ĐAU VAI SAU ĐỘT QUỴ

Cập nhật lần cuối vào 17/10/2021

Mục lục

GIỚI THIỆU

Đau vai sau đột quỵ (post-stroke shoulder pain), hay còn gọi là đau vai ở bệnh nhân liệt nửa người (Hemiplegic shoulder pain, HSP) là biến chứng rất thường gặp. Từ 16% đến 72% bệnh nhân đột quỵ xuất hiện đau vai bên liệt. Khoảng ⅓ bệnh nhân xuất hiện đau vai trong vòng 6 tháng đầu sau đột quỵ và nhiều bệnh nhân tiếp tục bị đau vai kéo dài.

Đau vai có thể ảnh hưởng xấu đến nhân đột quỵ, gây đau và lo lắng, giảm vận động và sử dụng chi trên, cản trở tập luyện phục hồi chức năng, và giảm chất lượng cuộc sống.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả về nguyên nhân, điều trị đau vai sau đột quỵ, nhưng những dữ liệu hiện có vẫn còn chưa đầy đủ và cần có nhiều nghiên cứu bổ sung.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của đau vai ở bệnh nhân liệt nửa người còn nhiều tranh cãi và có lẽ là do nhiều yếu tố.

Các yếu tố thần kinh

Rối loạn trương lực cơ và yếu cơ:
- Mức độ liệt: bệnh nhân liệt nặng, kéo dài có tỷ lệ đau vai nhiều hơn. Yếu cơ gây giảm ổn định khớp vai (yếu tố làm vững động), mất cân bằng cơ và thay đổi tư thế xương bả vai.
- Giảm trương lực (giai đoạn cấp) góp phần gây bán trật khớp vai và co cứng các cơ quanh vai ở giai đoạn sau
Rối loạn cảm giác
Đau thần kinh sau đột quỵ
Hội chứng vai-bàn tay và đau vùng phức tạp (CPRS)
Chằng kéo đám rối cánh tay: cần xem xét nguyên nhân này khi teo cơ quanh vai rõ và liệt mềm kéo dài

Các yếu tố cơ xương khớp

Bệnh lý vùng vai trước đó như thoái hoá khớp
Bán trật khớp vai (glenohumeral subluxation) ở giai đoạn cấp liên quan đến tình trạng liệt và giảm trương lực cơ.
Chấn thương mô mềm, xương khớp: nhất là trong trường hợp tập luyện quá mức, thao tác chăm sóc không đúng cách, như:
- Hội chứng chạm (impingement)
- Viêm, rách gân cơ chóp xoay
- Viêm gân cơ nhị đầu
- Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay

LƯỢNG GIÁ

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh sử đột quỵ và quá trình chăm sóc, tập luyện,
OPQRST về đau vai
Thang điểm đau

Khám lâm sàng

Khám thần kinh chi trên, đánh giá mức độ liệt, tình trạng trương lực cơ, rối loạn cảm giác cũng như thần kinh trung ương (như nhận thức, sự chú ý không gian bên liệt …)
Khám cơ xương khớp chi trên, bao gồm tư thế bả vai-cánh tay, đánh giá bán trật khớp vai, tình trạng co rút và đo tầm vận động khớp, các nghiệm pháp đặc biệt (test phát hiện sự đụng chạm như Neer hoặc bệnh lý khớp cùng vai đòn…)
Các thang đo lượng giá chức năng vùng vai, chi trên (như DASH, Murley…)

sulcus sign (dấu hiệu nhát rìu, rãnh) có thể đưa ngón tay vào dưới mỏm cùng vai

Xem thêm Khám khớp vai. phần 1: Các bước cơ bản

Cận lâm sàng

X quang khớp vai: đo mức bán trật khớp vai, xác định các bất thường ở xương như gãy xương

Bán trật khớp vai xuống dưới trên X qung

Siêu âm vùng vai có thể xác định các tổn thương mô mềm

PHÒNG NGỪA

Xử trí lý tưởng đối với đau vai ở bệnh nhân đột quỵ là phòng ngừa vì khi đau xuất hiện sẽ làm cho bệnh nhân lo lắng và bảo vệ quá mức, không tham gia tập luyện phục hồi. Có nhiều biện pháp khác nhau đã được đề xuất để dự phòng. Để dự phòng có hiệu quả, phải bắt đầu ngay sau khi bị đột quỵ.

