LOÉT ÉP: LƯỢNG GIÁ, PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 26/06/2022

Các từ đồng nghĩa:

• Loét ép, loét do tì đè, loét do áp lực (pressure ulcer), Loét nằm (decubitus ulcer), Loét giường (bedsore)

Mã ICD 10:

• L89: Loét nằm và vùng đè ép
  • L89.0: Giai đoạn I
  • L89.1: Giai đoạn II
  • L89.2: Giai đoạn III
  • L89.3: Giai đoạn IV
  • L89.9: không xác định

 

Xem thêm: CO CỨNG (SPASTICITY): LƯỢNG GIÁ VÀ CAN THIỆP

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Loét ép là những vùng tổn thương do thiếu máu cục bộ hình thành khi mô mềm dưới các vùng xương lồi bị đè ép.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ gây loét ép chính bao gồm: Hạn chế về hoạt động và vận động, giảm cảm giác, giảm tưới máu mao mạch và tăng độ ẩm da. Can thiệp yếu tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.

Những người có nguy cơ cao nhất bao gồm người cao tuổi, những người bị suy giảm khả năng vận động và những người bị suy giảm cảm giác (ví dụ: tổn thương tủy sống, bệnh thần kinh ngoại biên, đột quỵ hoặc tổn thương thần kinh khác). 

• Đối với người cao tuổi sống trong cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh tăng đáng kể khi tuổi bệnh nhân tăng lên. 
• Từ dữ liệu hệ thống mô hình chấn thương tủy sống (SCI), tỷ lệ loét ép tăng trong thời gian sau chấn thương, từ 11,5% một năm sau chấn thương, lên 21% 15 năm sau chấn thương. (Thống kê ở Mỹ, ở Việt nam do hệ thống chăm sóc nên tỉ lệ này chắc chắn cao hơn rất nhiều).

Các yếu tố nguy cơ khác có thể kể ra như là tình trạng dinh dưỡng (tăng hoặc giảm cân, suy dinh dưỡng, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp), bệnh kèm theo như đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng nhiệt độ cơ thể, suy giảm trạng thái tâm thần kinh (hôn mê, sa sút trí tuệ…). 

Cơ chế bệnh sinh

Loét ép gây ra bởi sự kết hợp của sự đè ép, lực cắt, ma sát quá lớn hoặc kéo dài và tác động của vi khí hậu.

• Sự đè ép (áp suất, Pressure):  P = F/S: lực trên một đơn vị diện tích, theo chiều vuông góc với mặt da. Đơn vị là Pascal (Pa)
  • Cần xem xét cả thời gian và cường độ đè ép, áp lực thấp trong thời gian dài gây nguy hiểm hơn là áp lực cao trong thời gian ngắn. 
  • Áp lực máu chảy trong mao mạch bình thường là 32 mmHg, nâng đỡ áp lực da <32 mmHg phòng ngừa thiếu máu cục bộ.
• Lực cắt xé (Shearing force): là lực trên một đơn vị diện tích tác dụng song song với mặt phẳng da.
  • Xảy ra với các vận động của mô dưới da khi da bị dính hoặc cố định (ví dụ như là da vùng cùng cụt dính vào vải trải giường).
  • Thiếu máu cục bộ da do “loét xé” đặc trưng bởi loét nền rộng
  • Các nguyên nhân thường gặp là tư thế ngồi hoặc nằm xấu, co cứng, thao tác sai khi hỗ trợ dịch chuyển (trượt thay vì nâng bệnh nhân)
• Lực chà xát (Friction) của chuyển động song song giữa cơ thể và bề mặt bên dưới được gọi là lực ma sát. Ma sát có thể gây rách, trầy da.
• Vi khí hậu (Microclimate) đề cập đến điều kiện nhiệt độ da và độ ẩm của da và góp phần vào sự hình thành của vết loét ép. 

Các vùng da thường bị tổn thương do các yếu tố này bao gồm xương cùng, lưng, mông, gót chân, chẩm và khuỷu tay. Hầu hết các vết loét ép xảy ra ở phần dưới cơ thể; ước tính khoảng 36% xảy ra ở xương cùng và 30% ở gót chân.

 

Có hai cơ chế hình thành loét ép: từ trên xuống và từ dưới lên. 

• Sự hình thành từ trên xuống do lực ép và lực cắt làm tổn thương da bề mặt và vài mm phía trên của lớp dưới da. Tiến triển theo các Giai đoạn I dẫn đến Giai đoạn II đến giai đoạn III nông.
• Các vết loét cũng hình thành từ dưới lên. Điều này xảy ra trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mô sâu (DTI). 

