CHỨC NĂNG BÀN TAY Ở NGƯỜI BỊ LIỆT TỨ CHI

Cập nhật lần cuối vào 29/10/2021

Mất chức năng bàn tay thường quan trọng đối với người bị liệt tứ chi hơn là mất chức năng chi dưới và mất khả năng đi lại. Điều này phản ánh tầm quan trọng của chức năng tay đối với sự độc lập. Bài viết mô tả cách sử dụng bàn tay của những người bị liệt khác nhau và một số nẹp và thiết bị thích ứng thường được sử dụng.

Chức năng bàn tay của bệnh nhân liệt tứ chi chủ yếu bị hạn chế bởi tình trạng thần kinh. Dưới đây là tóm tắt về chức năng bàn tay thường đạt được ở một bệnh nhân với các tổn thương vận động hoàn toàn ở các mức khoanh tủy khác nhau.

Mục lục

Chức năng bàn tay và nguyên tắc trị liệu

Liệt tứ chi mức C4 trở lên

Bệnh nhân liệt C4 trở lên không có chức năng chi trên. Trị liệu cho những bệnh nhân này nhằm mục đích phòng ngừa co rút gây khó khăn cho vệ sinh và chăm sóc cá nhân. Có thể phòng ngừa co rút bàn tay bằng kéo dãn chậm và tập tầm vận động thường xuyên. Kéo dãn có thể được thực hiện bằng nẹp. Bệnh nhân bị liệt hoàn toàn bàn tay thường phát triển co rút duỗi khớp bàn ngón (MCP) và co rút gập các khớp liên ngón (IP). Do đó, loại nẹp thích hợp là loại nẹp cố định các khớp này ở vị trí bị kéo căng, nghĩa là gập khớp MCP và duỗi khớp IP (Hình 1).

Hình 1 Một nẹp được sử dụng làm gấp khớp MCP và duỗi các khớp IP của các ngón tay. Ngoài ra, nó có thể được sử dụng để thúc đẩy cầm nắm gân cơ tenodesis ở những bệnh nhân bị liệt tứ chi C6.

Liệt tứ chi mức C5

Bệnh nhân liệt tứ chi mức C5 có cơ lực kháng trọng lực ở cơ nhị đầu. Thường bệnh nhân cũng có đủ sức mạnh ở cơ delta và các cơ vùng vai khác để nâng bàn tay lên mặt. Tuy nhiên, những bệnh nhân này bị liệt toàn bộ cơ ở cổ tay và bàn tay và không thể cầm nắm đồ vật. Thay vào đó, các đồ vật có thể được điều khiển bằng cách kẹp chúng vào giữa cổ tay (hình 2), giữ thăng bằng trên bàn tay ngửa (hình 3) hoặc sử dụng dụng cụ chỉnh hình để gắn các đồ vật vào bàn tay (hình 4). Nẹp thường được sử dụng để nâng đỡ cổ tay (hình 5).

Hình 2 Một bệnh nhân bị liệt tứ chi C5 kẹp một vật vào giữa cổ tay.

Hình 3 Một bệnh nhân liệt tứ chi C5 giữ thăng bằng đồ vật trên bàn tay ngửa.

Hình 4. Một loại nẹp giúp bệnh nhân liệt tứ chi C5 có thể ăn được, tương tự quai bít phổ dụng .

Hình 5 Một thanh nẹp để nâng đỡ cổ tay của bệnh nhân liệt tứ chi C5.

Sức mạnh vai kém và khả năng vận động khớp thụ động thường hạn chế chức năng bàn tay của bệnh nhân liệt tứ chi C5. Ngoài ra, chức năng bàn tay bị hạn chế do thiếu kỹ năng, đặc biệt là ở những bệnh nhân ngay sau khi bị chấn thương tủy sống. Điều này nghĩa là người bệnh không biết sử dụng tay liệt một cách có mục đích. Do đó, trị liệu hướng đến các tình trạng khiếm khuyết này và cung cấp các dụng cụ trợ giúp, nẹp chỉnh hình phù hợp.

