PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU THAY KHỚP HÁNG. P1. ĐẠI CƯƠNG

Cập nhật lần cuối vào 07/10/2022

Bài viết trình bày đại cương thay khớp háng toàn phần/bán phần và các phương pháp tập luyện, phục hồi chức năng sau thay khớp háng toàn phần (THA, TOTAL HIP ARTHROPLASTY).

Các chỉ định thay khớp háng toàn phần

  • Đau khớp háng nặng khi vận động và chịu trọng lượng và giới hạn vận động rõ do tổn thương khớp và mất sụn khớp do thoái hóa, viêm khớp do chấn thương hoặc dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hoại tử xương (vô mạch) dẫn đến suy giảm chức năng và chất lượng cuộc sống.
  • Gãy xương không liền, mất vững hoặc biến dạng háng
  • Các khối u xương
  • Thất bại điều trị bão tồn hoặc phẫu thuật tái tạo trước đó .

Trước đây, THA chủ yếu dành cho những bệnh nhân lớn hơn 60 -65 tuổi hoặc những người trẻ tuổi rất ít hoạt động bị tổn thương nhiều khớp bởi vì thời gian dự kiến hoạt động của khớp nhân tạo < 20 năm. Với các bệnh nhân trẻ tuổi bị tổn thương khớp nặng, phẫu thuật thay bề mặt khớp (bảo tồn hơn THA), là một loại phẫu thuật thay thế có thể được xem xét. Tuy nhiên, nhờ sự tiến bộ trong thiết kế, vật liệu, và đặc biệt là cố định không cần xi măng do đó mở rộng tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân, THA cũng được xem xét ở những bệnh nhân trẻ hơn, những người hoạt động mức trung bình. Với những người này phẫu thuật viên cần tư vấn về khả năng phải phẫu thuật chỉnh hình khớp lại về sau.

Xử trí trước phẫu thuật

Giáo dục bệnh nhân

Lượng giá và ghi hồ sơ về tình trạng bệnh nhân

Phẫu thuật

Thiết kế khớp giả và vật liệu

Thành công từ những năm 1960, ban đầu bởi một PTV người Anh Sir John Charnley

Có nhiều loại vật liệu và thiết kế cải tiến theo thời gian

Hiện nay thường gồm phần đùi bằng kim loại bất hoạt (cobalt-chrome và titanium) và phần ổ cối bằng polyethylene đậm độ cao. Một số thiết kế khác như hệ thống kim loại/kim loại và các hệ thống sử dụng bề mặt bằng gốm sứ.

Cố định có xi măng và không xi măng

Các phẫu thuật THA đầu tiên sử dụng xi măng acrylic, chất methylmethacrylate, để cố định khớp nhân tạo. Cố định xe măng cho phép chịu trọng lượng sau phẫu thuật rất sớm và rút ngắn thời gian PHCN, trong khi trước khi sử dụng cố định bằng xi mặng bệnh nhân phải hạn chế chịu trọng lượng và vận động hàng tháng trời. Cố định bằng xi măng vẫn còn được sử dụng cho đến nay nhưng cũng có những nhược điểm. Một biến chứng sau phẫu thuật vài năm là lỏng các thành phần khớp giả vô khuẩn ở giao tiếp xương-xi măng. Sự lỏng lẻo này dẫn đến đau háng tái phát và cần phải phẫu thuật lại. Những người trẻ tuổi, hoạt động thường bị lỏng găn khớp hơn là những người già ít hoạt động.

Thay khớp háng toàn phần

Vấn đề lỏng cơ học của các mảnh ghép có xi măng, thường là thành phần ổ cối, đã tạo nên sự xuất hiện và sử dụng cố định không xi măng (sinh học). Cố định không xi măng có thể bằng cách sử dụng các khớp nhân tạo bề mặt lỗ rỗ cho phép xương có thể phát triển vào bên trong bề mặt như bánh mỳ hay sử dụng kỹ thuật ép vừa khít không xi măng. Các thành phần đùi trơn (không lổ rổ) cũng được xử dụng trong tạo hình khớp không xi măng. Một số thành phần được sản xuất với một lớp lót là hợp chất có hoạt tính sinh học được gọi là hydroxyapatite để kích thích sự phát triển xương ban đầu. Mô xương phát triển vào trong xảy ra trong thời gian 3-6 tháng với sự tái cấu trúc xương tiếp tục ngoài thời gian đó.