Phân độ loét ép

Năm 1975, Darrell Shea đã phát triển một hệ thống phân giai đoạn cho loét ép, trở thành nền tảng cho các tiêu chí phân giai đoạn hiện tại. Phân loại vết loét ép đã trải qua nhiều lần sửa đổi kể từ năm 1975; tuy nhiên, khái niệm của Shea về độ sâu của mô vẫn còn. 

Phân độ mới nhất của Hội đồng Tư vấn Loét ép Quốc gia Mỹ (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP), 2007 được minh hoạ ở hình 2.

Các biến chứng thứ phát 

• Nhiễm trùng: Loét ép ở giai đoạn II-III thường xuất hiện với viêm mô tế bào và giai đoạn IV với viêm tủy xương. Các vết loét ép có thể ăn mòn vào bao khớp gây viêm khớp nhiễm trùng. Cần nghi ngờ nhiễm trùng trong những trường hợp vết thương chậm lành. Các bệnh nhiễm trùng thường do đa vi khuẩn, bao gồm vi khuẩn gram dương và gram âm cũng như vi khuẩn kỵ khí. Trường hợp nặng có thể gây nhiễm trùng huyết.
• Các tổn thương do loét ép có thể tạo thành các lỗ rò đến trực tràng hoặc bàng quang. 
• Vết loét ép của gót chân, nếu ở giai đoạn IV, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và cắt cụt.
• Loét ép có thể gây đau (với người còn cảm giác), trầm cảm, tăng thời gian nằm viện và tử vong.

PHÒNG NGỪA LOÉT ÉP

Xác định nguy cơ loét ép

• Một chương trình phòng ngừa thành công trước tiên cần xác định những người có nguy cơ. Nên sử dụng Thang điểm Braden để phân tầng nguy cơ và làm cơ sở can thiệp.

• Thang điểm Braden (Braden scale) là một thang đo định lượng nguy cơ loét ép có giá trị và thường sử dụng.
  • Thang điểm này gồm 6 mục với 4 mức độ mỗi mục. Các mục bao gồm 1) Mất cảm giác; 2) Vận động; 3) Hoạt động; 4) Dinh dưỡng; 5) Ẩm ướt; 6) Ma sát và lực xé. Tổng điểm thay đổi từ 6-24, với điểm cao nhất chứng tỏ nguy cơ thấp nhất.
    • 19-23 – Không có nguy cơ
    • 15-18 – Nguy cơ thấp
    • 13-14 – Nguy cơ trung bình
    • 10-12 – Nguy cơ cao
    • 6-9 – Nguy cơ rất cao
  • Xem mẫu thang điểm Braden

• Một thang đo có giá trị khác là công cụ lượng giá nguy cơ Norton, gồm 5 mục.

Các biện pháp phòng ngừa

Ngoài việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao, các chiến lược phòng ngừa bao gồm giảm áp lực, lực ma sát và lực cắt, và dinh dưỡng tốt. 

• Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các bề mặt giảm áp. Có nhiều loại nệm khác nhau bao gồm các loại nệm nâng đỡ tĩnh (như nệm xốp, nệm nước, nệm hơi, gel…) và động (nệm hơi điện, nệm hơi và dịch …). Các bề mặt nâng đỡ động thay đổi luân phiên các lực ép một cách cơ học, trong khi các nệm tĩnh cung cấp một mức giảm áp suất không đổi.
• Mặc dù kỹ thuật thay đổi tư thế thường xuyên là biện pháp phòng ngừa hàng đầu trong lâm sàng (ví dụ, xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ), không có bằng chứng xác thực nào chứng minh cho khuyến cáo này. Khuyến cáo thường là thay đổi tư thế nằm mỗi 2 giờ, thay đổi tư thế khi ngồi (xe lăn) mỗi 20-30 phút. Các kỹ thuật thay đổi tư thế khi ngồi xe lăn bao gồm nghiêng người ra trước, sang bên, hoặc chống hở mông. Ngoài ra có thể sử dụng các loại xe lăn có thể nghiêng sau, ngả nằm có động cơ hoặc không để thay đổi tư thế.
• Về dinh dưỡng, tốt nhất là bệnh nhân nên được một chuyên gia dinh dưỡng giá ban đầu. Các hướng dẫn của NPUAP khuyến cáo rằng bệnh nhân nên áp dụng chế độ ăn cung cấp 30–35 kcal mỗi kg cân nặng và 1,25–1,5 g protein cho mỗi kg cân nặng cơ thể mỗi ngày. Ngoài ra, axit ascorbic (vitamin C) có thể góp phần làm lành vết thương. 

 

LƯỢNG GIÁ LOÉT ÉP

Hỏi bệnh

• Cần hỏi bệnh đầy đủ về bệnh sử, tiền sử, bệnh kèm, các can thiệp – chăm sóc đã sử dụng cũng như tiến triển của loét ép.
• Lưu ý các lực gây đè ép (thời gian nằm/ngồi), cách chăm sóc (lực xé, ma sát), tình trạng vi khí hậu (ẩm ướt, khô nóng …) ở những vùng tì đè.

