Mục lục
TRƯỜNG HỢP
Một nam thanh niên 21 tuổi được giới thiệu để đánh giá và điều trị các vận động bất thường. Anh khỏe mạnh cho đến năm 8 tuổi khi anh gặp vấn đề về quay ngửa của cẳng tay trái. Sau đó, anh bị run tay trái, các vận động bất thường kéo dài của chân trái; đặc biệt là, bàn chân trái bị vặn vào trong và các co thắt ở lưng khiến anh không thể đi lại được. Khả năng đi lại đã cải thiện phần nào và anh có thể đi lại sau 15 tuổi. Hiện tại, anh đang học đại học và học tốt. Anh viết và sử dụng bàn phím chỉ bằng tay phải vì bị các co thắt theo nhịp ở tay trái. Giọng nói của anh ta đã bị ảnh hưởng trong 4 năm qua. Anh ta đã thử dùng trihexyphenidyl, carbidopa/levodopa, carbamazepine và diazepam nhưng chỉ cải thiện được rất ít.
Khám bệnh nhân cho thấy có những vận động bất thường không tự chủ ở các chi trên, bên trái nhiều hơn bên phải, bao gồm run có nhịp khi nâng đỡ cánh tay, liên quan đến gập/duỗi cổ tay cũng như vận động véo ngón cái và ngón trỏ. Ngoài ra, có những vận động phía trước thân mình nhịp nhàng phối hợp với các vận động của bệnh nhân và giọng nói của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi chứng run đáng kể. Bệnh nhân cũng có những vận động nhanh, không theo khuôn mẫu của các cơ gốc và ngọn chi, gợi ý chứng rung giật cơ đa ổ kết hợp với các cơn co cơ kéo dài, theo khuôn mẫu của cổ tay trái, cơ duỗi cánh tay và cơ gấp ngón tay. Đầu của bệnh nhân ở tư thế ưỡn (opisthotonic) khi đi bộ nhưng bị duỗi sang phải trong phần lớn thời gian khám. Kiểm tra trạng thái tinh thần, cảm giác, phản xạ gân xương, khối lượng cơ và sức mạnh của bệnh nhân đều bình thường. Dáng đi bị ảnh hưởng do các vận động không tự chủ được mô tả ở trên. Không có mất ổn định tư thế và thử nghiệm Romberg cho kết quả âm tính. Ngoài ra còn có chứng vẹo cột sống sang bên trái.
- Chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất là gì?
- Bước chẩn đoán tiếp theo là gì?
- Bước điều trị tiếp theo là gì?
TRẢ LỜI CHO TRƯỜNG HỢP 3:
Loạn trương lực (Dystonia)
Tóm tắt: Đây là một nam giới 21 tuổi có tiền sử rối loạn trương lực cơ tiến triển bắt đầu từ chi trên bên trái và lan ra lưng và chi dưới bên trái. Các vận động bất thường của bệnh nhân rất phức tạp, bao gồm loạn trương lực cơ, rung giật cơ và run làm hạn chế tư thế, dáng đi và khả năng sử dụng chi thể.
- Chẩn đoán có khả năng nhất: Loạn trương lực cơ toàn thân nguyên phát–DYT-1 (Primary generalized dystonia)
- Bước chẩn đoán tiếp theo: Chụp MRI não
- Bước điều trị tiếp theo: Kích thích não sâu vào nhân bèo nhạt (globus pallidus), phần bên trong
Phân tích
Mục tiêu
1. Mô tả phân loại loạn trương lực cơ.
2. Hiểu chẩn đoán phân biệt loạn trương lực cơ.
3. Mô tả các phương thức chẩn đoán hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân mắc chứng loạn trương lực cơ.
4. Nhận biết các phương thức điều trị hữu ích trong điều trị bệnh nhân bị loạn trương lực cơ.
Xem xét
Đây là trường hợp loạn trương lực cơ xoắn vặn toàn thân khởi phát từ thời thơ ấu. Loạn trương lực cơ là hội chứng đặc trưng bởi co cơ kéo dài, gây ra các vận động xoắn vặn và lặp lại hoặc các tư thế bất thường. Phân biệt chính là xác định loạn trương lực cơ nguyên phát với loạn trương lực cơ thứ phát. Loạn trương lực cơ thứ phát có nguyên nhân tiềm ẩn như tác dụng của thuốc và có thể điều trị được, trong khi loạn trương lực cơ nguyên phát không có nguyên nhân rõ ràng. Sau khi tìm kiếm các nguyên nhân thứ phát bao gồm xét nghiệm và chụp hình não, loạn trương lực cơ nguyên phát được kết luận. Trong trường hợp này, với khởi phát sớm, hai loại (trong số 15 loại loạn trương lực cơ nguyên phát) sẽ được xem xét: DYT-1, loạn trương lực cơ xoắn vặn khởi phát sớm, do đột biến ở gen torsin A tại nhiễm sắc thể 9q34; và DYT-5, loạn trương lực cơ đáp ứng với dopa. Xem Bảng 1 để biết chẩn đoán phân biệt loạn trương lực cơ.