Liệt tứ chi mức C6 và C7

Bệnh nhân liệt C6 và C7 có sức mạnh vùng vai khá tốt và có thể đưa bàn tay lên miệng dễ dàng. Họ bị liệt tất cả các cơ gấp ngón tay và ngón cái nhưng họ vẫn giữ được sức mạnh tốt ở cơ duỗi cổ tay. Những người bị liệt tứ chi C7 cũng có một ít sức mạnh ở cơ gấp cổ tay và cơ duỗi ngón tay. Hầu hết các bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 và C7 dựa vào cầm nắm kiểu gân cơ (tenodesis) cho chức năng bàn tay thô. Nẹp bàn tay, dụng cụ trợ giúp, kích thích điện và phẫu thuật là những mặt quan trọng khác của can thiệp với bàn tay (hình 6 và 7).

Hình 6 Bệnh nhân liệt tứ chi C6 thường sử dụng nẹp nhỏ để viết.

Hình 7 Bệnh nhân liệt tứ chi C6 thường sử dụng quai bít phổ dụng đeo ở lòng bàn tay để gắn các đồ dùng như que gõ bàn phím vào bàn tay.

Liệt tứ chi mức C8

Bệnh nhân liệt C8 có một số sức mạnh, nhưng không đầy đủ, ở các cơ gấp ngón tay và ngón cái. Vì thế họ không sử dụng cầm nắm kiểu gân cơ. Tuy nhiên, họ bị liệt các cơ nội tại bàn tay, làm hạn chế khả năng kiểm soát vận động tinh. Trị liệu chủ yếu hướng vào tăng cường sức mạnh cơ gấp ngón tay và ngón cái, phòng ngừa co rút và luyện tập các hoạt động của bàn tay. Các dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ trợ giúp, kích thích điện và phẫu thuật cũng là những khía cạnh quản lý bàn tay cho những bệnh nhân này.

Cầm nắm kiểu gân cơ (Tenodesis)

Định nghĩa

Cầm nắm kiểu gân cơ (Tenodesis) là một phương pháp cầm nắm được sử dụng bởi những bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 và C7 (những người bị liệt các cơ gấp ngón tay và ngón cái nhưng vẫn hoạt động duỗi cổ tay). Cầm nắm tenodesis dựa vào lực căng thụ động tạo ra ở các cơ gấp ngón cái và ngón tay ngoại sinh bị liệt (cơ gấp nông các ngón, cơ gấp sâu các ngón và cơ gấp ngón cái dài) khi duỗi cổ tay (tạo nên gấp ngón cái và các ngón thụ động). Cách cầm nắm gân cơ này đem lại chức năng bàn tay thô sơ nhưng vẫn hữu ích.

Các kiểu cầm nắm kiểu gân cơ

Cần nắm gân cơ có thể được sử dụng để nắm các đồ vật giữa ngón cái và ngón trỏ bằng cách sử dụng kiểu kẹp mé bên như cầm chìa khoá (lateral key grip) hoặc kiểu gọng kìm (pincer grip).

Trong cầm nắm kiểu kẹp mé bên, búp của ngón cái tiếp xúc với mặt bên của ngón trỏ (hình 8) và trong cầm kiểu gọng kìm, đầu ngón cái tiếp xúc với đầu ngón trỏ (hình 9). Kiểu cầm nắm đạt được chủ yếu được xác định bởi khả năng giãn dài của các cơ khép ngón cái. Kiểu gọng kìm đạt được nếu các cơ khép ngón cái có thể giãn dài được và kiểu cầm nắm kiểu kẹp mé bên đạt được nếu cơ khép ngón cái không thể kéo dài được.

Hình 8. Cầm nắm gân cơ tenodesis (cầm nắm kiểu chìa khoá mé bên).

Hình 9 Cầm nắm gân cơ kiểu lòng bàn tay (palmar) và kiểu gọng kìm (pincer).

Kiểu cầm mé bên thường dễ hơn vì ít đòi hỏi độ chính xác hơn để đảm bảo ngón cái chạm vào cạnh của ngón trỏ. Ngược lại, cách cầm kiểu gọng kìm phụ thuộc vào việc ngón cái chạm ngón trỏ ở chính xác đầu ngón tay. Nếu các cơ khép ngón cái có hơi căng quá mức, ngón cái sẽ trượt mục tiêu. Cầm nắm kiểu gọng kìm có độ chính xác tinh tốt hơn nhưng kém mạnh bằng cầm nắm kiểu kẹp bên. Đôi khi, việc sử dụng một tay này cầm kiểu gọng kìm và tay kia cầm kiểu mép bên là điều thuận lợi.