Tư thế đúng

Đặt tư thế tay liệt không đúng cách ở bệnh nhân đột quỵ góp phần gây ra đau vai.

Trong giai đoạn liệt mềm, khớp vai thường lỏng lẻo, thường bị tác dụng của trọng lực gây chằng kéo. Nên đặt vai ở tư thế nâng đỡ tốt: Tư thế nằm ngửa có gối mỏng đỡ ở bả vai, vai ở tư thế dạng. Tránh nằm nghiêng bên liệt quá nhiều trong giai đoạn này (có thể nằm nửa ngửa). Tư thế ngồi cần có gối chêm ở cẳng tay để vai ở tư thế dạng và nâng đỡ.

Tư thế ngồi xe lăn có nâng đỡ vai tay liệt

Thao tác (Handling)

Khả năng vận động của bệnh nhân đột quỵ đang hồi phục phụ thuộc vào sự hỗ trợ của kỹ thuật viên, bác sĩ, điều dưỡng, người chăm sóc và các thành viên trong gia đình cũng như nỗ lực của bệnh nhân. Thao tác lên tay liệt trong các hoạt động điều trị, chăm sóc, sinh hoạt có thể gây tổn thương lên vai liệt, nhất là ở các bệnh nhân có giảm cảm giác và/hoặc nhận thức.

Cần lưu ý giáo dục người chăm sóc về nguy cơ chấn thương và thao tác nhẹ nhàng khi chăm sóc như thay áo, hỗ trợ dịch chuyển…

Braus và cộng sự đã nghiên cứu tính hiệu quả của một chương trình thông tin và giáo dục trong phòng ngừa đau vai ở liệt nửa người cho tất cả các thành viên của nhóm can thiệp cũng như bệnh nhân và gia đình. Kết quả cho thấy rằng nhận thức về các chấn thương tiềm ẩn đối với các cấu trúc của khớp vai đã làm giảm tần suất đau vai từ 27% xuống 8%.

Đai đỡ vai (sling) và Băng dán (tapping)

Bán trật khớp vai có thể là yếu tố góp phần gây đau vai ở bệnh nhân đột quỵ. Một số biện pháp nâng đỡ bên ngoài đã được đề xuất nhằm điều chỉnh bán trật khớp vai. Hiệu quả các biện pháp đeo nẹp hoặc băng dán như vậy vẫn còn bàn cãi.

Khi trương lực cơ và cơ lực quanh khớp vai đã cải thiện đủ để phòng ngừa bán trật khớp vai, có thể ngừng các dụng cụ hoặc biện pháp nâng đỡ bên ngoài. Cần kết hợp một chương trình tập luyện phù hợp với bệnh nhân đeo đai.

Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng đai đỡ vai có thể giữ chi thể ở một tư thế xấu (như gập khuỷu tay), có thể gây co rút mô mềm và ảnh hưởng bất lợi lên sự đối xứng, thăng bằng (dễ ngã), và hình ảnh cơ thể.

Tập luyện

Một số nghiên cứu thấy rằng tập tầm vận động quá mức tay liệt có thể dẫn đến tổn thương gân cơ chóp xoay, gây đau vai.

Kumar và cộng sự (1990) phân tích tỷ lệ đau vai ở 3 nhóm tập khác nhau: tập tầm vận động với kỹ thuật viên, tập với ván lăn/bàn và tập với ròng rọc. Nhóm tập với ròng rọc có nguy cơ cao nhất bị đau vai.

Do vậy, cần thực hiện các bài tập tầm vận động trong tầm không đau và gây đụng chạm dưới mỏm cùng vai. Ở tư thế nằm, gập và dạng chỉ nên tập giới hạn đến 90 độ. Ở tư thế ngồi, có thể tăng góc độ tập gập và dạng vai nhiều hơn bằng cách kết hợp cả vận động xương bả vai (một tay thực hiện nâng đỡ gập vai, tay kia thực hiện vận động bả vai-lồng ngực).

Tránh sử dụng ròng rọc qua đầu trong phục hồi chức năng đột quỵ.

Đau vai một phần là do yếu cơ, mất thăng bằng cơ quanh bả vai do đó cần tập mạnh các cơ làm vững và di chuyển bả vai, các cơ làm vững và di chuyển cánh tay.

ĐIỀU TRỊ

Có nhiều biện pháp điều trị khác nhau có thể giúp làm giảm đau vai ở bệnh nhân đột quỵ, bao gồm các loại thuốc, vật lý trị liệu, tập luyện, các thủ thuật như tiêm corticoid, botulinum hoặc phong bế dây thần kinh và phẫu thuật.

