Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Mục lục
Đánh giá chủ quan
Than phiền hiện tại (PC)
Bệnh nhân nam 35 tuổi nhập viện mổ tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) gối trái theo hẹn.
Các chỉ định của phẫu thuật là:
- đứt dây chằng chéo trước bên trái (ACL)
- bệnh nhân là lao động tự do và không đáp ứng với điều trị bảo tồn
Bệnh sử (HPC)
- Bệnh nhân bị chấn thương gối trái cách đây 10 tuần khi đang chơi bóng bầu dục và bị ngã về phía trước và sang bên trong khi chân trái vẫn giữ cố định trên mặt đất
- Bệnh nhân cảm thấy đau ngay lập tức và không thể tiếp tục chơi
- Đau và sưng tăng lên trong 2 giờ tiếp theo
- Chụp X-quang ở Phòng Cấp Cứu không thấy gãy xương
- Bệnh nhân được kê đơn thuốc chống viêm, chuyển vật lý trị liệu, cấp nạng khuỷu và hướng dẫn về chườm đá, nghỉ ngơi và nâng cao chân
- Được lên lịch hẹn khám tại phòng khám ngoại chấn thương chỉnh hình
- Bệnh nhân được lượng giá vật lý trị liệu vào ngày thứ 5 sau chấn thương và trị liệu tập trung vào giảm sưng và các bài tập vận động nhẹ nhàng
- 1 tuần sau chấn thương, tình trạng sưng khớp gối vẫn không giảm và bệnh nhân vẫn không thể chịu được sức nặng ở chân trái.
- Chấn thương mô mềm khó đánh giá và bệnh nhân được chụp MRI, cho thấy đứt ACL bên trái và rách dây chằng bên trong
- Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình đã thảo luận về các lựa chọn phẫu thuật và bảo tồn và bệnh nhân đồng ý phẫu thuật vì một trong những mối quan tâm chính của bệnh nhân là yêu cầu về sức khoẻ để làm việc trở lại và anh là lao động tự do
Bệnh sử Xã Hội (SH)
- Thợ mộc tự làm chủ
- Đã kết hôn và có hai con nhỏ
- Chơi bóng bầu dục hai lần một tuần với bạn bè và ngoài ra anh ấy rất khỏe mạnh
Đánh giá khách quan
Nhìn, Sờ
- Bệnh nhân chịu một phần trọng lượng với nạng khuỷu
- Teo cơ nhẹ của cơ tứ đầu bên trái so với chân bên phải
- Đau, nóng và sưng nhẹ khớp gối trái nhưng khớp bánh chè đùi vẫn có thể nhìn thấy và sờ được
Tầm vận động (ROM)
- Bệnh nhân mất 5 độ duỗi gối, và gập gối được 100 độ
- Bị hạn chế bởi đau và sưng
- Động tác duỗi gối gây đau nhiều nhất
Các test đặc biệt
- Test ngăn kéo trước ở góc gập gối 70 độ dương tính 1⁄4 (dịch chuyển xương chày trước khoảng 2 cm), nhưng không kết luận được do đau và sưng
- Test ép vẹo ngoài (valgus stress) không kết luận được do đau và sưng
- Test Lachman không được đánh giá do đau và sưng
- Tất cả các khớp ngoại vi khác được ghi nhận là bình thường
Xem thêm: KHÁM KHỚP GỐI. PHẦN 2: ĐO LƯỜNG VÀ CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT
Mục đích điều trị trước phẫu thuật
- Thảo luận về mục tiêu và cách thức phẫu thuật
- Giải thích rằng đau và sưng sau phẫu thuật là biểu hiện thường gặp
- Thảo luận về kế hoạch ngay sau mổ
- Thảo luận và cung cấp phiếu thông tin về quy trình sau phẫu thuật và chương trình phục hồi chức năng
- Hướng dẫn các bài tập khớp gối ngay lập tức sau phẫu thuật bao gồm di động xương bánh chè (khớp bánh chè-đùi) để duy trì tầm vận động
- Hướng dẫn di chuyển an toàn với nạng khuỷu
Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật (ngày 1 và ngày 2 sau phẫu thuật)
- Đọc hướng dẫn sau mổ về vận động/đi lại
- Giảm sưng với lời khuyên về nghỉ ngơi, chườm lạnh và nâng cao chi
- Tư vấn cho bệnh nhân về tầm quan trọng của giảm đau đúng mức
- Đi lại chịu trọng lượng một phần hoặc toàn bộ tuỳ theo phác đồ của phẫu thuật viên. Khuyến khích dáng đi bình thường và di chuyển bậc cấp an toàn.
