khoảng 30-35 °. Đau trong khoảng 50 đến 70 ° có thể chứng tỏ kích thích dây thần kinh tọa mà không bị thoát vị đĩa đệm.
Các biến thể của nghiệm pháp Lasègue
Nghiệm pháp Bragard
Bắt đầu bằng cách thực hiện nghiệm pháp Lasègue. Khi nâng thẳng chân đến mức bị đau thì dừng lại và hơi hạ chân xuống cho đến khi hết đau. Giữ chân ở vị trí này, sau đó di chuyển tay phía trên đùi xuống nắm lấy bàn chân và gập mu chân bệnh nhân. Nếu đau trở lại chứng tỏ kích thích rễ.
Nghiệm pháp Neri
Bắt đầu bằng cách thực hiện nghiệm pháp Lasègue. Khi nâng thẳng chân đến mức bị đau thì dừng lại và hơi hạ chân xuống cho đến khi hết đau. Yêu cầu bệnh nhân gập cổ và đưa cằm vào ngực. Nếu đau trở lại chứng tỏ kích thích rễ.
Kết hợp nghiệm pháp Bragard và Neri:
Vừa gập mu chân thụ động trong khi bệnh nhân gập cổ chủ động.
Nghiệm pháp Bowstring
Bắt đầu bằng cách thực hiện nghiệm pháp Lasègue (nâng thẳng chân cho đến khi bệnh nhân có cảm giác đau kiểu rễ) (a). Sau đó gấp nhẹ gối để giảm đau (b). Tiếp theo người khám dùng ngón cái ấn vào hõm khoeo (c). Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân đau rễ trở lại.
Nghiệm pháp Lasègue chéo:(nâng thẳng chân chéo, crossed SLR)
Nâng thẳng chân bên không đau, bệnh nhân bị kiểu rễ lan xuống chân bên đau.
Dùng để đánh giá sự hiện diện của thoát vị đĩa đệm lớn chèn ép phía bên trong của rễ thần kinh
Nghiệm pháp Slump (độ lún)
Nghiệm pháp slump là một test căng thần kinh được chỉ định khi bệnh nhân có các triệu chứng cột sống.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi mép giường khám, nhìn thẳng. Thực hiện nghiệm pháp theo các bước. Đầu tiên yêu cầu bệnh nhân cong lưng (gập cột sống ngực và thắt lưng), và sau đó gập cổ hết mức (a). Tiếp theo yêu cầu bệnh nhân duỗi gối (b); sau đó gập mu bàn chân (c). (Có thể thực hiện nhiều bước hơn để làm rõ sự căng thần kinh)
Bình thường có thể đau nhẹ ở vùng cột sống T8-T9 ở khoảng 50% bệnh nhân, đau ở mặt sau đùi khi duỗi gối, giảm tầm vận động gấp mu, giảm triệu chứng và tăng tầm khi ngừng gập cổ (Butler, 1991). Các triệu chứng thần kinh nặng hơn có thể chứng tỏ bệnh lý liên quan đến căng hệ thần kinh.
Xem thêm: KHÁM CỘT SỐNG: NGHIỆM PHÁP SLUMP
Nghiệm pháp Căng dây thần kinh Đùi (femoral nerve stretch test)
Còn gọi là dấu hiệu Wassermann (1919) hoặc Mackiewicz (1912)
Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc thực hiện động tác gập gối thụ động , sau đó duỗi háng. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau ở mặt trước đùi, chứng tỏ có chèn ép rễ ở mức L2, L3, L4 (thắt lưng cao) do lồi đĩa đệm.
Cũng có thể thực hiện với bệnh nhân nằm nghiêng, chân được thử ở trên.
Nghiệm pháp Hoover
Nghiệm pháp này nhằm xác định một bệnh nhân đang giả bệnh, khi nằm ngửa không thể nâng chân lên khỏi bàn khám. Thực hiện nghiệm pháp bằng cách để bệnh nhân nằm thẳng chân, hai gót chân bệnh nhân đặt trong lòng bàn tay của người khám. Yêu cầu bệnh nhân nâng thẳng 1 chân hở khỏi bàn khám. Bình thường thì chân kia sẽ tạo một lực đẩy xuống bàn tay người khám. Nếu bệnh nhân nói rằng đang cố hết sức nâng chân lên, mà người khám không thấy lực đè xuống lên bàn tay bên kia, có thể là bệnh nhân đang giả vờ bệnh.
Nghiệm pháp Valsava
Bệnh nhân ở tư thế ngồi. Yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu sau đó ép xuống như thể đang cố rặn. Hoạt động này làm tăng áp lực khoang tuỷ (trong màng cứng) và có thể gây đau lưng hoặc lan xuống chân (Valsava dương tính).
MinhdatRehab tổng hợp. 2021.