PROTOCOL: TẬP LUYỆN PHCN SAU TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

Cập nhật lần cuối vào 27/12/2022

Sự ổn định động của khớp gối là do cả thành phần thụ động (dây chằng) và chủ động (thần kinh cơ).

Dây chằng chéo trước (DCCT) được xem là thành phần thụ động chính cản trở sự trượt ra trước của xương chày so với xương đùi và góp phần vào độ vững xoay của khớp gối ở cả mặt phẳng trán và mặt phẳng cắt ngang.

Đặc điểm của tổn thương Dây chằng chéo trước

Cơ chế thường gặp nhất (>70%) gây tổn thương DCCT là lực không tiếp xúc gây vẹo ngoài (valgus) và xoay ngoài với khớp gối khi bàn chân đặt trên nền, thường do chơi thể thao khi thay đổi tốc độ hoặc hướng đột ngột. Đôi khi cơ chế là giảm tốc, lực đẩy gây vẹo ngoài và xoay trong. Quá duỗi khớp gối phối hợp với xoay trong cũng có thể gây rách DCCT.

Hình: Cơ chế chấn thương gián tiếp với bàn chân tựa đất, gối xoắn vặn vào trong gây cẳng chân vẹo ngoài và xoay, “tư thế không thể trở về”)

Các lực tiếp xúc bên ngoài tác động vào khớp chày đùi có thể dẫn đến tổn thương gối phối hợp trong đó có rách DCCT. Thường đó là lực đánh từ mặt ngoài hoặc quá duỗi khớp gối, gây ra rách hoàn toàn DCCT và rách DC bên trong (MCL), kèm rách sụn chêm trong, được gọi là tam chứng O’Donohue (tam chứng bất hạnh “unhappy triad”).

HinHinhHình: tam chứng bất hạnh

Khả năng tự lành của DCCT bị rách rất kém, ngay cả khi nối khâu. Với dây chằng bị rách một phần, nó có thể lành nhưng chỉ có 15% tổn thương DCCT là rách một phần. Vì khó lành, DCCT bị rách thường dẫn đến lỏng lẻo ra trước, mất vững xoay, và rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp, thoái hóa khớp, suy giảm chức năng nếu không được điều trị. Vì thế, với hầu hết những người hoạt động, giải pháp tốt nhất là phẫu thuật tái tạo DCCT.

Rách dây chằng bên trong (độ I đến độ III) là một vấn đề vì xu hướng gây cứng khớp sau chấn thương này. Phần lớn phẫu thuật viên ban đầu sẽ xử lý rách dây chằng bên trong trước bằng nẹp hạn chế vận động gối trong 6 tuần, kèm với chương trình PHCN tích cực, sau đó mới tiến hành tái tạo dây chằng chéo.

PHCN truyền thống sau tái tạo DCCT dựa trên công trình của Paulos và cộng sự trong đó các giai đoạn phục hồi tương ứng với khung thời gian lành của mô hình động vật. Phương pháp truyền thống tập trung vào tầm vận động (ROM) bị hạn chế và chịu trọng lượng, trì hoãn làm mạnh cơ và trở lại hoạt động. Trở lại thể thao thường trong vòng 6-12 tháng. Vào 1990, Shelbourne và Nitz báo cáo các kết quả tích cực với một chương trình PHCN tăng tốc chú trọng vào tập duỗi và tầm vận động sớm, chịu trọng lượng ngay đến mức chịu được, các bài tập làm mạnh chuỗi đóng sớm, và trở lại các hoạt động thể thao sau 2 tháng, trở lại thi đấu trong vòng 4-6 tháng.

Chương trình Tăng tốc (Accelerated Rehabilitation Protocol):

Tiến triển ở bảng sau dựa vào chương trình tăng tốc.

Giai đoạnMục đíchCác giới hạnĐiều trịCác mốc lâm sàng
Giai đoạn I:Trước phẫu thuậtPhục hồi ROM thụ động và chủ động
Hoạt hóa co cơ tứ đầu
Giảm phù nề
Giảm đau
WBAT với nạng nách hai bên
Nẹp gối khóa 0 độ
RICE  
Kích thích điện
ROM duỗi gối 
ROM gấp thụ động
Dạng/khép háng 
Leg press (ép chân) 
Mini-squat
Bước xuống bậc
Phẫu thuật tái tạo  
Duỗi gối tối da
Phục hồi sức mạnh 
Giảm phù nề, giảm đau
Giai đoạn II: giai đoạn đầu sau PT:(Tuần 0-2)Bảo vệ mô đang lành
Giảm sưng đau
Duỗi gối tối đa
Tăng tiến gập gối (0-110 độ)
Kiểm soát co cơ tứ đầu
Vận động xương bánh chè bình thường
Phòng tắc mạch chi dưới
WBAT với nạng nách hai bên kèm nẹp khóa gối duỗi x 1 tuần 
Sau tuần 1 có thể bắt đầu ROM gấp thụ động
Nẹp khóa gối duỗi lúc đi cho đến khi nâng thẳng chân không bị mất duỗi (extensor lag)
Di động xương bánh chè 
Di động mô sẹo
ROM thụ động gấp và duỗi 
Gồng cơ tứ đầu
Nâng thẳng chân x 4 
Bơm cổ chân 
CPM 
Chuyển trọng lượng 
Lạnh trị liệu
Các mốc trước đó 
Vết mổ sạch
Huy động cơ tứ đầu tốt 
Nâng thẳng chân với ít mất duỗi
Vận động xương bánh chè bình thường 
Chịu trọng lượng tăng tiến không triệu chứng 
Đau và sưng nề ít
Giai đoạn III: giai đoạn trung gian sau PT(Tuần 2-4)