Trong khi cầm nắm gân cơ chủ yếu được bệnh nhân liệt tứ chi C6 và C7 sử dụng, một số bệnh nhân bị liệt tứ chi C5 cũng có thể sử dụng loại cầm nắm thô này. Bệnh nhân liệt tứ chi C5 bị liệt cơ duỗi cổ tay nên không thể chủ động duỗi cổ tay để khép bàn tay. Tuy nhiên, họ có thể sử dụng ngửa cẳng tay để thay đổi tư thế của cổ tay. Với cẳng tay ở tư thế quay sấp, trọng lực kéo cổ tay sang tư thế gập. Với cổ tay ở tư thế ngửa, trọng lực kéo cổ tay duỗi ra. Do đó, thao tác của cẳng tay có thể được sử dụng để thay đổi tư thế cổ tay, từ đó mở và đóng bàn tay.

Khả năng cầm nắm gân cơ thụ động của người bị liệt tứ chi C5 ít có hiệu quả chức năng và hầu hết bệnh nhân có thể đạt chức năng tốt hơn với nẹp cố định cổ tay (hình 5, 10). Khi đó không thể sử dụng cầm nắm gân cơ vì nẹp cản trở duỗi cổ tay thụ động.

Hinh 10. Một bệnh nhân tổn thương tuỷ C5 với nẹp cố định mu tay

Nẹp và băng để tạo thuận kiểu cầm nắm gân cơ

Hiệu quả của kiểu cầm nắm tenodesis thường bị ảnh hưởng bởi tính mềm dẻo quá mức ở các cơ gấp ngón cái và gấp các ngón ngoại sinh. Khi các cơ này quá mềm dẻo, duỗi cổ tay chủ động chỉ tạo nên gập ngón cái và các ngón tay thụ động với lực yếu. Cách tốt nhất để tăng ‘sức mạnh’ của cầm nắm tenodesis là làm rút ngắn (tức là giảm khả năng kéo dài) của các cơ gấp ngón cái và cơ gấp các ngón tay ngoại sinh. Nẹp và băng đã được sử dụng phổ biến để khuyến khích sự rút ngắn này, tuy nhiên hiệu quả của chúng vẫn còn bàn cãi.

Loại tiếp cận thứ nhất (thận trọng) là nẹp bàn tay ở vị trí tương đối trung gian với các khớp MCP gập hoàn toàn, các khớp IP và cổ tay duỗi và ngón cái gập vào mặt bên của ngón trỏ (hình 1). Loại nẹp này giúp cố định các cơ gấp các ngón tay và gấp ngón cái ngoại sinh ở tư thế tương đối ngắn nhưng không khuyến khích co rút duỗi của khớp MCP và co rút gập của khớp IP.

Cách tiếp cận thứ hai tích cực hơn là gập các khớp MCP và khớp liên ngón gần PIP của các ngón tay với ngón cái được đặt áp vào mặt bên của ngón trỏ. Điều này thường được thực hiện bằng dùng băng dán lên mặt lưng của các ngón tay và ngón cái (hình 11). Cổ tay được giữ ở tư thế duỗi bằng nẹp. Nếu sử dụng phương pháp thứ hai này, bàn tay cần được theo dõi cẩn thận và bệnh nhân nên dành ít nhất một khoảng thời gian mỗi ngày để duỗi thẳng các khớp liên ngón gần PIP. Ngoài ra, nên thường xuyên thực hiện tầm vận động thụ động đối với các khớp PIP. (Khi duỗi khớp IP cần gập cổ tay và khớp MCP để tránh kéo căng các cơ gấp ngón tay ngoại sinh (hình 12).

Hình 11: Nẹp cổ tay với băng dán trên mặt lưng các ngón tay và ngón cái được sử dụng để tăng cầm nắm gân cơ tenodesis.

Hình 12 Các vận động thụ động của các ngón tay cần được thực hiện khi cổ tay được giữ ở tư thế gập để tránh kéo căng quá mức các cơ gấp ngón tay ngoại sinh.