- Đi lại với nẹp gối dài hoặc nẹp khác tùy thuộc vào phác đồ của phẫu thuật viên
- Bắt đầu tập tầm vận động chủ động theo hướng dẫn của quy trình của bác sĩ phẫu thuật. Các quy trình thường nhằm đạt được vận động chủ động khớp gối từ 0-90 độ vào tuần thứ 2 sau phẫu thuật
- Khuyến khích tư thế nghỉ với khớp gối duỗi thẳng
- Lập kế hoạch mục tiêu xuất viện
Các Mục tiêu khi Xuất viện
- Nhắc lại quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật ACL và bảo vệ mảnh ghép
- Thảo luận về tầm quan trọng của một chế độ phục hồi chức năng và kiểm soát cơ tốt
- Thảo luận về việc trở lại làm việc theo quy trình của bác sĩ phẫu thuật
- Xem lại chương trình bài tập ở nhà
- Xem lại cách di chuyển an toàn với nạng khuỷu
- Đảm bảo với bệnh nhân rằng cơn đau và sưng ngay sau phẫu thuật sẽ giảm dần.
- Sắp xếp cuộc hẹn vật lý trị liệu ngoại trú sau khi xuất viện
Xem thêm: PROTOCOL: TẬP LUYỆN PHCN SAU TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
Câu hỏi và Gợi ý trả lời
Câu hỏi
1. Vai trò của dây chằng chéo trước đối với sự vững chắc của khớp gối?
2. Mô tả các cơ chế thường gặp của chấn thương ACL.
3. Tại sao việc tái tạo bằng cách sử dụng mảnh ghép được ưa thích sử dụng để sửa chữa mô bị rách?
Loại mảnh ghép nào có thể được sử dụng trong việc tái tạo ACL?
4. Xem xét nghề nghiệp của bệnh nhân, chọn lựa mảnh ghép tốt có thể sử dụng để tái tạo ACL là gì?
5. Bệnh nhân bị đau và sưng sau phẫu thuật và điều này làm bệnh nhân lo lắng về việc trở lại làm việc của anh. Người kỹ thuật viên vật lý trị liệu có thể trấn an bệnh nhân và giải quyết sự lo lắng này như thế nào?
6. Suy luận lâm sàng của các bài tập chuỗi động mở và đóng (open and closed kinetic chain exercises) trong tái tạo ACL là gì?
Trả lời
1. Vai trò của dây chằng chéo trước đối với sự vững chắc của khớp gối?
Dây chằng chéo trước (ACL) và chéo sau (PCL) đảm bảo sự ổn định trước – sau của đầu gối bằng cách hạn chế sự di lệch ra trước và ra sau của xương chày so với xương đùi (Hình). ACL cung cấp khoảng 86% khả năng sức cản di lệch ra trước và PCL khoảng 94% khả năng sức cản di lệch ra sau của xương chày trên xương đùi (Palastanga và cộng sự 2002). Ngoài vai trò theo hướng trước -sau, dây chằng chéo trước cũng cung cấp một phần độ vững trong- ngoài. PCL cung cấp 36% hạn chế di lệch của xương chày ra ngoài, và ACL cung cấp 30% hạn chế di lệch vào trong (Palastanga và cộng sự 2002). Về mặt chức năng, ACL có thể xem là có ảnh hưởng hạn chế ở tất cả các vị trí của khớp.
2. Mô tả các cơ chế thường gặp của chấn thương ACL.
Rách ACL đơn độc không thường gặp và thường do chấn thương xoay tốc độ cao trên một đầu gối bị ép quá duỗi hoặc gập. Rách dây chằng bên trong và sụn chêm trong thường phối hợp với loại chấn thương này (Dandy & Edwards 2003).
3. Tại sao việc tái tạo bằng cách sử dụng mảnh ghép được ưa thích sử dụng để sửa chữa mô bị rách?
Loại mảnh ghép nào có thể được sử dụng trong việc tái tạo ACL?
Không thể sửa chữa (khâu nối) ACL hiệu quả và rất hiếm khi được sử dụng. Dây chằng bắt chéo qua khoang hoạt dịch của khớp gối và hai đầu rách của nó tách ra ngay khi bị chấn thương và nhanh chóng rút ngắn lại. Khâu nối hai đầu rách như vậy với một vật liệu khâu trơ không thấm hút sẽ không tạo ra một ACL hoạt động chức năng (Dandy & Edwards 2003). Tái tạo hoàn toàn ACL bằng cách sử dụng mảnh ghép là phương pháp điều trị được lựa chọn và có nhiều loại mảnh ghép khác nhau có thể được sử dụng.
Các loại ghép:
- Allografts /Ghép đồng loài- ghép được tặng từ một người khác
- Xenografts/Ghép khác loài – mô được lấy từ loài này sang loài khác
- Synthetic grafts/Ghép tổng hợp
- Ghép dây chằng dựa trên collagen
- Autografts/Ghép tự thân – mô được lấy từ bộ phận này của cơ thể cho bộ phận khác của cùng một người.
