TỔNG QUAN VỀ THĂM KHÁM THẦN KINH

Phương pháp tiếp cận: Người thầy thuốc dựa vào kiến thức về giải phẫu thần kinh, sinh lý thần kinh, kiến thức về bệnh học kết hợp với các triệu chứng, dấu hiệu thu thập được qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng thần kinh để từ đó đi đến chẩn đoán và thiết lập mục tiêu can thiệp phù hợp.

7 bước chính trong chẩn đoán là

1. Xác định xem tình trạng có liên quan đến hệ thần kinh hay không
2. Xác định vị trí giải phẫu (định khu tổn thương bằng các dấu thần kinh khu trú)
3. Xác định kiểu diễn tiến của triệu chứng
4. Xác định nhóm bệnh có khả năng nhất
5. Chẩn đoán lâm sàng sơ bộ hoặc chẩn đoán phân biệt
6. Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phù hợp
7. Thiết lập chẩn đoán xác định

Sau đây trình bày tóm tắt các bước hỏi bệnh, khám bệnh và phân tích chẩn đoán bệnh lý thần kinh.

1. Hỏi bệnh sử VÀ TIỀN SỬ

Các triệu chứng hiện tại

• Thời gian của các triệu chứng và các đợt trước đó nếu có
• Kiểu tiến triển – đột ngột, không đổi, từng đợt, tăng tiến
• Khởi phát – chuỗi các sự kiện khi các triệu chứng mới bắt đầu hoặc mỗi lần chúng tái phát
• Các yếu tố khởi phát – tắm nước nóng có thể làm các triệu chứng bệnh lý mất myelin (như xơ cứng rải rác) nặng lên; các kích thích cảm giác có thể kích hoạt động kinh; các chất kích thích trong chế độ ăn uống, mệt mỏi hoặc căng thẳng có thể kích hoạt đau nửa đầu

Các câu hỏi sàng lọc cho các đặc điểm có liên quan khác

• Các triệu chứng toàn thân – sốt (có thể gợi ý nhiễm trùng), sụt cân và chán ăn (có thể gợi ý bệnh ác tính)
• Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ – đau đầu ngày càng nặng và khi nằm, nôn mửa, nhìn đôi
• Rối loạn các chức năng thần kinh cao cấp – thay đổi tính cách, suy giảm nhận thức, giảm khả năng điều hành, mất ức chế, ngôn ngữ
• Các triệu chứng thị giác – mờ, nhìn đôi, tia sáng chớp
• Các triệu chứng hành não (Bulbar) – thay đổi giọng nói và khó nuốt
• Các triệu chứng vận động – yếu, cứng, dáng đi bất thường
• Các triệu chứng về cảm giác – giảm cảm giác, tê rần, đau kiểu thần kinh (nóng rát, điện giật)
• Mất khả năng điều hợp – chóng mặt, dáng đi loạng choạng, mất khả năng kiểm soát vận động tinh, thay đổi giọng nói
• Các triệu chứng tự chủ – chóng mặt tư thế, đại tiện không tự chủ, bí tiểu

Tiền sử

• Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch – tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch khác
• Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh thuyên tắc mạch – rung nhĩ, còn ống động mạch, mổ tim …
• Bệnh tiểu đường – thời gian kể từ khi chẩn đoán, mức độ kiểm soát đường huyết, sự hiện diện của các biến chứng khác
• Khối u ác tính, bệnh viêm hệ thống, tình trạng ức chế miễn dịch (như HIV)

Bệnh sử dùng thuốc, chất kích thích …

• Sử dụng thuốc kích thích hoặc ức chế thần kinh, ví dụ như thuốc chống loạn thần
• Hút thuốc, uống rượu bia …

Tiền sử gia đình

• Tiền sử rối loạn di truyền thần kinh (như múa vờn Huntington), loạn dưỡng cơ và bệnh Charcot-Marie-Tooth ở họ hàng gần
• Tiền sử bệnh lý tim mạch

Các yếu tố nguy cơ của bệnh chức năng

• Tình trạng việc làm, an toàn ở nơi làm việc, căng thẳng trong công việc, mối quan hệ với đồng nghiệp
• Hoàn cảnh gia đình, tình trạng quan hệ, xung đột, gia đình có người mất

Sự suy giảm chức năng và ảnh hưởng đến cuộc sống (xem khung ICF)

• Khả năng vận động, đi lại, di chuyển phương tiện giao thông như lái xe …
• Khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa
• Việc nhà và mối quan hệ
• Công việc, học tập, vui chơi giải trí

Sự an toàn

• An toàn bản thân: ngã, lái xe …
• An toàn cho người xung quanh

2. KHÁM THẦN KINH

5 Bước Khám Nhanh Thần Kinh

1. Tổng quát

• Dáng vẻ chung
• Lời nói
• Dáng đi, đánh tay

2. Đầu

• Thị lực, đồng tử, vận động mắt
• Vận động mặt
• Vận động lưỡi

3. Chi trên

• Tư thế khi đưa tay thẳng ra trước
• Teo cơ, rung giật
• Trương lực, cơ lực
• Điều hợp
• Phản xạ

4. Chi dưới

• Teo cơ, rung giật
• Trương lực, cơ lực
• Điều hợp
• Phản xạ
• Phản xạ da lòng bàn chân (Babinski)

5. Cảm giác

• Hỏi bệnh nhân

Video minh hoạ khám nhanh 4 phút từ MSD Manual:

Mười bước khám thần kinh

1. Trạng thái ý thức, độ tỉnh táo, vẻ ngoài

2. Trạng thái tâm thần kinh, thái độ, hiểu biết bản thân (insight)

3. Chức năng nhận thức:

• Định hướng, chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, phán đoán, suy luận…

