ĐẠI CƯƠNG THĂM KHÁM. PHẦN 1: HỎI BỆNH

Cập nhật lần cuối vào 08/11/2021

Thăm khám lượng giá là bước đầu tiên của quy trình tìm và giải quyết vấn đề của người bệnh,một phần quan trọng không thể thiếu trong hoạt động chuyên môn của bất cứ khoa lâm sàng nào.

Mục đích thăm khám lượng giá chức năng  là xác định những khả năng còn lại của bệnh nhân, những hạn chế chức năng cũng như triển vọng của họ để có thể đề ra mục tiêu và chương trình điều trị phục hồi chức năng thích hợp nhất nhằm ngăn ngừa các biến chứng, duy trì và cải thiện chức năng.

Quá trình thăm khám lượng giá chức năng là một quá trình thu thập thông tin từ người bệnh để từ đó xác định vấn để và tìm ra cách giải quyết đối với từng cá nhân cụ thể.

Những công cụ giúp cho quá trình thu thập thông tin là hỏi bệnh, thăm khám, lượng giá chức năng, các xét nghiệm y học và các công cụ chẩn đoán hình ảnh – chức năng.

Muốn thu thập thông tin chính xác, đầy đủ đòi hỏi người khám không những chỉ có kiến thức, kinh nghiệm, thái độ phù hợp mà còn cả kỹ năng giao tiếp tốt, tạo nên mối tương tác người khám – người bệnh hiệu quả.

CÁC THÔNG TIN VỀ NHÂN KHẨU HỌC

Tuổi, giới, chủng tộc, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn

BỆNH SỬ

Lý do vào viện

Lý do vào viện là triệu chứng cơ năng chính đưa bệnh nhân đến khám bệnh.

Quá trình bệnh lý.

Một tập hợp các câu hỏi được xắp xếp hợp lý sẽ làm cho người bệnh đưa ra bệnh sử chính xác hoặc nguyên nhân đến khám bệnh, bao gồm các câu hỏi như:

• Các triệu chứng bắt đầu như thế nào, từ bao giờ?
• Các triệu chứng xuất hiện ở đâu (vị trí)?
• Hãy mô tả triệu chứng chi tiết hơn (ví dụ đau, tê, yếu)
• Các triệu chứng có lan đến vùng khác trên cơ thể hay không?
• Bệnh nhân có bị chấn thương gần đây hoặc đợt nặng lên không? Nếu có thì khi nào?
• Nếu không bị chấn thương hoặc bệnh cũ nặng lên, người bệnh có thể giải thích lý do xuất hiện triệu chứng không?
• Triệu chứng xuất hiện liên tục hay từng đợt?

• Điều gì làm cho triệu chứng nặng lên hoặc giảm đi (ví dụ thời gian trong ngày, mức độ vận động, tư thế…)?

• Mức độ nặng của triệu chứng (ví dụ thang điểm 0-10)

• Triệu chứng có đánh thức bệnh nhân vào ban đêm hay không? Bệnh nhân có các đợt như vậy trước đây không?

• Bệnh nhân có các triệu chứng khác không?
• Bệnh nhân đã điều trị gì, trong bao lâu, hiệu quả ra sao?

Xem thêm bài OPQRST: Để dễ nhớ khi hỏi về đau

Sử dụng một sơ đồ cơ thể để ghi lại vị trí của các triệu chứng và mô tả các triệu chứng có thể rút ngắn thời gian ghi chú của KTV.

Một số triệu chứng ở các vùng cơ thể kèm theo các dấu hiệu khác có thể báo hiệu bệnh lý nguy hiểm cần đánh giá cẩn thận được gọi là dấu hiệu cờ đỏ (red flag). Các bảng sau mô tả một số dấu hiệu cờ đỏ của các vùng thường gặp.

Xem thêm: CÁC DẤU HIỆU CỜ ĐỎ, CỜ VÀNG … LÀ GÌ?