Ngón cái cần sự chú ý đặc biệt. Chức năng bàn tay sẽ tốt hơn nếu khớp IP ngón cái cứng ở tư thế duỗi. Điều này đảm bảo phần búp của ngón cái chạm vào mặt bên của ngón trỏ chứ không phải cuộn tròn dưới ngón trỏ (hình 13). Có thể tạo thuận duỗi cứng ngón cái bằng cách cố định duỗi ngón trong thời gian dài bằng băng dính, nẹp hoặc phẫu thuật.

Hình 13 Gập khớp IP ngón cái làm cho ngón cái cuộn vào bên dưới thay vì tiếp xúc với mặt bên của ngón trỏ.

Nẹp cần phải được đeo đủ lâu để có hiệu quả điều trị mong muốn mà không cản trở sự độc lập một cách không cần thiết. Có thể sử dụng nẹp vào ban đêm để bàn tay có thể được sử dụng vào ban ngày.

Điều quan trọng là tránh làm mất quá mức khả năng kéo dãn ở các cơ gấp ngón tay hoặc gấp ngón cái vì điều này sẽ gây bất lợi cho chức năng bàn tay. Ngay sau khi đạt được cầm nắm tenodesis hiệu quả, can thiệp điều trị hướng đến duy trì chứ không phải làm giảm thêm khả năng kéo dãn của cơ bằng cách giảm hoặc ngừng sử dụng nẹp.

Không nên khuyến khích sử dụng cầm nắm tenodesis ở những bệnh nhân bị tổn thương không hoàn toàn trừ khi chắc chắn là họ sẽ không lấy lại được vận động chủ động của cơ gấp ngón tay và gấp ngón cái. Điều quan trọng là duy trì tầm vận động khớp và mềm dẻo bình thường ở các cơ.

Các nẹp cổ bàn tay động cổ tay

Một số nẹp động cổ tay (gọi là nẹp bản lề cơ gấp vận động cổ tay, Wrist-driven flexor hinge orthosis) điều chỉnh đầu ngón trỏ và ngón 3 tiếp xúc với đầu ngón cái khi duỗi cổ tay chủ động (hình 14). Các ngón tay và ngón cái được kéo ra thành tư thế duỗi khi gập cổ tay.

Một số bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 và C7 nhận thấy nẹp bản lề này cải thiện chức năng bàn tay hơn và sử dụng chúng thường xuyên. Tuy nhiên, hầu hết các nẹp này đều cồng kềnh, đắt tiền và kém thẩm mỹ.

Hình 14 Một nẹp cổ bàn tay động cổ tay. Nẹp mở bàn tay khi gập cổ tay (a) và đóng bàn tay khi duỗi cổ tay (b).

Phẫu thuật chỉnh hình và kích thích điện

Nhiều loại phẫu thuật được sử dụng để cải thiện chức năng bàn tay và chi trên của những người bị liệt tứ chi. Phổ biến nhất là phẫu thuật chuyển gân từ cơ không bị liệt sang cơ bị liệt. Hai cách chuyển gân phổ biến nhất là từ cơ delta không bị liệt sang cơ tam đầu bị liệt (để duỗi khuỷu tay) hoặc từ cơ cánh tay không bị liệt đến cơ duỗi cổ tay quay bị liệt (để duỗi cổ tay). Chuyển gân cũng có thể được sử dụng để làm mạnh cầm nắm kẹp bên ở bệnh nhân liệt tứ chi C6 và C7. Gân của cơ duỗi cổ tay quay dài không bị liệt được chuyển đến cơ gấp các ngón sâu bị liệt và gân của cơ cánh tay quay không bị liệt được chuyển sang cơ gấp ngón cái dài bị liệt.

Kích thích điện có thể được sử dụng để kích thích các cơ bị tê liệt của bàn tay và chi trên. Kích thích điện chủ yếu được sử dụng ở những người bị liệt tứ chi C5 hoặc C6 để cung cấp cử động ngón tay và ngón cái để cầm nắm và thả. Một số hệ thống kích thích điện được kết hợp vào găng tay hoặc nẹp để kích thích các cơ chính (bàn tay thần kinh).

Mặc dù thành công rõ ràng của phẫu thuật chỉnh hình và kích thích điện cho chức năng bàn tay, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân lựa chọn các can thiệp này.