Các cải tiến của cố định xi măng và không xi măng đã tiếp tục, cũng như các tranh cãi về ưu điểm, chỉ định và bất lợi của hai dạng cố định này. Cố định xi măng thường được sử dụng cho các bệnh nhân bị loãng xương, dự trữ xương kém, người già trong khi cố định không xi măng thường là chọn lựa của các bệnh nhân dưới 60 tuổi, hoạt động và có chất lượng xương tốt.

Bởi vì tỉ lệ lỏng của mảnh ghép đùi xi măng thấp, mảnh ghép ổ cối xi măng cao, hiện nay người ta có thể chọn lựa giải pháp lai với thành phần ổ cối không xi măng và thành phần đùi xi măng. Trong một vài tuần đầu sau mổ, phương pháp cố định có thể ảnh hưởng sự chịu trọng lượng của bệnh nhân khi di chuyển và hoạt động chức năng.

Sơ lược phẫu thuật

Có hai loại chính: THA chuẩn và THA xâm lấn tối thiểu. Trước đây phẫu thuật thường sử dụng các đường cắt tương đối dài (15-25 cm) để bộc lộ khớp. Mặc dù vẫn thành công, phẫu thuật chuẩn làm chấn thương đáng kể các thành phần mô mềm và góp phần kéo dài thời gian phục hồi sau phẫu thuật.

Tiến bộ mới trong chỉnh hình khớp háng là sử dụng tiếp cận xâm lấn tổi thiểu bằng cách các vết cắt nhỏ, cho phép bộc lộ đủ khớp để đặt các thành phần nhân tạo nhưng ít gây tổn thương mô mềm. Sau đây trình bày ngắn gọn các loại phẫu thuật, chú ý vào các cơ đã được cắt hoặc giữ nguyên trong khi mổ bởi vì toàn vẹn của các cơ này và các mô mềm khác xung quanh khớp háng nhân tạo ảnh hưởng sự vững chắc của khớp sau phẫu thuật và mức độ các giới hạn của bệnh nhân, nhất là trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật.

Tiếp cận phẫu thuật tiêu chuẩn

Có thể tiếp cận sau (hoặc sau bên), bên, và trước (hay trước bên). Loại được sử dụng thường xuyên nhất là tiếp cận sau bên.

Tiếp cận sau bên. Để tiếp cận khớp, cơ mông lớn được tách theo đường các sợi cơ. Các gân cơ xoay ngoài ngắn được cắt ở gần chổ bám tận. như vậy tiếp cận này bảo tồn sự toàn vẹn của cơ mông nhỡ và rộng ngoài. Không cần cắt mấu chuyển. bao khớp được rạch ở phía sau để chuẩn bị làm trật khớp phía sau. Bất lợi chính của tiếp cận này là có tỉ lệ không vững khớp sau phẫu thuật cao nhất và có thể dẫn tới bán trật hoặc trật khớp háng. Để giảm nguy cơ, chỉnh sửa bao khớp sau được khuyến cáo để tạo sự cản trở mô mềm tối đa cho phía sau của bao khớp.

Tiếp cận trực tiếp bên ngoài. Tách dịc mạc căng cơ đùi, giải phóng đến ½ chổ nguyên ủy của cơ mông nhỡ, tách dọc cơ rộng ngoài. Cơ mông nhỏ cùng bị cắt một phần khỏi mấy chuyển. có thể cần phải cắt mấu chuyển. sự phát vỡ cơ chế dạng kèm theo yếu cơ sau phẫu thuật và bất thường dáng đi.

Tiếp cận trước bên: Thường được sử dụng trước kia, xâm lấn nhiều, ít sử dụng.

Tiếp cận xâm lấn tối thiểu.