Bảng 3–1: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ
- Các loạn trương lực cơ thứ phát
- Loạn trương lực cơ muộn do thuốc:
- Thuốc chống loạn thần: thuốc chẹn thụ thể dopamine
- Thuốc giải lo âu: buspirone
- Thuốc chống trầm cảm: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc
- Thuốc dopaminergic: levodopa và thuốc chủ vận dopamine
- Thuốc chống nôn: metoclopramide
- Thuốc chống co giật: phenytoin, carbamazepine, gabapentin
- Bại não
- Bệnh Wilson
- Bệnh não ty thể
- Bệnh tăng sinh tế bào gai thần kinh (Neuroacanthocytosis)
- Thoái hóa thần kinh liên quan đến men kinase pantothenate (bệnh Hallervorden–Spatz)
- Bệnh Fahr
CÁCH TIẾP CẬN LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ
Các Định nghĩa
- Loạn trương lực cơ (Dystonia): Các co cơ kéo dài gây ra các vận động xoắn vặn và lặp lại hoặc tư thế bất thường.
- Rung giật cơ (Myoclonus): Giật đột ngột, không tự chủ của một cơ hoặc một nhóm cơ.
- Tư thế Opisthotonos: Co thắt cứng mạnh toàn thân với lưng cong hoàn toàn và hai gót chân và đầu cong về phía sau.
Tiếp cận lâm sàng
Loạn trương lực được phân loại theo nguyên nhân, thành vô căn hoặc triệu chứng.
Loạn trương lực nguyên phát được định nghĩa là tình trạng không xác định được nguyên nhân và loạn trương lực là triệu chứng duy nhất hoặc chính. Loạn trương lực nguyên phát được chia nhỏ hơn nữa theo các tiêu chí như tuổi khởi phát, phân bố các bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng, sự thay đổi các triệu chứng theo ngày, khả năng đáp ứng với thuốc và các dấu hiệu di truyền. Loạn trương lực thứ phát đề cập đến loạn trương lực trong bối cảnh bệnh lý thần kinh trong đó loạn trương lực chỉ là một trong số nhiều triệu chứng hoặc trong đó loạn trương lực là kết quả của tác động của môi trường. Có ít nhất 15 nguyên nhân di truyền gây ra loạn trương lực. Loạn trương lực toàn thể có xu hướng khởi phát ở trẻ em. Mất ba cặp guanine – adenine – guanine (GAG) ở exon 5 của DYT1 (TOR1A) là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra loạn trương lực toàn thể khởi phát sớm bắt đầu ở một chi và được gọi là loạn trương lực DYT-1. Tuy nhiên, có một sự thay đổi lớn về kiểu hình ngay cả trong những gia đình có đột biến giống hệt nhau. Loạn trương lực xoắn vặn toàn thể nguyên phát là một rối loạn tiến triển, gây khuyết tật, thường bắt đầu từ thời thơ ấu và có liên quan đến một số gen. Nhiều trường hợp được di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do mất đoạn gen torsin A (locus DYT1), dẫn đến mất đoạn glutamate trong torsin A, một protein não có chức năng chưa rõ với nồng độ cao nhất ở chất đen. Độ thâm nhập/thấm của gen là 30–40% và biểu hiện lâm sàng thay đổi từ loạn trương lực toàn thể đến loạn trương lực cục bộ khởi phát ở người lớn không thường xuyên. Nó bắt đầu như một chứng loạn trương lực khi hoạt động cục bộ trước 35 tuổi, và hầu hết các trường hợp bắt đầu từ thời thơ ấu. Do hiếm gặp và các đặc điểm không quen thuộc, đôi khi nó bị chẩn đoán nhầm là một rối loạn tâm lý. Khoảng 65% các trường hợp tiến triển thành phân bố toàn thể hoặc đa ổ, 10% trở thành phân đoạn và 25% vẫn là cục bộ. Các trường hợp khởi phát ở trẻ em thường tiến triển thành chứng loạn trương lực toàn thân, gây ra tình trạng khuyết tật nặng do bất thường nghiêm trọng về dáng đi và tư thế (Hình 3–1). Điều này có thể dẫn đến tình trạng đe dọa tính mạng được gọi là trạng thái loạn trương lực (status dystonicus). Chẩn đoán DYT-1 có thể được thực hiện bằng xét nghiệm có sẵn. Hầu hết các chứng loạn trương lực nguyên phát đều kết quả bình thường với các thăm dò hình ảnh thần kinh thông thường.
