TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 25: CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP. PHẦN 2

Cập nhật lần cuối vào 28/10/2022

Phần 2 của bài viết Chẩn đoán hình ảnh bệnh khớp cơ bản sẽ bàn về Viêm khớp ăn mòn và Viêm khớp nhiễm khuẩn.

XEM LẠI: TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP. PHẦN 1

VIÊM KHỚP ĂN MÒN

  • Viêm khớp ăn mòn (erositve arthritis) bao gồm nhiều loại bệnh khớp viêm, tất cả đều liên quan đến viêm và tăng sinh màng hoạt dịch (hình thành các nhú pannus), tạo nên các tổn thương huỷ xương trong hoặc gần khớp được gọi là các ăn mòn (erosions), đặc biệt là ở khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân.
  • Pannus là một khối mô hoạt dịch đang phát triển và mở rộng, dẫn đến sự ăn mòn ở rìa của sụn khớp và xương bên dưới.
  • Bảng 2 liệt kê một số nguyên nhân gây ra bệnh viêm khớp ăn mòn. Chúng ta sẽ xem xét hình ảnh học của bốn bệnh lý thường gặp nhất. 
Bảng 2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY RA VIÊM KHỚP ĂN MÒN
Viêm khớp dạng thấp
Bệnh gút (gout)
Viêm khớp vảy nến 
Viêm cột sống dính khớp 
Các biến thể dạng thấp
Viêm khớp phản ứng
Sarcoid (u hạt)
Hemophilia (Ưa chảy máu)

Viêm khớp dạng thấp

  • Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis, RA) thường gặp hơn ở nữ, thường liên quan đến các khớp gần của bàn tay và cổ tay. Bệnh thường ảnh hưởng đến cả hai bên và đối xứng
  • X quang thường quy vẫn là lựa chọn hình ảnh học đầu tiên trong viêm khớp dạng thấp.
  • Những thay đổi trên X quang sớm nhất là sưng mô mềm của các khớp bị ảnh hưởng và loãng xương, có xu hướng nặng hơn ở cả hai bên của khe khớp (loãng xương quanh khớp, periarticular osteoporosis ).
  • Ở bàn tay, sự ăn mòn có xu hướng liên quan đến các khớp gần: khớp cổ -bàn tay (CMC), khớp bàn – ngón tay (MCP), và khớp liên ngón gần (PIP) (Hình 13).
    • Những dấu hiệu muộn ở bàn tay gồm các biến dạng như ngón tay lệch trụ ở khớp MCP, bán trật khớp MCP, và lỏng lẻo dây chằng dẫn đến các biến dạng ở ngón tay (biến dạng cổ thiên nga – swan neck và ngón tay bấm nút – boutonniere).
  • Ở cổ tay, thường thấy hiện tượng ăn mòn các xương cổ tay, mỏm trâm trụ, và hẹp khớp quay -trụ.
  • Ở những nơi khác trên cơ thể, các khớp lớn hơn thường không có dấu hiệu bị ăn mòn, nhưng có thể có hẹp khe khớp đồng đều rõ rệt với ít hoặc không có đặc xương dưới sụn (Hình 14).
  • Ở cột sống, viêm khớp dạng thấp có xu hướng ảnh hưởng đến cột sống cổ (lỏng lẻo của dây chằng), có thể dẫn đến bán trật ra trước của C1 trên C2 (bán trật đội- trục). Khoảng cách giữa bờ trước của mỏm nha (D, dens) và bờ sau của củ trước C1 (T) được gọi là khoảng trước mỏm nha (predentate space) và bình thường không quá 3 mm. Bán trật sẽ làm cho khoảng này lớn hơn. Trong trường hợp nặng, bán trật này có thể gây ra chèn ép tuỷ (Hình 15).
    • Viêm khớp dạng thấp cũng có thể gây hẹp, đặc xương và cuối cùng là dính các khớp diện nhỏ ở cột sống cổ.
Hình 13. Viêm khớp dạng thấp ở bàn tay (A) và cổ tay (B). A, Ở bàn tay, sự ăn mòn của bệnh viêm khớp dạng thấp có xu hướng ảnh hưởng đến các khớp gần: tức là khớp cổ – bàn tay, khớp bàn -ngón tay (MCP) (mũi tên trắng) và khớp liên ngón gần. Các phát hiện muộn ở bàn tay bao gồm các biến dạng như ngón tay lệch trụ ở khớp MCP, bán trật khớp MCP và lỏng lẻo dây chằng dẫn đến các biến dạng ngón tay cũng gặp ở bàn tay này. B, Ở cổ tay, thường thấy ăn mòn các xương cổ tay (mũi tên trắng chấm), mỏm trâm trụ (mũi tên trắng đặc), và hẹp khe khớp quay -cổ tay (mũi tên đen đặc). 