XEM THÊM: KIỂM TRA TRẠNG THÁI TÂM THẦN NGẮN

4. Các dây thần kinh sọ não

• Lưu ý 3 phần chính:
  • mắt và vận động mắt (II, III, IV, VI);
  • cảm giác, vận động mặt và tiền đình ốc tai (V, VII, VIII),
  • miệng họng lưỡi (IX, X, XII)
  • (Có thể thêm xoay đầu, nâng vai: XI)

XEM THÊM: KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO

5. Màng não –

• Cứng cổ

6. Vận động (tay, thân mình, chân)

• Nhìn: Teo cơ, rung giật, máy cơ …, tư thế của chi thể: rũ bàn tay hay bàn chân, co cứng, vận động bất thường (run, múa vờn …)
• Trương lực cơ: co cứng, rung giật, cứng đờ (ngoại tháp)
• Cơ lực: Liệt nhẹ (thắng trọng lực) hay nặng, đánh giá theo 6 bậc thử cơ (0–5)
• Kiểm soát vận động (điều hợp)
• Chức năng vận động

XEM THÊM: KHÁM THẦN KINH CHI TRÊN Ở MỨC KHOANH TUỶ VÀ RỄ CỔ

VÀ : KHÁM THẦN KINH CHI DƯỚI Ở MỨC RỄ VÀ KHOANH TUỶ

7. Hệ thống cảm giác:

• Cảm giác nông: Sờ nhẹ, đầu tù, nhiệt độ
• Cảm giác sâu: rung, tư thế vị trí khớp
• Cảm giác vỏ não: nhận biết đồ vật, chữ viết bằng sờ …

XEM THÊM: KHÁM CHỨC NĂNG CẢM GIÁC THÂN THỂ

8. Phản xạ:

• Phản xạ gân xương
• Phản xạ da
• Phản xạ bệnh lý
• Phản xạ nguyên thuỷ (trẻ em)

9. Hệ thần kinh tự chủ:

• Thay đổi huyết áp, nhịp tim, tiết mồ hôi
• Kiểm soát đường ruột, bàng quang, chức năng tình dục…

10. Tư thế, Thăng bằng và Dáng đi

• Nghiệm pháp Romberg hoặc lượng giá thăng bằng khác
• Đi bình thường, đi lùi, tăng giảm tốc …
• Đi gót chân chạm mũi chân

XEM THÊM: KHÁM VÀ LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG

VÀ : KHÁM ĐIỀU HỢP VẬN ĐỘNG

10. Các nghiệm pháp đặc biệt khác, tuỳ theo vùng được khám (ví dụ dấu Tinel, Lasegue …)

3. Phân tích để chẩn đoán:

Tổn thương là toàn thể hay khu trú?

• Các tổn thương toàn thể ảnh hưởng đến tất cả (hoặc hầu hết) các chức năng của não, và thường ảnh hưởng đến nhận thức và ý thức
• Tổn thương khu trú ảnh hưởng đến một vùng của cơ thể và các dấu hiệu kết quả có thể là không đối xứng

Diễn tiến theo thời gian như thế nào?

• Các triệu chứng khởi phát ngay lập tức thường là nguyên nhân mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết), hoặc điện (động kinh)
• Các triệu chứng tiến triển nhanh (vài ngày) có thể là bệnh nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não) hoặc bệnh viêm (ví dụ: mất myelin)
• Các triệu chứng tiến triển chậm có xu hướng do các bệnh thoái hóa, khối u (tiến triển chậm)

Các tổn thương vận động ảnh hưởng đến neuron vận động trên hay dưới?

• Các dấu hiệu neuron vận động trên (UMN, upper motor neuron) (trung ương) bao gồm tăng trương lực (co cứng), liệt, tăng phản xạ gân xương và babinski dương tính
• Các dấu hiệu của neuron vận động dưới (LMN, lower motor neuron) bao gồm liệt mềm, giảm hoặc không có phản xạ, teo cơ và giật máy cơ.

Tổn thương Nằm ở đâu?

• Vỏ não / bao trong: dấu hiệu UMN đối bên
• Tiểu não: rung giật nhãn cầu, rối loạn thăng bằng / điều hợp
• Thân não: suy giảm ý thức, dấu hiệu toàn thể, bất thường dây thần kinh sọ
• Tủy sống: liệt tứ chi hoặc hai chi dưới trung ương (UMN), mức cảm giác, rối loạn cơ tròn.
• Rễ thần kinh: Liệt ngoại biên (LMN) theo khoanh cơ; mất cảm giác theo khoanh da.
• Một dây thần kinh ngoại biên: Liệt ngoại biên và mất cảm giác theo phân bố của dây thần kinh
• Nhiều dây thần kinh ngoại biên: yếu liệt ở ngọn chi, mất cảm giác kiểu găng tay và bít tất.
• Khớp nối thần kinh – cơ / cơ: Chỉ có dấu hiệu vận động. Mỏi cơ (nhược cơ).
• Cơ: Chỉ có dấu hiệu vận động, yếu, rung giật cơ …

Có yếu tố của bệnh cơ năng hay không?

• Có những yếu tố nào không phù hợp với các kiểu bệnh lý giải phẫu thần kinh hay không?
• Có các yếu tố nguy cơ của bệnh cơ năng (tâm thần)?
• Các yếu tố cơ năng thường cùng tồn tại với bệnh thực thể

Thông qua chẩn đoán chính xác, người thầy thuốc có thể thiết lập mục tiêu điều trị, tiến hành điều trị nguyên nhân nếu được, điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng và tái phát đồng thời kết hợp phục hồi chức năng thần kinh nhằm chữa bệnh, giảm nhẹ bệnh, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống.

MinhDat Rehab tổng hợp.