GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Cập nhật lần cuối vào 28/04/2023

• Tên tiếng Anh: humeral shaft fractures
• Mã ICD 10: S42.3

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÙNG CÁNH -CẲNG TAY. XƯƠNG VÀ KHỚP

Giới thiệu

Một chấn thương trực tiếp thường gây gãy xương ở một phần ba giữa thân xương cánh tay. Gãy thân xương cánh tay chiếm từ 3% đến 5% tổng số ca gãy xương (Brinker 2004), với sự phân bố theo độ tuổi có hai đỉnh: ở người trẻ tuổi liên quan đến chấn thương năng lượng cao và bệnh nhân cao tuổi bị loãng xương với chấn thương năng lượng thấp. Phần lớn các trường hợp gãy xương này có thể được điều trị bằng liệu pháp bảo tồn với một số ít cần can thiệp phẫu thuật để có kết quả tối ưu. Tầm vận động lớn của vai và khuỷu tay sẽ thích ứng với những biến chứng nhẹ như di lệch nhỏ và  do đó ít có giảm chức năng ở những chấn thương này (Sarmiento 2000).

Giải phẫu 

Xương cánh tay có hình dạng gần như hình trụ và chuyển sang hình tam giác ở đầu xa.

Thân xương cánh tay được bao quanh bởi các cơ lớn, mạch máu, thần  kinh và bao gồm hai khoang trước và sau. 

Khoang trước gồm:

• Động và tĩnh mạch cách tay
• Cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay, cơ quạ cánh tay. 
• Thần kinh giữa, thần kinh cơ bì, dây thần kinh trụ (dây này bắt đầu trong khoang trước và chuyển tiếp sang khoang sau ở khuỷu tay). 

Khoang sau gồm:

• Cơ tam đầu
• Dây thần kinh quay bắt đầu ở khoang sau, chạy dọc rãnh xoắn và sau đó chuyển qua khoang trước ở đoạn dưới. 

Lưu ý thân xương cánh tay là chỗ bám tận cho các cơ ngực lớn, delta, quạ cánh tay và là nguyên uỷ của các cơ cánh tay (brachialis), cơ tam đầu (triceps), cơ cánh tay quay (brachioradialis).

Di lệch và phân loại

Cơ chế di lệch

• Đường gãy thường xảy ra ở dưới cổ phẫu thuật và trên gò trên lồi cầu. Các lực gây biến dạng tác dụng lên mỗi đoạn được xác định bởi vị trí của đường gãy.
  • Nếu gãy trên mức của cơ ngực lớn, thì đoạn trên sẽ bị dạng và xoay trong do hoạt động cơ cơ chóp xoay. Cơ ngực sẽ có xu hướng dịch chuyển đoạn dưới vào trong và ra trước. 
  • Nếu đường gãy ở trên chỗ bám tận của cơ delta, cơ delta sẽ kéo đoạn dưới ra ngoài, trong khi cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, và cơ tròn lớn sẽ kéo đoạn trên vào trong.
  • Nếu gãy xương ở dưới chỗ bám tận của cơ delta,  cơ delta và cơ quạ cánh tay sẽ kéo đoạn trên ra ngoài và ra trước, trong khi đoạn dưới bị kéo lên trên, dẫn đến ngắn chi và các đoạn gãy chồng nhau. 

Các dạng gãy có thể được phân loại theo phân loại OTA hoặc mô tả dạng đứt gãy.

Phân loại theo mô tả:

• Vị trí gãy: một phần ba trên, giữa hoặc dưới
• Kiểu gãy: ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh

Phân loại AO/OTA:

• Số xương: 1 (xương cánh tay)
• Vị trí gãy: 2 (thân xương cánh tay)
• Kiểu gãy: A: Gãy xương đơn giản (có thể ngang, chéo hoặc xoắn); B: Gãy xương hình chêm; C: Gãy phức tạp. Mỗi kiểu gãy được phân thành số 1,2,3.
• Cuối cùng là định vị gãy xương là trên (1), giữa (2), và dưới (3).
• Ví dụ, gãy chéo đơn giản đoạn giữa thân xương cánh tay được ghi là 12-A2.1.

Chẩn đoán 

• Lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì đau cánh tay sau chấn thương
• Có thể có biến dạng chi (thường vẹo trong), ngắn chi, sưng nề và/hoặc bầm tím
• Cần khám mạch máu (mạch quay, đổ đầy mao mạch) ở đầu xa; khám thần kinh (cảm giác, vận động) ở đầu xa. 
• Khám sự toàn vẹn của da (gãy xương hở)
• Chẩn đoán hình ảnh ban đầu được thực hiện là chụp X quang thường xương cánh tay, thẳng và nghiêng. 
• Với tổn thương dây thần kinh quay, có thể sử dụng điện cơ đồ (EMG) trong giai đoạn bán cấp và lâu dài để lượng giá mức độ tổn thương dây thần kinh.

Xử trí

Phần lớn các trường hợp (90%) gãy thân xương cánh tay có thể được điều trị không cần phẫu thuật bằng bó bột hoặc đeo nẹp. Phần còn lại có thể cần điều trị phẫu thuật như cố định trong hoặc đóng đinh nội tủy.