Hình 14. Viêm khớp dạng thấp ở khớp háng. Hẹp khe khớp đồng đều rõ rệt với ít đặc xương dưới sụn (mũi tên đen). Nếu đây là thoái hóa khớp nguyên phát, hình ảnh mong đợi sẽ là đặc xương dưới sụn nhiều hơn và hình thành gai xương với mức độ hẹp khe khớp nặng nề như vậy. 

Hình 15. Viêm khớp dạng thấp ở cột sống cổ. Bán trật ra phía trước của C1 trên C2 (atlantoaxial subluxation). Khoảng trước mỏm nha ở bệnh nhân này đo được là 8mm (mũi tên đen). RA cũng có thể gây dính các khớp diện nhỏ (mũi tên trắng).
 XEM THÊM: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Bệnh gút

  • Viêm khớp do gút biểu hiện những thay đổi viêm do sự lắng đọng của các tinh thể urat canxi trong khớp. Thường có một khoảng thời gian tiềm ẩn rất dài (5 đến 7 năm) từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng đến khi thấy được những thay đổi về xương trên X quang, do đó bệnh gút thường là chẩn đoán lâm sàng chứ không phải X quang.
  • Bệnh gút có xu hướng một khớp khi bắt đầu, thường là khớp bàn -đốt của ngón chân cái và không đối xứng sau đó trong quá trình của nó.
  • Bệnh thường gặp hơn ở nam giới.
  • Các dấu hiệu hình ảnh học của bệnh gút:
    • Là một bệnh viêm khớp ăn mòn, dấu hiệu đặc trưng của bệnh gút là các ăn mòn (khuyết xương) cạnh khớp, rìa sắc nhọn, có xu hướng có bờ đặc (xơ cứng). Sự xuất hiện của các cạnh nhô ra của các ăn mòn trong bệnh gút được gọi là dấu hiệu vết chuột cắn (rat-bites).
    • Hẹp khe khớp có thể là một phát hiện muộn của bệnh, và đặc trưng là ít hoặc không có loãng xương quanh khớp (Hình 16).
    • Các hạt Tophi, lắng đọng các tinh thể urat trong mô mềm, là một dấu hiệu muộn trong bệnh gút và hiếm khi bị vôi hóa.
    • Viêm túi thanh mạc mỏm khuỷu (Olecranon bursitis) là dấu hiệu thường gặp (Hình 17). 
Hình 16. Bệnh gút. Bệnh gút thường ảnh hưởng nhất đến khớp bàn -ngón ngón chân cái, như ở bệnh nhân này. Là một bệnh viêm khớp ăn mòn, dấu hiệu nhận biết của bệnh gút là các ăn mòn (khuyết xương) có rìa nhọn, có thể có bờ đặc (các mũi tên trắng). Các ăn mòn trong bệnh gút có xu hướng cạnh khớp hơn là bên trong khớp. Các cạnh nhô ra của các ăn mòn gút được gọi là vết chuột cắn. Khe khớp bàn – ngón hẹp nhẹ, và không có loãng xương quanh khớp. 

Hình 17. Viêm túi thanh mạc mỏm khuỷu trong bệnh gút. Là một biểu hiện thường gặp của bệnh gút (khối mô mềm lớn xung quanh khuỷu tay được hiển thị bằng các mũi tên trắng) và sự hiện diện của nó thôi cũng đã cảnh báo về khả năng mắc bệnh gút tiềm ẩn. Bệnh nhân này cũng có biểu hiện ăn mòn gần khớp khuỷu (mũi tên đen). 

