CÁC HỘI CHỨNG TUỶ SỐNG KHÔNG HOÀN TOÀN

Cập nhật lần cuối vào 01/04/2023

Các hội chứng tủy sống không hoàn toàn là do tổn thương của các đường dẫn truyền lên hoặc xuống ở tuỷ sống do chấn thương, chèn ép cột sống hoặc tắc động mạch cột sống. Các hội chứng tuỷ sống không hoàn toàn thường gặp nhất là hội chứng trung tâm tuỷ, hội chứng cột trước, hội chứng cột sau và hội chứng Brown-Séquard.

Không như tổn thương tủy sống hoàn toàn, các tổn thương này chỉ ảnh hưởng đến một phần của tuỷ sống và bệnh nhân có biểu hiện mất cảm giác phân ly (dissociated sensory loss). MRI cột sống là thăm dò chẩn đoán được lựa chọn để xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương.

Mục lục

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUỶ SỐNG

XEM LẠI: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ THẦN KINH: TUỶ SỐNG VÀ CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN

Các đường dẫn truyền chính ở tuỷ sống:

Bó tháp (Pyramidal tracts): gồm bó vỏ- gai bên (lateral corticospinal tract) và bó vỏ- gai trước (anterior corticospinal tract):
- Là các đường dẫn truyền xuống xuất phát từ vỏ não vận động, đi đến neuron vận động anpha ở sừng trước (ventral horn) của tuỷ sống.
  - Khoảng 90% các neuron tháp bắt chéo (decussate) ở hành tuỷ và sau đó đi xuống thành bó vỏ -gai bên.
  - 10% còn lại tiếp tục đi xuống thành bó vỏ gai trước và bắt chéo ở mức khoanh tuỷ.
- Chức năng: Kiểm soát chức năng vận động.
Cột sau:
- Gồm bó thon (gracile fasciculus) và bó chêm (cuneate fasciculus)
- Đi lên cùng bên trong tủy sống, bắt chéo ở hành não
- Chức năng:
  - Dẫn truyền các cảm giác phân biệt tinh tế (epicritic): sờ nhẹ, rung, đè ép
  - Dẫn truyền cảm thụ bản thể (proprioception): nhận biết vị trí so với các bộ phận khác của cơ thể trong không gian.
Bó gai đồi thị (Spinothalamic tract):
- Gồm bó gai đồi thị trước và gai đồi thị bên
- Bắt chéo ngay tại mức khoanh tuỷ hoặc ngay trên khoanh tuỷ đó rồi đi lên
- Chức năng: Dẫn truyền cảm giác thô sơ (protopathic): nhiệt, đau và sờ thô đối bên.

CÁC HỘI CHỨNG TUỶ SỐNG KHÔNG HOÀN TOÀN

Hội chứng tủy trung tâm (Central cord syndrome)

Định nghĩa:
- Tổn thương vùng trung tâm của tuỷ sống (các bó vỏ -gai ở trung tâm và các sợi đang bắt chéo của bó gai- đồi thị bên).
Dịch tễ:
- Là loại hội chứng tuỷ không hoàn toàn thường gặp nhất
- Thường gặp ở người già với các thay đổi thoái hoá trước đó ở cột sống cổ.
Nguyên nhân:
- Rỗng tuỷ (Syringomyelia)
- Bệnh lý cột sống (cổ) do thoái hoá
- Thoát vị đĩa đệm do chấn thương
- Các chấn thương quá duỗi (whiplash ở một người đã bị thoái hoá cột sống cổ)
Các đặc điểm lâm sàng
- Gây yếu tay không cân xứng với yếu chân (tay nặng hơn chân, đầu ngọn chi nặng hơn gốc chi)
- Mất cảm giác “phân ly” có nghĩa là mất cảm giác đau và nhiệt trong vùng phân bố theo kiểu áo choàng (2 bên) ở vai, cổ thấp, và thân trên
- Ngược lại không chạm đến cảm giác sờ thô, vị trí khớp và cảm giác rung ở những vùng này.
- Dễ nhớ: MUDE (đọc là muddy): Motor, Upper, Distal, Extension (Vận động, Chi trên, Phần xa, Duỗi.
Chẩn đoán:
- CT và/hoặc MRI để xác định vị trí, nguyên nhân và mức độ tổn thương thần kinh.
Tiên lượng: tương đối tốt