Khám lâm sàng

Cần khám thể chất đầy đủ toàn thân và các cơ quan liên quan.

Khám tổng quát và tình trạng liên quan: 

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân như xanh xao, ốm yếu, bệnh kéo dài gây suy kiệt.
• Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng sốt.
• Trạng thái tinh thần, trí nhớ và suy giảm nhận thức
• Đánh giá về tuần hoàn tại chổ
• Tình trạng co cứng, cơ lực, tầm vận động, cảm giác da, kiểm soát cơ tròn ….

Đánh giá tổn thương loét

Cần đánh giá số lượng, vị trí và mức độ/giai đoạn loét ép (theo NPUAP) và giai đoạn lành vết thương (viêm- tăng sinh- trưởng thành).

• Vị trí:
  • Nằm ngửa: Loét cùng cụt, gót chân, mắt cá, chẩm …
  • Nằm nghiêng: Mấu chuyển lớn, mắt cá ngoài
  • Ngồi: Ụ ngồi
  • Bàn chân: nẹp, giày, gác chân của xe lăn.
• Kích thước:
  • Chiều dài và chiều rộng và chiều sâu của vết thương được tính bằng cm.
  • Kích thước vết thương là yếu tố quan trọng quyết định đến tốc độ lành, nhất là độ sâu.
  • Do vậy, cần đo lường cẩn thận và theo dõi thường xuyên.
• Nền vết thương:
  • Cung cấp thông tin về quá trình lành và sự hiệu quả của chăm sóc điều trị.
  • Đáy vết thương nhiều cặn xơ, mô hoại tử chứng tỏ không lấy hết tổ chức chết, cản trở quá trình lành.
  • Xem xét và ghi chú các đường hầm, lỗ rò nếu có.
  • Đáy vết thương nhiều mô hạt đỏ hồng chứng tỏ quá trình lành đang tiến triển tốt.
• Chất tiết: Cần đánh giá số lượng và đặc điểm của chất tiết (màu sắc, độ quánh, mùi).
• Mép/bờ vết thương: Đánh giá bờ vết thương có bị viêm nhiễm (đỏ, sưng, đau) hoặc mũn (laceration, do ngấm dịch kéo dài hoặc thuốc bôi không phù hợp)
• Tình trạng của mô mềm xung quanh: Nhiễm cứng, nhiễm trùng (sưng, nóng, đỏ, đau. làm mủ…)

 

Lượng giá chức năng

Lượng giá và theo dõi tình trạng suy giảm khả năng vận động trên giường, chuyển trọng lượng, dịch chuyển và di chuyển. 

Lượng giá môi trường

• Đánh giá loại bề mặt nâng đỡ áp lực (nệm); giường, ghế tựa, xe lăn hiện sử dụng
• Đánh giá hiểu biết và kỹ năng của người chăm sóc về phòng ngừa và chăm sóc loét ép.

Cận lâm sàng 

Xét nghiệm

• Albumin, Prealbumin đánh giá tình trạng dinh dưỡng (prealbumin bình thường 15-35 mg/dL).
• Protein phản ứng C (CRP) và tốc độ máu lắng là những xét nghiệm viêm không đặc hiệu để đánh giá nhiễm trùng, theo dõi đáp ứng điều trị viêm tủy xương.

Chẩn đoán hình ảnh

• Chẩn đoán viêm tủy xương: X quang thường ít đặc hiệu ( 50%). Tốt nhất là chụp MRI (độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 88%) và có thể khu trú tổn thương về mặt giải phẫu. Tiêu chuẩn vàng vẫn là sinh thiết xương.
• Với loét gót chân do bệnh lý động mạch ngoại biên: đánh giá đoạn động mạch (Doppler …)

Tiên lượng kết quả

Loét ép ở giai đoạn II sẽ lành trong vòng vài tuần, nhưng  loét ở giai đoạn IV có thể cần 6-12 tháng để phủ kín nếu điều trị bảo tồn. Thời gian lành kéo dài nếu nhiều bệnh lý kèm theo, dinh dưỡng kém và / hoặc không có khả năng giảm đè ép.

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT ÉP

• Khi điều trị bệnh nhân bị loét ép, cần chú ý cả đến tình trạng tâm lý, hành vi và nhận thức. Các yếu tố như nguồn lực tài chính, xã hội, người chăm sóc cũng như các mục tiêu và tiên lượng dài hạn cũng nên được cân nhắc khi lập kế hoạch điều trị.
• Điều trị vết loét ép bao gồm đánh giá đúng vết thương, giảm áp lực, kiểm soát lực ma sát hoặc lực xé, kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn và nhiễm trùng, giáo dục bệnh nhân và cải thiện chất lượng chăm sóc. 