XEM THÊM: BỆNH GOUT: BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Viêm khớp vẩy nến

  • Hầu hết bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis) cũng có những thay đổi về da và móng của bệnh vẩy nến trong nhiều năm, mặc dù đối với một số biểu hiện ở khớp có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh. Khoảng 25% bệnh nhân bị vảy nến lâu năm bị viêm khớp vảy nến, thường là đa khớp.
  • Viêm khớp vảy nến thường liên quan đến các khớp nhỏ của bàn tay, đặc biệt là các khớp liên ngón xa (DIP).
  • Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của bệnh viêm khớp vảy nến là:
    • Ăn mòn cạnh khớp, đặc biệt là các khớp DIP của bàn tay.
    • Tăng sinh xương tại các vị trí bám của gân (enthesophytes)
    • Phản ứng màng xương dọc theo thân xương (không phổ biến) 
    • Tiêu hủy các ngón cuối hoặc khớp DIP với lồng ngón này vào ngón kia (biến dạng bút chì trong cốc, pencil-in-cup deformity) (đầu ngón bị mài nhọn như đầu bút chì) (Hình 18)
    • Không có loãng xương
  • Ở khớp cùng cụt (SI), bệnh vẩy nến có thể gây viêm khớp cùng chậu hai bên, nhưng không đối xứng. Khớp cùng chậu thường không dính hoàn toàn như trong viêm cột sống dính khớp.
Hình 18. Viêm khớp vẩy nến, bàn tay (A) và bàn chân (B). A, Viêm khớp vẩy nến thường liên quan đến các khớp nhỏ của bàn tay, đặc biệt là khớp DIP (mũi tên trắng), dẫn đến việc lồng ngón này vào ngón kia (biến dạng bút chì trong cốc). B, Ở bàn chân của một bệnh nhân khác mắc bệnh vảy nến, có dính khớp ngón chân thứ 2 (mũi tên đen đặc) và thêm biến dạng bút chì trong cốc (mũi tên trắng chấm).

Viêm cột sống dính khớp

  • Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing spondylitis) là một bệnh viêm khớp mạn tính và tiến triển, đặc trưng bởi tình trạng viêm và cuối cùng là dính của khớp cùng chậu và các khớp diện nhỏ cột sống, cũng như ảnh hưởng lên mô mềm cạnh cột sống.
  • Thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, bệnh có đặc điểm là đi lên cột sống, bắt đầu ở các khớp cùng chậu, sau đó di chuyển đến cột sống thắt lưng, ngực và cuối cùng là cột sống cổ.
  • Hầu hết bệnh nhân viêm cột sống dính khớp đều có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27), so với chỉ khoảng 5% đến 10% dân số nói chung.
  • Viêm cột sống dính khớp là một bệnh lý điểm bám gân (enthesopathy), một quá trình viêm với sự vôi hóa và cốt hóa tại và xung quanh các entheses (điểm bám tận của gân cơ, dây chằng, và bao khớp).
  • Chụp X quang thường quy các khớp bị ảnh hưởng là xét nghiệm thường được chỉ định để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
    • Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu nhận biết của bệnh viêm cột sống dính khớp. Nó thường đối xứng hai bên và cuối cùng dẫn đến sự dính khớp cùng chậu, cho đến khi chúng xuất hiện dưới dạng một đường trắng mỏng (thay vì khe khớp) hoặc chúng biến mất hoàn toàn (Hình 19).
    • Ở cột sống có sự cốt hóa các sợi ngoài của vòng xơ của đĩa đệm, tạo nên các cầu xương mỏng từ các góc của đốt sống này sang đốt sống khác được gọi là syndesmophytes. Dần dần các syndesmophyte nối các thân đốt sống liền kề tạo nên hình ảnh thân cây tre (bamboo-spine) đặc trưng (Hình 20).
ankylosing AS x ray
Hình 19. Viêm cột sống dính khớp. Vôi hóa và cốt hoá tại vị trí bám của gân, dây chằng, bao khớp và xung quanh (mũi tên trắng đặc chỉ vào sự phát triển quá mức ụ ngồi). Viêm khớp cùng chậu đối xứng hai bên là dấu hiệu nhận biết của bệnh viêm cột sống dính khớp. Cuối cùng dẫn đến sự dính khớp cùng chậu (mũi tên đen đặc). Khớp mu (symphysis pubis) cũng bị dính khớp (mũi tên đen chấm). 