Bảng 1. Các dấu hiệu cờ đỏ cho đau vùng thắt lưng

Bệnh lý	Các dấu hiệu cờ đỏ
Khối u	Tuổi >50   Tiền sử ung thư Giảm cân không giải thích được Không đáp ứng với điều trị bảo tồn
Nhiễm trùng (viêm tủy xương đốt sống)	Nhiễm trùng gần đây (như nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da…)   Suy giảm miễn dịch Chích thuốc (phiện)
Hội chứng đuôi ngựa	Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ   Đại tiện không tự chủ Tê vùng hậu môn Yếu dần hai chân Mất cảm giác bàn chân (L4, L5, S1) Yếu cơ gấp mu, duỗi ngón, và gấp lòng bàn chân
Gãy đốt sống	Tiền sử chấn thương (kể cả ngã nhẹ hoặc nâng vật nặng với người già hoặc loãng xương)   Sử dụng corticoid kéo dài Tuổi trên 70

 Bảng 2. Các dấu hiệu cờ đỏ với vùng chậu, háng, đùi

Bệnh lý	Các dấu hiệu cờ đỏ
Ung thư đại tràng	Tuổi >50   Rối loạn đường ruột (như chảy máu trực tràng, phân đen) Giảm cân không giải thích được Tiền sử gia đình ung thư đại tràng Đau không thay đổi với tư thế hoặc vận động
Gãy cổ xương đùi bệnh lý	Phụ nữ lớn tuổi (>70) đau vùng háng, bẹn hoặc đùi   Tiền sử ngã từ tư thế đứng Đau nhiều, liên tục, tăng lên khi vận động Chân ngắn hơn, xoay ngoài
Hoại tử chỏm xương đùi (vô mạch)	Tiền sử dử dụng corticoid kéo dài   Tiền sử hoại tử chỏm xương đùi háng bên kia Chấn thương
Bệnh Legg-Calve- Perthes	Trẻ trai 5-8 tuổi đau vùng háng/đùi   Dáng đi chống đau Đau gia tăng khi vận động háng, đặc biệt khi dạng và xoay trong háng

 

 Bảng 3. Các dấu hiệu cờ đỏ với vùng vai và cột sống cổ

Bệnh lý	Các dấu hiệu cờ đỏ
Nhồi máu cơ tim	Đau ngực   Da tái, đổ mồ hôi, khó thở, nôn, hồi hộp Có các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành trước đó, tăng HA, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu (>240 mg/dl) Nam trên 40, nữ trên 50 Triệu chứng kéo dài trên 30 phút và không giảm với nitroglycerin dưới lưỡi
Mất vững dây chằng cột sống cổ có thể gây tổn thương tủy	Chấn thương nặng như tai nạn ô tô xe máy hoặc ngã cao   Viêm khớp dạng thấp hoặc viêm cột sống dính khớp Uống thuốc ngừa thai Các dấu hiệu thần kinh, đặc biệt nếu xuất hiện nhiều hơn một chi, chóng mặt, giật nhãn cầu, ù tai khi vận động đầu/cổ, rung giật, Babinski +
Bệnh thần kinh ngoại biên chèn ép ở cổ và đai vai	Dị cảm   Đau khi nghỉ ngơi Cơ được phân bố có thể đau khi ấn Phân bố cảm giác và vận động theo dây thần kinh
Dây thần kinh phụ sống	Yếu cơ dạng vai   Không co rụt vai lên được Đau, yếu, sụp vai Mất vững bả vai
Dây thần kinh nách	Yếu cơ dạng và gập vai   Mất cảm giác mặt ngoài cánh tay
Dây thần kinh ngực dài	Yếu cơ răng trước (vai xệ cánh)   Mất nhịp bả vai – lồng ngực
Dây thần kinh trên (bả) vai	Biểu hiện tương tự bệnh chụp xoay vì teo cơ trên gai và/hoặc dưới gai  Mất dạng, xoay ngoài vai Đau sâu, không rõ vị trí
U Pancoast (u đỉnh phổi)	Nam trên 50 tuổi, tiền sử hút thuốc   Đau ở vai và dọc theo bờ sống của xương bả vai Đau nhiều, có thể có cảm giác nóng rát Đau có thể tiến triển lan đến tay, thường theo hướng đi dây thần kinh trụ