Hội chứng Brown-Sequard

Định nghĩa:
- Tổn thương một bên tủy sống (thường ở tủy cổ)
Nguyên nhân:
- Chèn ép một bên thường do chấn thương (ví dụ: chấn thương đâm xuyên, đụng dập
- Ít gặp hơn: thoát vị đĩa đệm, tụ máu ngoài màng cứng tủy sống, áp xe ngoài màng cứng tủy sống (hiếm gặp) hoặc khối u, xơ cứng rải rác.
Đặc điểm lâm sàng
- Cùng bên
  - Mất tất cả các cảm giác ở ngang mức độ tổn thương
  - Mất cảm giác cảm thụ bản thể, rung và sờ tinh dưới mức tổn thương do gián đoạn cột sau
  - Liệt mềm ở khoanh tuỷ bị tổn thương do ảnh hưởng các tế bào thần kinh vận động thấp (II) ở mức độ tổn thương
  - Liệt cứng dưới mức tổn thương
  - Dấu hiệu Babinski + cùng bên
  - Trong các tổn thương trên T1, hội chứng Horner xảy ra do tổn thương các sợi giao cảm cùng bên (đường giao cảm mắt, oculosympathetic pathway).
- Đối bên:
  - mất cảm giác đau, nhiệt và sờ thô một hoặc hai mức dưới tổn thương do gián đoạn bó gai- đồi thị.
- Hội chứng kinh điển thì hiếm gặp, và các dạng một phần của hội chứng thường gặp hơn.
Chẩn đoán
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
- Xem xét chụp CT nếu do chấn thương đã xảy ra hoặc chụp MRI nếu nghi ngờ có khối u.
Tiên lượng: xấu
Các triệu chứng tự chủ thường không có trong hội chứng Brown-Séquard vì chỉ ảnh hưởng một bên của các sợi tự chủ đi xuống.

Hội chứng cột trước (Anterior cord syndrome)

Định nghĩa
- Tổn thương 2/3 phía trước của tủy sống, thường do giảm lưu lượng máu hoặc tắc động mạch tủy sống trước (anterior spinal artery, ASA) → hội chứng động mạch tủy sống trước (∼ 95% trường hợp) [6]
Nguyên nhân
- Giảm tưới máu toàn thân (ví dụ, suy tim)
- Do thầy thuốc /iatrogenic: ví dụ, trong khi phẫu thuật động mạch chủ, chụp mạch tủy sống hoặc gây tê tủy sống. (Lưu ý động mạch Adamkiewicz là mạch chính duy nhất cung cấp cho tủy sống dưới mức tủy sống T8 / T9).
- Xơ vữa động mạch, viêm mạch (ví dụ, liên quan đến bệnh tiểu đường)
- Huyết khối, tắc mạch
- Bóc tách động mạch chủ, phình động mạch
- Hạ huyết áp nghiêm trọng (ví dụ, sau xuất huyết)
- Chấn thương (ví dụ, chấn thương đâm xuyên, gãy vỡ đốt sống, chấn thương quá gập với mất vững cột sống, thường gặp ở các vận động viên trẻ)
- Chèn ép bệnh lý (ví dụ: khối u, thoái hóa đốt sống cổ)
Đặc điểm lâm sàng
- Cấp tính (trong vài giờ)
  - Đau lưng hoặc ngực
  - Sốc tuỷ (spinal shock)
  - Mất cảm giác đau và nhiệt độ hai bên dưới mức tổn thương do tổn thương các bó gai – đồi thị
  - Liệt mềm ở mức tổn thương và dưới tổn thương
  - Rối loạn chức năng tự chủ (bàng quang, đường ruột và rối loạn chức năng tình dục, hạ huyết áp tư thế đứng)
  - Mất phản xạ hành hang
- Muộn (sau vài ngày hoặc vài tuần)
  - Tiếp tục rối loạn chức năng cảm giác và tự chủ
  - Rối loạn chức năng vận động cao (yếu hoặc liệt cứng tứ chi) dưới mức tổn thương do tổn thương các bó vỏ- gai.
  - Khiếm khuyết nơron vận động thấp (liệt mềm) ở mức tổn thương do tổn thương sừng trước
  - Tăng phản xạ
  - Cảm giác rung và cảm thụ bản thể thường bình thường vì cột sau không bị ảnh hưởng.
Chẩn đoán
- MRI cột sống (xét nghiệm tốt nhất)
- Loại trừ các tổn thương mô mềm (ví dụ: khối u, máu tụ) và tổn thương xương
- Phát hiện các bất thường nhu mô tủy sống (ví dụ, nhồi máu) ở phần trước của tủy sống. Cột sau còn nguyên vẹn.
Tiên lượng
- Phục hồi chức năng 10-15%
- Nếu không hồi phục rõ ràng và tiến triển sau 24 giờ thì tiên lượng xấu.