Không đau, sưng nề
Phục hồi đủ tầm vận động gập duỗi gối
Bình thường hóa huy động cơ tứ đầu 
Chịu trọng lượng hoàn toàn 
Cải thiện thăng bằng
Nẹp được mở khóa để chịu trọng lượng đến mức chịu được  
Bỏ dùng nạng lúc khoảng 2 tuần
Tiếp tục như trước 
Gồng cơ tứ đầu ở góc 00, 600, 900 
Mini-squat và leg press (ép chân) từ 0-600 
Đạp xe đạp tĩnh 
Bước xuống bậc
Nâng bắp chân (calf raise) 
Tập thăng bằng
Các mốc trước đó  
Khám lâm sàng tiến triển tốt
Tầm vận động gối 0-1300
Đứng một chân vững hơn
Không đau
Dáng đi bình thường
Giai đoạn IV: giai đoạn làm mạnh(Tuần 4-12)Không sưng đau
ROM đầy đủ  
Gia tăng sức mạnh và sức bền
Dáng đi và chức năng sinh hoạt bình thường
Chuẩn bị cho các hoạt động
khôngCác bài tập làm mạnh cơ trước đó 
Tiến triển từ chịu trọng lượng hai chân sang các bài tập chịu trọng lượng một chân
Lunge 0-60 độ
Các hoạt động thăng bằng
Duỗi háng tăng tiến đến các bài tập chuyên biệt cơ hamstring ở tuần 12
Các mốc trước đó  
Tầm vận động gối đầy đủ 0-1300
Đứng 1 chân được 30 giây
Squat 600 chịu trọng lượng đều hai chân
Không đau hoặc sưng phù
Giai đoạn V: trở lại hoạt động(> Tuần 12)Phục hồi vận động đầy đủ
Không sưng, đau
Tăng cường khả năng thăng bằng, kiểm soát vận động
Trở lại hoạt động kỹ năng bình thường
KhôngCác bài tập làm mạnh như trước
Nâng bắp chân 1 bên
Các bài tập hamstring tăng tiến
Các bài tập chuỗi đóng tăng tiến
Các bài tập thăng bằng, cảm thụ bản thể tăng tiến
Các bài tập plyometrics
Các bài tập chuyên biệt thể thao
Các mốc trước đó  
Vận động đủ tự tin với khớp gối 
Đánh giá chức năng >90% với chân đau
Đánh giá lực đẳng động >90% với chân đau

Viết tắt: CPM: máy tập vận động thụ động liên tục, ROM: tầm vận động, WBAT: chịu trọng lượng ở mức chịu được, RICE: nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép, nâng cao chi.

Với tổn thương dây chằng, các bài tập chuỗi đóng được khuyến cáo sử dụng hơn là các bài tập chuỗi mở bởi vì chúng dẫn đến sự đồng co của cơ hamstring- tứ đầu làm giảm lực xé khớp chày-đùi. Ngoài ra, với bài tập chuỗi đóng chịu trọng lượng làm ép khớp chày-đùi, cũng làm giảm các lực xé khớp (lực xé làm mất vững, gây kéo căng và tổn thương dây chằng). Các bài tập chuỗi mở cũng có thể được sử dụng ở tầm 90-60 độ gập, nhưng trong tầm 60-0 độ thì các bài tập này tạo lực trượt xương chày ra trước, và làm căng DCCT đang được tái tạo.

Sau tháng thứ 3, bệnh nhân có thể chuyển sang các bài tập chức năng như chạy và nhảy. Khi các bài tập cảm thụ bản thể và điều hợp khó hơn, có thể áp dụng thay đổi hướng nhanh hơn trong các bài tập. Để kích thích điều hợp và kiểm soát qua xử lý các thông tin hướng tâm và ly tâm, các bài tập nên gia tăng độ khó bằng thay đổi thông tin thị giác (như nhắm mắt), độ ổn định của mặt nền (ván thăng bằng…), tốc độ thực hiện bài tập, sự phức tạp của nhiệm vụ, kháng trở, thực hiện một hoặc hai chân…

XEM VIDEO:

Một số hình ảnh các bài tập

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này