Trong bất kỳ trường hợp nào, cân nhắc đầu tiên là liệu đây có phải là chứng loạn trương lực thứ phát hay không, đặc biệt là trường hợp có thể điều trị hiệu quả, bao gồm cả việc ngừng các tác nhân gây bệnh. Một số manh mối cho thấy chứng loạn trương lực là thứ phát bao gồm:
- Tiền sử chấn thương hoặc tiếp xúc với thuốc, nhiễm trùng, thiếu oxy não
- Loạn trương lực khi nghỉ ngơi, thay vì khi hoạt động, vào khi khởi phát
- Vị trí khởi phát không điển hình theo độ tuổi—ví dụ, khởi phát ở chân ở người lớn, khởi phát ở đầu ở trẻ em
- Bất thường về giọng nói khởi phát sớm
- Loạn trương lực nửa người
- Có bất thường khác ngoài chứng loạn trương lực khi khám thần kinh hoặc khám sức khỏe tổng quát
- Phát hiện không phải sinh lý cho thấy có nguồn gốc tâm lý
- Chụp não bất thường
- Xét nghiệm bất thường
Bảng 2 tóm tắt các nguyên nhân phổ biến của chứng loạn trương lực thứ phát. Mô hình chức năng hiện tại của hạch nền cho thấy chứng loạn trương lực là kết quả của hoạt động thấp bất thường hoặc bất thường chung của các cấu trúc đầu ra của hạch nền: đoạn bên trong của cầu nhạt (GPi) và phần lưới chất đen (substantia nigra pars reticulata). Hoạt động thấp này do đó giải ức chế đồi thị và vỏ não vận động, gây ra các vận động bất thường. Ngoài ra, các loại thuốc ức chế hoạt động của dopamine (thông qua thụ thể dopamine loại 2 [D2]) có thể gây ra chứng loạn trương lực cấp tính hoặc mạn tính. Điều này dường như thông qua sự giải ức chế các tế bào thần kinh cholinergic.
Bảng 2: NGUYÊN NHÂN GÂY LOẠN CƠ THỂ THỨ PHÁT
Các rối loạn di truyền liên quan đến
- Thoái hóa thần kinh (Bệnh Huntington, bệnh Parkinson ở trẻ em (parkin), bệnh Wilson, rối loạn dự trữ lysosome, hội chứng Rett)
- Các hội chứng cộng loạn trương lực (loạn trương lực đáp ứng với dopamine, loạn trương lực cơ rung giật, loạn trương lực cơ khởi phát nhanh- hội chứng Parkinson)
Các nguyên nhân mắc phải/ngoại sinh
- Thuốc: thuốc chẹn thụ thể dopamine, thuốc chống động kinh, levodopa, thuốc chủ vận dopamine, thuốc chẹn kênh canxi;
- Độc tố: mangan, carbon monoxide, carbon disulphide, methanol, nọc ong;
- Chấn thương não chu sinh: bại não, vàng da nhân;
- Tổn thương mạch máu: đột quỵ, dị dạng động tĩnh mạch, hội chứng kháng phospholipid;
- Nhiễm trùng: viêm não, viêm não xơ cứng bán cấp, HIV/AIDS, áp xe;
- U não; hội chứng cận u;
- mất myelin: xơ cứng rải rác, mất myelin;
- Chấn thương: chấn thương đầu, chấn thương tủy cổ;
- Cấu trúc: trật khớp đội-trục, hội chứng Klippel-Feil, dị dạng Arnold-Chiari)
Bệnh Parkinson và các rối loạn Parkinson khác (liệt trên nhân tiến triển, thoái hóa vỏ não, teo đa hệ thống)
Các rối loạn vận động khác (rối loạn tic, loạn động cơ học kịch phát gia đình do vận động , loạn động cơ học kịch phát gia đình không phải do vận động, hội chứng thất điều từng đợt).
Điều trị triệu chứng loạn trương lực trước đây chủ yếu sử dụng các tác nhân dược lý. Chúng bao gồm các tác nhân toàn thân như levodopa, thuốc chẹn thụ thể cholinergic muscarinic trung ương, benzodiazepin và baclofen. Việc sử dụng các tác nhân theo mục tiêu giải phẫu cũng khả thi, bao gồm độc tố botulinum và tiêm baclofen vào màng cứng. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với chứng loạn trương lực toàn thân là kích thích tần số cao vùng GPi, thông qua đặt một máy kích thích não sâu bằng phẫu thuật .
Câu hỏi:
[1] Thuốc có khả năng giúp cải thiện các triệu chứng loạn trương lực ở bệnh nhân mắc chứng loạn trương lực DYT-1 là:
A. Haloperidol
B. Trihexyphenidyl (Artane)
C. Phenytoin
D. Chlorpromazine
[2] Một bé trai 12 tuổi bị khởi phát đột ngột các cơn co thắt kéo dài ở chân trái và cánh tay phải cũng như mất cảm giác ở phía trên cổ. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng rất thay đổi. Chẩn đoán có khả năng nhất là:
A. Rối loạn trương lực DYT-1
B. Rối loạn trương lực cấp do thuốc
C. Nhồi máu cục bộ hai bên của cầu nhạt
D. Rối loạn tâm lý
E. Hội chứng cắt nửa tủy sống phải
[3] Một phụ nữ 32 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu. Cô ấy không có vấn đề y tế hoặc dị ứng với thuốc. Cô ấy được tiêm thuốc qua đường tĩnh mạch và bị phản ứng loạn trương lực cấp tính với co thắt cơ cổ. Loại thuốc nào sau đây có khả năng gây ra phản ứng này nhất?
A. Haloperidol
B. Trihexyphenidyl (Artane)
C. Phenytoin
D. Levodopa
Minh Dat Rehab, dịch từ Case Files: Neurology. McGraw-Hill. 2008.