Xem thêm bài các dấu cờ đỏ, cờ vàng ... là gì

ÔN LẠI CÁC HỆ THỐNG (SYSTEMIC REVIEW)

Là một phần quan trọng trong hỏi bệnh. Phần ôn các hệ thống gồm sử dụng các bảng kiểm các triệu chứng thường gặp với các hệ thống của cơ thể. Mục đích là xác định các triệu chứng có thể bị bỏ sót trong khi khai thác các triệu chứng đến khám của bệnh nhân.

Một số bảng kiểm có thể được sử dụng để đánh giá nhanh tình trạng người bệnh.

 Bảng kiểm sức khỏe chung

• Mệt mỏi
• Sốt/rét run/ đổ mồ hôi: đặc biệt nếu sốt cao kéo dài trên 2 tuần 
• Giảm cân hoặc tăng cân: 5%-10% trọng lượng cơ thể, không giải thích được
• Nôn/buồn nôn 
• Chóng mặt/cảm giác nhẹ đầu
• Dị cảm/tê
• Yếu
• Thay đổi tâm thần/khả năng nhận thức

 Bảng kiểm cho hệ thống tim mạch

• khó thở
• hồi hộp mệt ngực
• ngất
• đau kèm đổ mồ hôi
• phù ngoại biên
• bàn tay/bàn chân lạnh
• thay đổi màu sắc da

Bảng kiểm hệ hô hấp

• Khó thở
• Ho
• Ngón tay dùi trống
• Khò khè, thở gắng sức

 Bảng kiểm hệ tiêu hóa

• Khó nuốt
• Khó tiêu, nóng ngực
• Không dung nạp thức ăn
• Rối loạn đại tiện
• Màu sắc phân
• Hình dạng/đường kính phân
• Táo bón
• Tiêu chảy
• Khó đi
• Không tự chủ

 Bảng kiểm hệ tiết niệu

• Màu sắc nước tiểu
• Dòng chảy
• Số lần đi tiểu
• Sự bắt tiểu
• Tồn dư
• Khó tiểu
  • Do giảm đường kính hoặc lực dòng tiểu
  • Khó bắt đầu dòng tiểu
  • Không tự chủ

TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHOẺ

Tiền sử bệnh bản thân, gia đình và các yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến sức khoẻ

• Tiền sử trước sinh, sau sinh, quá trình nuôi dưỡng (đặc biệt quan trọng với trẻ em), bệnh tật (đặc biệt bệnh thần kinh, tim mạch, cơ xương khớp), dị ứng, sang chấn, chăm sóc y tế…
• Tiền sử bệnh gia đình
• Các thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe chung như thói quen về ăn uống, hút thuốc, uống rượu, thể thao.

Tiền sử nghề nghiệp

• Giáo dục và dạy nghề
• Tiền sử công việc
• Thu nhập
• Mức độ và loại hình hoạt động liên quan đến bệnh lý hiện tại

Các yếu tố cá nhân khác:

• Các mối quan tâm khác, sở thích, thú tiêu khiển, giải trí, thể thao
• Mong muốn của người bệnh cho lần khám bệnh/điều trị hiện tại (rất quan trọng để thiết lập mục tiêu phù hợp)

Đặc điểm môi trường- xã hội

• Các thành viên trong gia đình và quan hệ giữa các thành viên
• Tình trạng hôn nhân gia đình
• Các trợ giúp cộng đồng như bà con, láng giềng, làng xã, công đoàn, …
• Dụng cụ và sản phẩm công nghệ
• Các cản trở về môi trường sống như kiến trúc nhà ở, cầu thang… , đặc biệt quan trọng với những người cần phải sử dụng xe lăn trong di chuyển.