Phẫu thuật tái tạo sử dụng mảnh ghép tự thân là lựa chọn ưu tiên của hầu hết các phẫu thuật viên. Các loại ghép được sử dụng phổ biến nhất cho phẫu thuật tái tạo ACL là gân bánh chè và gân cơ bán màng và gân cơ thon.
4. Xem xét nghề nghiệp của bệnh nhân, chọn lựa mảnh ghép tốt có thể sử dụng để tái tạo ACL là gì?
Lấy gân ghép từ một gân khỏe mạnh trước đó có những bất lợi và nguy cơ cho phục hồi chức năng. Mảnh ghép tự thân gân bánh chè có thể dẫn đến gãy xương bánh chè, đau khớp bánh chè – đùi và có thể bị yếu và rách gân bánh chè (Shaieb và cộng sự 2002). Bệnh nhân là một thợ mộc và nếu cân nhắc thời gian anh ngồi làm việc trên hai gối, thì đau bánh chè-đùi có thể làm anh chậm trở lại làm việc.
5. Bệnh nhân bị đau và sưng sau phẫu thuật và điều này làm bệnh nhân lo lắng về việc trở lại làm việc của anh. Người kỹ thuật viên vật lý trị liệu có thể trấn an bệnh nhân và giải quyết sự lo lắng này như thế nào?
Bệnh nhân có thể nghĩ rằng phẫu thuật là một biện pháp “khắc phục nhanh chóng” và mong đợi sẽ thấy được sự cải thiện ngay lập tức sau khi phẫu thuật. Đau và sưng sau một phẫu thuật có thể là điều không ngờ đến. Đối với nhiều người, đau và sưng khớp có thể có nghĩa là “tổn thương” và bệnh nhân có thể lo lắng rằng “có điều gì đó không ổn” và điều này có thể làm chậm việc quay trở lại làm việc của họ.
Bước đầu tiên là giải quyết sự lo lắng của người bệnh về tình trạng đau và sưng sau phẫu thuật. Bạn giải thích rằng điều này là thường gặp và không nói lên được kết quả phẫu thuật. Kiểm soát sưng và đau là mục tiêu đầu tiên sau phẫu thuật của chương trình phục hồi chức năng ACL. Sử dụng chương trình PHCN sau phẫu thuật như là một hướng dẫn, bạn có thể trấn an bệnh nhân rằng biểu hiện sưng đau đó của họ được mong đợi hơn là bất ngờ.
Bước thứ hai là giải quyết sự lo lắng của bệnh nhân về công việc. Lo sợ của bệnh nhân có thể làm bệnh nhân khó giải quyết vấn đề, cản trở việc phục hồi chức năng của bệnh nhân. Phần lớn các chương trình PHCN sau tái tạo ACL được lên kế hoạch có thể đến 12 tháng sau phẫu thuật với các mục tiêu cụ thể ở từng giai đoạn. Kỹ thuật viên có thể giải thích sự tiến triển của từng giai đoạn, nhấn mạnh các mục tiêu ngắn hạn và những gì bệnh nhân có thể thực hiện để đạt được các mục tiêu này. Nếu bệnh nhân hiểu được tiến triển sau phẫu thuật và có những kỳ vọng thực tế, họ sẽ có thể kiểm soát quá trình PHCN và giải quyết nỗi lo lắng và sợ hãi của họ.
6. Suy luận lâm sàng của các bài tập chuỗi động mở và đóng (open and closed kinetic chain exercises) trong tái tạo ACL là gì?
Nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng các bài tập chuỗi động mở (open kinetic chain, OKC) có thể gây ra sự dịch chuyển xương chày ra trước nhiều hơn và gây nguy hiểm cho mảnh ghép trong thời gian đầu phục hồi chức năng (Yack và cộng sự 1993). Ý kiến cho rằng tập chuỗi động mở cho các cơ duỗi gối gây nhiều lực căng hơn cho ACL so với các bài tập động đóng (closed chain kinetic, CKC) đã chi phối các chương trình phục hồi chức năng giai đoạn đầu sau phẫu thuật tái tạo ACL (Morrisey và cộng sự 2000). Một số tác giả tranh luận cho rằng di lệch xương chày trước chỉ là một trong số nhiều cân nhắc trong phục hồi chức năng ACL nhưng bằng chứng hỗ trợ các ưu điểm của các bài tập chuỗi động mở trong phục hồi chức năng giai đoạn đầu vẫn chưa thuyết phục và đa số các chương trình tập luyện 12 tuần đầu sau tái tạo ACL khuyến cáo các bài tập chuỗi động đóng.
Xem thêm: BÀI TẬP CHUỖI ĐÓNG VÀ BÀI TẬP CHUỖI MỞ
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.