Điều trị bảo tồn:

Chỉ định và chống chỉ định 

Các chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm các gãy xương đáp ứng các tiêu chuẩn có thể chấp nhận được về canh chỉnh: 

• gập góc ra trước  <20 độ 
• vẹo trong/vẹo ngoài <30 độ 
• di lệch rút ngắn <3 cm

Các chống chỉ định tuyệt đối đối với điều trị không phẫu thuật bao gồm tổn thương mô mềm hoặc mất xương nghiêm trọng, tổn thương mạch máu cần khâu nối, hoặc tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. 

Nẹp ép (bột treo cánh tay) (coaptation splint)

• Mang cho đến khi hết sưng nề, sau đó chuyển qua nẹp chức năng
• Nẹp đầy đủ lên đến nách và bao quanh vai
• Các biến dạng thường gặp bao gồm vẹo trong và duỗi

Nẹp chức năng

• dưới nách 2,5 cm đến 2,5 cm trên lồi cầu xương cánh tay

Chụp X quang hàng tuần trong 3 tuần đầu để đảm bảo duy trì nắn chỉnh, sau đó mỗi 4 tuần.

Tiên lượng gãy thân xương cánh tay là tốt với gần 90% đạt liền xương tốt. Tuy nhiên với điều trị bảo tồn, thời gian liền xương kéo dài hơn, có thể từ 3 – 5 tháng, nhất là với các trường hợp gãy ngang, nhiều mảnh.

Phẫu thuật

• Xử trí ban đầu sẽ bao gồm mổ hở nắn chỉnh bằng nẹp cố định hoặc đinh nội tuỷ sau đó là nẹp chức năng Sarmiento 10 đến 12 ngày sau chấn thương ban đầu.
• Các chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho gãy thân xương cánh tay bao gồm gãy hở, chấn thương mạch máu cần sửa chữa, chấn thương đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương cẳng tay cùng bên và hội chứng chèn ép khoang. 

Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng cho gãy thân xương cánh tay có thể được chia thành ba giai đoạn sau.

Giai đoạn I (0 đến 6 tuần)

• Mang đai với bột treo cánh tay (nẹp ép)
• Từ ngày thứ 10 – 12 sau chấn thương chuyển sang nẹp chức năng Sarmiento 
• Ngừng mang đai sau hai tuần.
• Khuyến khích tập tầm vận động vùng cổ, vai, khuỷu tay, cổ tay và bàn tay.
• Bài tập quả lắc
• Các bài tập nên được thực hiện 3 đến 5 lần mỗi ngày, mỗi lần 30 phút.
• Bắt đầu các bài tập thụ động có trợ giúp.

Giai đoạn II (6 đến 12 tuần)

• Có thể bắt đầu các bài tập chủ động, kháng trở và kéo dãn sớm
• Có thể sử dụng dây đàn hồi để tăng tiến dần các cơ xoay trong, xoay ngoài, gấp, duỗi và dạng vai (3 hiệp, mỗi hiệp lập lại bài tập từ 10 đến 15 lần).
• Bắt đầu các bài tập linh hoạt và kéo giãn để tăng dần tầm vận động theo mọi hướng.

Giai đoạn III (> 12 tuần)

• Bắt đầu các bài tập đẳng trương bằng dây đàn hồi và tăng tiến sang tạ để tăng cường sức mạnh.
• Tập trung vào làm mạnh các cơ chóp xoay và bả vai.
• Trọng lượng có thể bắt đầu ở mức 0,5 kg và tăng lên mỗi 0,5 kg với mức tối đa 2,5 kg. Nếu đau kéo dài sau các bài tập với trọng lượng thì ngừng sử dụng trọng lượng với các bài tập.
• Tăng tiến sang các bài tập đưa tay lên đầu
• Tăng tiến tầm vận động lên tối đa

Bàn thêm về liệt dây thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay

• Liệt dây thần kinh thường gặp nhất liên quan đến những gãy thân xương cánh tay là liệt dây thần kinh quay; được cho là dây thần kinh bị kéo căng hoặc chấn động trong rãnh xoắn vào lúc bị gãy. 
• Tỷ lệ: gặp trong 8-15% trường hợp gãy kín, gặp nhiều hơn ở gãy một phần ba dưới
• Liệt thần kinh quay cũng thường gặp với phẫu thuật nẹp vít theo đường mổ phía ngoài (20%) hoặc phía sau (11%)

LƯU Ý: KHÁM DÂY THẦN KINH QUAY KHI NGHI NGỜ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

• Tỷ lệ hồi phục: 85-90% cải thiện với quan sát trong 3 tháng do hầu hết là gián đoạn tạm thời luồng thần kinh (neuropraxia, mức I theo phân độ Seddon)
• Điều trị:
  • Chủ yếu là theo dõi nếu gãy kín, đo điện cơ đồ/điện dẫn truyền sau 2 tháng để xác định mức độ tổn thương thần kinh, đo lường chức năng ban đầu và theo dõi sự phục hồi. Thường thì cơ duỗi cổ tay hồi phục trước, cơ duỗi ngón trỏ cuối cùng
  • Thăm dò phẫu thuật: với các trường hợp gãy hở có liệt thần kinh quay, gãy kín không hồi phục sau 4-6 tháng, hoặc điện cơ kim có mất phân bố (rung máy cơ).
  • Các phẫu thuật thần kinh, chuyển gân nếu không hồi phục.

XEM THÊM: CASE REPORT N3: GÃY XƯƠNG BỆNH LÝ VÀ TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH QUAY