AS x ray
Hình 20. Viêm cột sống dính khớp, cột sống: phim thẳng (A) và nghiêng (B). Trong cột sống có sự cốt hoá của các sợi bên ngoài của vòng xơ, tạo ra các cầu xương mỏng nối với các góc của các đốt sống liền kề được gọi là syndesmophytes (mũi tên trắng). Quá trình cốt hoá tiến triển kết nối các thân đốt sống liền kề tạo ra hình ảnh thân cây tre đặc trưng của bệnh viêm cột sống dính khớp. 

XEM THÊM: VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

  • Viêm khớp nhiễm khuẩn thường xảy ra do sự lan truyền theo đường máu từ một nguồn nhiễm trùng ở nơi khác trong cơ thể, chẳng hạn như một vết thương nhiễm trùng hoặc do sự truyền trực tiếp, lan rộng của một viêm tủy xương kế cận với khớp.
  • Thường được chia thành viêm khớp sinh mủ (nhiễm trùng), chủ yếu do tụ cầu và lậu cầu, và viêm khớp không sinh mủ, phần lớn là do nhiễm Mycobacterium tuberculosis.
  • Viêm khớp nhiễm khuẩn thường gặp ở khớp gối ở trẻ em lẫn người lớn (ở trẻ em, khớp háng cũng hay gặp). Bàn tay có thể bị nhiễm trùng do vết cắn của người và bàn chân do bệnh tiểu đường.
  • Mặc dù chụp X quang thường quy là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ban đầu, chúng tương đối không nhạy với những dấu hiệu ban đầu của bệnh ngoại trừ sưng mô mềm và thiểu xương.
  • Nếu nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng, chọc hút khớp thường sẽ xác định chẩn đoán.
  • Dấu hiệu nhận biết của bệnh viêm khớp nhiễm trùng, đặc biệt là dạng sinh mủ, là sự phá hủy sụn khớp và các đoạn dài của vỏ khớp kế cận do các enzym phân giải protein tiết ra từ bao hoạt dịch bị viêm.
    • Sự phá huỷ này, không giống như các viêm khớp khác, thường diễn ra khá nhanh.
    • Viêm khớp nhiễm trùng có xu hướng một khớp và thường kết hợp với sưng mô mềm và thiểu xương do tình trạng sung huyết trong viêm (Hình 25-21).
  • Vì độ nhạy cao, hiện nay MRI được sử dụng rộng rãi sau chụp X quang thông thường trong chẩn đoán viêm khớp nhiễm trùng. Sự rõ nét của màng hoạt dịch và sự hiện diện của tràn dịch khớp có mối tương quan chặt chẽ với chẩn đoán lâm sàng của một khớp nhiễm trùng.
  • Viêm khớp nhiễm khuẩn không sinh mủ thường do Mycobacterium tuberculosis gây ra, lây lan qua đường máu từ phổi.
    • Không như viêm khớp sinh mủ, viêm khớp do lao có một quá trình ngấm ngầm và kéo dài, dẫn đến mất dần khe khớp và phá hủy muộn vỏ khớp.
    • Thường ảnh hưởng đến một khớp. Loãng xương nặng là một dấu hiệu thường gặp. Ở trẻ em thường gặp ở cột sống, ở người lớn thường gặp ở khớp gối.
  • Quá trình lành với cứng khớp do xơ và xương xảy ra ở cả viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ và không sinh mủ.
Hình 21. Viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương ở ngón chân út. Dấu hiệu nhận biết của viêm khớp nhiễm trùng, đặc biệt là dạng sinh mủ, là sự phá hủy sụn khớp và các đoạn dài, tiếp giáp của vỏ khớp lân cận. Bệnh nhân này bị viêm khớp nhiễm trùng (khớp bàn – ngón chân bị phá hủy), kéo dài đến xương bên dưới như viêm tủy xương và cũng phá hủy cả hai bên của khe khớp (các mũi tên màu đen đặc). Lưu ý đường màu trắng bình thường của vỏ khớp ở đầu của xương bàn thứ 4 (mũi tên đen chấm). Có một vết loét mô mềm lớn ở mặt ngoài của bàn chân trái (mũi tên trắng). Bệnh nhân này bị tiểu đường.
Lược dịch có chỉnh sửa từ: Learning Radiology: RECOGNIZING THE BASICS. William Herring, MD, FACR.3rd EDITION. Elsevier Inc 2016.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này