Cập nhật lần cuối vào 02/01/2024
Thăng bằng là một chức năng tích hợp và cực kỳ phức tạp. Thăng bằng có thể bị suy giảm đáng kể do nhiều loại bệnh lý, tình trạng hoặc chấn thương ảnh hưởng đến hệ thống da, tim – phổi, cơ xương, thần kinh cơ và các hệ thống khác. Ngay cả một sự suy giảm thăng bằng nhỏ cũng có thể gây hậu quả trầm trọng, gây ngã hoặc sợ vận động. Vì những điều này và nhiều yếu tố khác, điều rất quan trọng là phải xác định sớm các khiếm khuyết thăng bằng để có thể có các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện cân bằng và phòng ngừa hậu quả của mất thăng bằng như ngã.
XEM THÊM: ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂNG BẰNG VÀ KIỂM SOÁT TƯ THẾ
Các yếu tố chính của việc lượng giá toàn diện những người có vấn đề về thăng bằng bao gồm:
- Tiền sử té ngã (khởi phát ngã đột ngột hay từ từ; tần suất và hướng ngã; các điều kiện môi trường, các hoạt động khi ngã, và hiện tượng chóng mặt, hoa mắt hoặc choáng váng vào lúc ngã; các loại thuốc hiện tại và trước đây; sợ ngã)
- Lượng giá để xác định :
- các bất thường đầu vào cảm giác (input) (cảm thụ bản thể, thị giác, tiền đình),
- xử lý cảm giác (tích hợp cảm giác-vận động, kiểm soát thăng bằng phản ứng và dự trước),
- các khiếm khuyết cơ sinh học và vận động ảnh hưởng đến thăng bằng (căn chỉnh tư thế, sức mạnh và sức bền cơ, tầm vận động (ROM) khớp và tính mềm dẻo, điều hợp vận động, đau )
- Các test và quan sát để xác định tác động của suy giảm hệ thống kiểm soát thăng bằng lên hoạt động chức năng, như:
- Thăng bằng tĩnh: quan sát người tập giữ các tư thế khác nhau, test đứng một chân, Romberg
- Thăng bằng động: thang điểm thăng bằng Berg, Tinetti, Test thời gian đứng dậy và đi (TUG)…
- Thăng bằng dự trước: quan sát bệnh nhân khi bắt bóng, nâng vật, mở cửa, Test Vươn người Chức năng (Functional Reach Test)…
- Thăng bằng phản ứng: quan sát đáp ứng khi bị đẩy (nhẹ, mạnh, chậm, nhanh…)
- Thăng bằng trong các hoạt động hàng ngày
- Lượng giá môi trường nhà để xác định các nguy cơ té ngã.
Bài viết sau trình bày các nghiệm pháp và thang đo thăng bằng thường sử dụng.
Lưu ý: Khi thực hiện các nghiệm pháp khám và lượng giá thăng bằng, điều hết sức quan trọng là xem xét và đảm bảo an toàn cho người được khám. Nếu cần thiết, có thể hướng dẫn người bệnh điều chỉnh thăng bằng, trợ giúp bằng tay khi mất vững, chuẩn bị và sử dụng các dụng cụ an toàn (ví dụ: đai cố định, thanh song song) trong trường hợp có bất kỳ nguy cơ ngã nào. Trong một số trường hợp, có thể cần một người khác hỗ trợ.
Mục lục
SỰ TỰ TIN VÀO KHẢ NĂNG GIỮ THĂNG BẰNG
Những người sợ ngã có xu hướng tránh tham gia vào các hoạt động chức năng đòi hỏi khả năng di chuyển và giữ thăng bằng. Những hành vi sợ hãi và né tránh này có thể là những yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tình trạng suy yếu và khuyết tật. Việc lượng giá tự tin của bệnh nhân về khả năng thực hiện các hoạt động khác nhau đòi hỏi kiểm soát thăng bằng có thể đem lại những thông tin hữu ích. Các hoạt động chẳng hạn như dọn dẹp nhà cửa, ra vào ô tô và đi bộ trong môi trường cộng đồng. Ví dụ các thang đo:
- Thang đo Sự tự tin Thăng bằng với các Hoạt động cụ thể (ABC, Activities-specific Balance Confidence scale): gồm 16 mục
- Thang đo Hiệu quả Ngã – Bản Quốc tế(Falls Efficacy Scale – International): gồm 10 mục.