Cũng là một phẫu thuật hở, nhưng khớp được tiếp cận qua một hoặc hai đường cắt nhỏ khoảng 10 cm. Mặc dù có nhiều ưu điểm (ít chấn thương mô mềm, giảm mất máu, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi vận động nhanh hơn, sẹo nhỏ hơn và thẩm mỹ hơn), tuy nhiên phẫu thuật cũng khó hơn, đặc biệt là khi gắn và canh chỉnh các phần khớp nhân tạo.

Các biến chứng

Tần suất biến chứng trong và sau phẫu thuật tương đối thấp và chỉ rất ít cần phải xem xét mổ lại.

  • Biến chứng trong phẫu thuật: đặt sai tư thế các bộ phận giả, gãy xương đùi, tổn thương thần kinh.
  • Biến chứng sau phẫu thuật:
    • Nội khoa chung (nhiễm trùng, tắc mạch sâu chi dưới, viêm phổi),  
    • Các biến chứng sớm (trước 6 tuần hay đến 2-3 tháng) gồm vấn đề lành vết thương, trật khớp giả, vỡ vị trí ghép xương trước khi lành xương đủ, lệch chiều dài chi,  
    • Các biến chứng muộn: trật khớp, lỏng cơ học ở giao tiếp xi măng-xương hoặc xương- mảnh ghép, rách polyethylene, và hiếm khi có tạo xương lạc chỗ (heterotopic ossification).  
  • Trật khớp háng là biến chứng thường xảy ra nhất trong 2-3 tháng đầu sau phẫu thuật khi các mô mềm quanh khớp đang lành. Tỉ lệ khoảng 2%, tuy nhiên, tỉ lệ này gia tăng đến 5% sau 5 năm. Hầu hết không do chấn thương và xảy ra hướng ra sau. Trật tái phát thường cần phải mổ lại.
  • Một số bệnh nhân bị lệch chiều dài chi. Mặc dù có thể mất đối xứng khung chậu và thân khi đứng và đi, trong hầu hết trường hợp là do co thắt cơ, yếu cơ, (đặc biệt cơ mông nhỡ), và co rút tồn dư của các cơ khớp háng và do đó có thể điều trị bảo tồn.

Xử trí sau phẫu thuật

Bất động

Sau phẫu thuật không cần bất động khớp háng, mà ngược lại cần vận động sớm. Tùy loại phẫu thuật và sự vững của khớp háng nhân tạo, chân được mổ có thể cần được giữ ở tư thế dạng nhẹ hoặc trung tính khi nằm ngữa. gối để dạng chân thường là đủ để giữ tư thế.

Các cân nhắc về chịu trọng lượng

Sau phẫu thuật có xi măng, thường bệnh nhân được cho phép chịu trọng lượng càng nhiều nếu chịu được ngay sau phẫu thuật. ngược lại trọng phẫu thuật không xi măng hoặc lai, cần hạn chế chịu trọng lượng lên chi mổ vài tuần đầu cho đến 3 tháng.

Sử dụng nạng để tăng tiến chịu trọng lượng

Bảng . Các yếu tố nguy cơ góp phần trật khớp háng sau THA

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

–    Tuổi > 80

–    THA cho gãy cổ xương đùi

–    Bệnh lý nội khoa: viêm khớp (RA) nhiều hơn thoái hóa

–    Mô mềm kém do viêm mạn tính

–    Tiền sử mổ háng trước đo

–    Yếu và co rút cơ trước hoặc sau phẫu thuật

–    Rối loạn chức năng nhận thức, mất trí

Yếu tố liên quan đến phẫu thuật/khớp giả

–    Tiếp cận phẫu thuật: sau nhiều hơn trước/bên

–    Đặt ổ cối sai vị trí

–    Không cân bằng đủ mô mềm trong phẫu thuật

–    Kinh nghiệm phẫu thuật viên

Các bài tập và Tập luyện chức năng

Mục đích cuối cùng của PHCN: tối ưu mức độ chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Bài tập bơm cổ chân

Xin  Xem phần 2.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này