Các hướng dẫn điều trị hiện có 

Hiện tại có hai hướng dẫn về phòng và xử trí loét ép rất chi tiết:

• Hội đồng Tư vấn Loét ép Quốc gia Mỹ (NPUAP)
• Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Liên đoàn Bệnh lý Tuỷ sống (Consortium for Spinal Cord Medicine Clinical Practice Guidelines)

Vai trò của Nhóm can thiệp/Nhóm phục hồi

Tất cả các thành viên của nhóm phục hồi chức năng đều có thể tham gia can thiệp, hỗ trợ chăm sóc ở bệnh nhân có loét ép, nhất là với trường hợp nội trú: 

• Điều dưỡng (chăm sóc vết thương, nâng cao sức khỏe và hướng dẫn bệnh nhân/gia đình),
• Kỹ thuật viên VLTL: vận động, di chuyển, dụng cụ
• KTV Hoạt động trị liệu: tự chăm sóc, dụng cụ
• KTV Âm ngữ trị liệu: giao tiếp, 
• Bác sĩ phục hồi chức năng, nội khoa: điều trị nhiễm trùng, tư vấn
• Bác sĩ phẫu thuật tạo hình (ghép da) hoặc chỉnh hình (viêm tuỷ xương), can thiệp mạch máu
• Chuyên gia dinh dưỡng 
• Chuyên gia tâm lý: điều chỉnh cảm xúc.

Các can thiệp điều trị loét ép

Có thể chia các can thiệp thành tại chỗ và toàn thân.

Tại chỗ:

• Giảm /loại trừ đè ép bằng thay đổi tư thế thường xuyên, các loại nệm nâng đỡ, giường đặc biệt. Xem xét các lực có hại như lực xé, lực ma sát.
• Chăm sóc vết thương: Điều quan trọng là phải giữ cho vết thương ẩm, sạch và không bị nhiễm trùng. Mục tiêu cuối cùng của điều trị là quản lý độ ẩm và cân bằng vi khuẩn để thúc đẩy quá trình chữa lành vết thương.
  • Rửa vết thương: loét ép nên được rửa sạch với nước muối sinh lý hoặc nước sạch. Cần tránh sử dụng các dung dịch có thể cản trở sự hình thành mô hạt như oxy già (hydrogen peroxide), dung dịch chứa clo (Dakin), hoặc povidone-iodine (Betadine). Tuy nhiên có thể dùng dung dịch sát khuẩn hoà loãng với liệu trình ngắn trong trường hợp loét nhiễm trùng để kiểm soát nhiễm khuẩn (vết thương không lành và có mùi hôi do nhiễm khuẩn nặng).
  • Lấy bỏ tổ chức chết, hoại tử, eschar: để thúc đẩy quá trình lành và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Có thể bằng dao kéo (cắt bỏ) hoặc enzyme (thường là collagenase), cơ học (bồn thuỷ trị liệu). Chú ý giảm đau khi thao tác.
  • Băng vết thương: Nên sử dụng băng không dính, tạo môi trường ẩm nhẹ nhưng không ẩm ướt (như hydrocolloid, foam, phim trong, hydrogels…) và giữ da xung quanh khô ráo.
  • Kháng sinh tại chỗ khi có nhiễm trùng nhẹ (sulfadiazine, neomycin, bacitracin, polymyxin B, metronidazole) dưới dạng kem bôi. Tuy vậy việc sử dụng kháng sinh tại chỗ không được khuyến cáo, nhất là dạng mỡ không tan trong nước vì có thể cản trở thoát dịch vết thương.
• Tư vấn phẫu thuật, ghép da … cho loét giai đoạn III và IV.

Toàn thân

• Cần chú trọng đến tình trạng dinh dưỡng, nâng cao thể trạng (Bảng 1).
• Kháng sinh toàn thân:  khi có dấu hiệu nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương, viêm mô tế bào nặng.
• Thuốc giảm đau, hỗ trợ về tâm lý

Can thiệp	Lý do	Liều lượng
Năng lượng	hỗ trợ phòng vệ mô và sửa chữa vết thương	30 – 35 Kcal / Kg cân nặng/ ngày
Chất đạm	cần để tổng hợp collagen	1,5 gam / Kg cân nặng / ngày.
Vitamin C	hỗ trợ tổng hợp collagen	1000 mg / ngày
Vitamin A	kích thích tế bào biểu mô	20000-25000 IU / ngày
Kẽm	cofactor cho tổng hợp collagen	220 mg / ngày.
Nước	hỗ trợ thể tích và lưu lượng máu, sự toàn vẹn của mô	30 ml/kg cân nặng

 

 

MinhdatRehab tổng hợp và biên soạn, 2021.