XEM THÊM: KHÁM ĐIỀU HỢP VẬN ĐỘNG
THĂNG BẰNG NGỒI
Trong nhiều trường hợp chăm sóc và phục hồi chức năng cấp tính, bệnh nhân có thể bắt đầu ở mức độ chức năng rất thấp và việc đánh giá thăng bằng có thể không tiến hành ngoài tư thế ngồi. Nếu bệnh nhân có thể đạt được và duy trì tư thế ngồi tĩnh, thì có thể bắt đầu đánh giá thăng bằng ngồi động (di chuyển). Ví dụ yêu cầu bệnh nhân thực hiện chuyển dịch trọng lượng từ bên này sang bên kia hoặc từ trước ra sau, vươn tay đến nhiều hướng khác nhau với một chi trên hoặc đồng thời cả hai chi trên. Có thể gia tăng độ khó bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt khi thực hiện.
CÁC TEST LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG ĐỨNG TĨNH
Nghiệm pháp Romberg
Nghiệm pháp này có nhiều cách mô tả khác nhau. Để đơn giản, ở đây nghiệm pháp này sẽ được mô tả dưới dạng tiến trình bốn bước. Nếu bệnh nhân không thể thực hiện một bước một cách an toàn, thì không nên tiến hành các bước tiếp theo.
Chuẩn bị Dụng cụ:
Đồng hồ tính giờ
Thực hiện đánh giá:
1. Tư thế Romberg (mắt mở)
- Bệnh nhân được yêu cầu đứng trên bề mặt phẳng, vững chắc, không mang giày, hai bàn chân đặt sát vào nhau, hai tay dọc hai bên. Các biến thể gồm đứng với hai tay khoanh trước ngực hoặc mang giày.
- Bệnh nhân đứng không được hỗ trợ trong tối đa 30 giây.
- Quan sát sự mất thăng bằng (bệnh nhân bước ra khỏi tư thế đứng), sử dụng chi trên để giữ thăng bằng, hoặc đong đưa nhiều chứng tỏ không đạt (failed).
2. Tư thế Romberg (nhắm mắt)
- Bệnh nhân đứng ở tư thế tương tự như mô tả trong Bước 1, nhưng mắt nhắm.
- Bệnh nhân đứng không được hỗ trợ trong tối đa 30 giây.
- Sự mất thăng bằng như mô tả ở trên chứng tỏ nghiệm pháp không đạt.
- “Nghiệm pháp Romberg dương tính” được mô tả cổ điển là khả năng đứng được ở tư thế này với mắt mở nhưng không được khi nhắm mắt – điều này cho thấy bệnh nhân đang dựa nhiều vào thị giác để giữ thăng bằng (do tổn thương cột sau trong bệnh giang mai thần kinh)
3. Tư thế Romberg hẹp (Sharpened Romberg position) (mắt mở)
Còn được gọi là tư thế Tandem Romberg (đứng gót chân chạm mũi chân)
- Bệnh nhân được yêu cầu đứng thẳng với một bàn chân trước chân kia (gót chân chạm mũi chân), hai tay đặt dọc thân hoặc bắt chéo trước ngực.
- Thử nghiệm có thể được thực hiện với chân nào ở trước cũng được miễn là ghi chép đúng; có thể so sánh một lần thử đứng chân phải ở trước và một lần thử với chân trái ở trước.
- Bệnh nhân đứng không được hỗ trợ trong tối đa 30 giây.