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc giảm đau, kháng viêm, giảm co cứng đã được sử dụng để điều trị đau vai sau đột quỵ. Trước tiên nên thử dùng các loại thuốc giảm đau đơn giản và NSAID. Các thuốc giảm co cứng có thể có ích trong trường hợp co cứng nhiều, phối hợp với các kỹ thuật tập luyện làm giảm trương lực cơ, tuy nhiên các tác dụng phụ có thể hạn chế việc sử dụng thuốc. Một vài báo cáo cho thấy hiệu quả của corticoid bằng đường uống.

Với những bệnh nhân đau vai có các đặc điểm của đau do thần kinh như rối loạn cảm giác, loạn cảm đau, tăng nhạy cảm đau ở vùng vai, có thể thử dùng các thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin, pregabalin.

Vật lý trị liệu và Châm cứu

Các phương pháp vật lý đã được sử dụng để giảm đau vai với các tác dụng sinh lý giảm đau của chúng, như nhiệt nóng (hồng ngoại, chườm nóng, siêu âm), nhiệt lạnh, điện trị liệu… Các phương pháp này có thể giảm đau ngắn hạn.

Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS) với cường độ cao được thấy có thể làm giảm đau và cải thiện khả năng vận động khớp vai ở một số nhỏ nghiên cứu.

Kích thích điện chức năng (functional electrical stimulation, FES) hoặc kích thích điện thần kinh-cơ (NMES) cũng đã được chứng minh ở một vài nghiên cứu có hiệu quả lên bán trật khớp vai, cải thiện các thông số khác như đau, tầm vận động và chức năng cánh tay. Các điện cực gắn trong cơ (trên gai, delta sau) được cho là hiệu quả hơn các điện cực dán ở bề mặt.

Một số nghiên cứu nhận thấy châm cứu có thể có ích và an toàn với đau vai sau đột quỵ khi kết hợp với chương trình tập luyện phục hồi chức năng. Tuy nhiên các dữ liệu hiện có vẫn còn rất hạn chế.

Tập luyện

Các kỹ thuật giảm đau bằng vận động như di động khớp nhẹ nhàng (dao động Codman…), thư giãn có thể giúp làm giảm đau vai.

Các kỹ thuật tập kéo dãn, ức chế co cứng, tái rèn luyện cơ có thể điều chỉnh các rối loạn thần kinh-cơ ở bệnh nhân đột quỵ và hỗ trợ điều trị đau vai, giúp cải thiện chức năng.

ĐIều quan trọng là cần tránh các vận động gây đau, đụng chạm hoặc gây chấn thương thêm vùng vai.

Các thủ thuật

Tiêm corticoid dưới mỏm cùng vai được chứng minh có hiệu quả giảm đau vai trong một vài nghiên cứu nhỏ. Các nghiên cứu cho kết quả giảm đau ngắn hạn, nhưng giảm đau dài hạn chưa được xác định. Một số nghiên cứu không chứng minh hiệu quả tiêm corticoid vào khớp ổ chảo-cánh tay.

Tiêm độc tố botulinum vào các cơ co cứng ở vùng vai (như cơ dưới vai, cơ ngực lớn, cơ nhị đầu) cho kết quả không đồng nhất ở các nghiên cứu khác nhau. Botulinum có thể làm giảm co cứng và đau đi kèm với hạn chế vận động khớp do co cứng quá mức nhưng không đủ để giảm đau vai nói chung.

Phong bế dây thần kinh trên vai có thể làm giảm đau qua các cơ chế đau cơ học và đau do thần kinh. Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp này có hiệu quả như tiêm triamcinolone.

Phẫu thuật

Một số trường hợp đau vai nặng nề, hạn chế tầm vận động nhiều và không đáp ứng với điều trị bảo tồn, ảnh hưởng đến phục hồi chức năng và chăm sóc có thể cân nhắc can thiệp phẫu thuật. Loại phẫu thuật thường áp dụng là rạch giải phóng các gân cơ bị co rút nặng (như ngực lớn, tròn lớn, lưng rộng, dưới vai). Phẫu thuật nếu chỉ định thường trì hoãn đến ít nhất 6 tháng sau đột quỵ để cho phép sự cải thiện chức năng tự phát càng nhiều càng tốt.