Hội chứng cột sau (Posterior cord syndrome)

Định nghĩa:
- Tổn thương của phần sau tủy sống ảnh hưởng đến cột sau (cảm giác sờ tinh, rung, áp lực và cảm thụ bản thể)
Dịch tễ học: rất hiếm gặp
Nguyên nhân:
- Tắc động mạch cột sống sau
- Xơ cứng rải rác
- Giang mai thần kinh (Tabes dorsalis)
- Thoái hóa kết hợp bán cấp
- Thất điều Friedreich
Đặc điểm lâm sàng:
- Mất cảm giác rung, sờ tinh, cảm thụ bản thể hai bên dưới tổn thương.
Chẩn đoán
- MRI cho thấy nhồi máu ở cột sau trong trường hợp tắc động mạch cột sống sau
- VDRL hoặc RPR nếu nghi ngờ bệnh giang mai
Tiên lượng:
- Bệnh nhân có biểu hiện cải thiện chức năng khi phục hồi chức năng.

MỘT SỐ HỘI CHỨNG TỦY SỐNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

Hội chứng nón tuỷ (Conus medullaris syndrome)

Sinh lý bệnh:
- Tổn thương (ví dụ chấn thương) hoặc chèn ép (ví dụ thoát vị đĩa đệm, u …) tuỷ sống ở các mức đốt sống T12 – L2
Vị trí ảnh hưởng:
- Nón tuỷ (Conus medullaris)
Đặc điểm lâm sàng: phối hợp các dấu hiệu trung ương và ngoại biên, thường đối xứng hai bên
- Đau thắt lưng
- Liệt mềm hai chi dưới đối xứng, có thể có giật máy cơ
- Tăng phản xạ
- Có thể mất phản xạ gân gót
- Tê bì vùng quanh hậu môn hai bên
- Rối loạn cảm giác
- Mất kiểm soát tiểu tiện (bí tiểu) và đại tiện
- Bất lực (nam)

Hội chứng (chùm) đuôi ngựa (Cauda equina syndrome)

Sinh lý bệnh:
- Tổn thương (ví dụ chấn thương) hoặc chèn ép (ví dụ thoát vị đĩa đệm, u …) tuỷ sống ở chùm đuôi ngựa với các rễ thần kinh từ đốt sống L2 trở xuống.
Vị trí tổn thương:
- chùm đuôi ngựa (Cauda equina)
Đặc điểm lâm sàng: chỉ có dấu thần kinh ngoại biên
- Thường một bên, không đối xứng
- Liệt chi dưới ngoại biên: liệt mềm, teo cơ chân
- Đau rễ
- Giảm/mất phản xạ gân bánh chè và gân gót
- Mất cảm giác vùng yên ngựa
- Mất kiểm soát tiểu tiện (bí tiểu) và đại tiện

Hai hội chứng này là dấu hiệu cờ đỏ đòi hỏi cân nhắc phẫu thuật thần kinh khẩn cấp. Nếu chẩn đoán và xử lý muộn có thể dẫn đến các khiếm khuyết trầm trọng và lâu dài.