- Mất thăng bằng như đã mô tả ở trên được xem là không đạt.
4. Tư thế Romberg hẹp (nhắm mắt)
Giống với Bước 3, nhưng nhắm mắt lại.
Mặc dù nghiệm pháp Romberg được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá thăng bằng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau, nhưng test này không phải là một đánh giá nhiều ý nghĩa chức năng. Trong khi các tư thế này tăng dần độ khó và không đạt chứng tỏ có khả năng rối loạn chức năng thăng bằng, các tư thế đánh giá không mô phỏng các tư thế thường được sử dụng trong hoạt động hàng ngày. Do đó, khi đánh giá thăng bằng bằng nghiệm pháp Romberg cũng nên bao gồm các tư thế hoặc hoạt động chức năng hơn.
Nghiệm pháp Đứng Một Chân (Single-Limb Stance Test, SLST)
Khi đi chúng ta cần tựa/chống một chân trong khi chân kia tiến về phía trước. Do đó, mặc dù test đứng một chân (SLST) là một bài test tĩnh và đi là một hoạt động động, việc đánh giá khả năng bệnh nhân đạt được và giữ tư thế này có thể cung cấp nhiều thông tin hơn về mặt chức năng so với các tư thế của nghiệm pháp Romberg. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có khả năng duy trì tư thế SLS ngay cả trong một thời gian ngắn chứng tỏ nguy cơ ngã.
Chuẩn bị Dụng cụ:
Đồng hồ tính giờ, các bề mặt thay đổi (nếu cần)
Thực hiện đánh giá:
1. Test đứng một chân (mắt mở)
- Bệnh nhân được yêu cầu đứng thoải mái trên một bề mặt phẳng, vững, hai tay để dọc thân, không mang giày dép. Các biến thể bao gồm khoanh tay trước ngực hoặc mang giày.
- Sau đó bệnh nhân được yêu cầu nâng một chân lên khỏi sàn.
- Giữ tư thế này trong tối đa 30 giây.
- Kết quả có thể được so sánh với giá trình bình thường theo lứa tuổi.
- Những người không thể duy trì tư thế đứng một chân trong 5 giây hoặc hơn được chứng minh là có nguy cơ ngã cao hơn gấp hai lần so với những người có thể giữ thăng bằng trong hơn 5 giây.
2. Test đứng một chân (mắt nhắm)
- Cách làm tương tự như trên với bệnh nhân nhắm mắt.
- Những bệnh nhân có thể duy trì tư thế đứng một chân khi mắt mở nhưng giữ được khi nhắm mắt phụ thuộc nhiều vào thị giác để duy trì sự cân bằng.
3. Test đứng một chân (các bề mặt khác nhau)
- Cách làm tương tự như trên nhưng bệnh nhân đứng trên các bề mặt kém ổn định hơn, chẳng hạn như chồng khăn, gối hoặc tấm xốp vuông.
BẢNG. Giá trị bình thường theo độ tuổi cho test đứng một chân
| Nhóm tuổi | Mắt mở (trung bình của ba thử nghiệm), giây | Mắt nhắm (trung bình của ba thử nghiệm), giây |
|---|---|---|
| 18–39 tuổi | 43 giây | 9 giây |
| 40–49 tuổi | 40 | 7 |
| 50–59 tuổi | 37 | 5 |
| 60–69 tuổi | 27 | 3 |
| 70–79 tuổi | 15 | 2 |
| 80 –99 tuổi | 6 | 1 |
| Tổng cộng (mọi lứa tuổi) | 30 | 5 |
Một test thăng bằng một chân khác thường được sử dụng trong thể thao là Flamingo Balance Test, một tay nắm chân không tựa.
Test Thăng Bằng 4 Giai đoạn (The 4-Stage Balance Test)
- Test này có thể sử dụng để đánh giá khả năng thăng bằng và nguy cơ ngã ở người cao tuổi.
- Kết hợp đứng tĩnh 4 tư thế: hai chân sát nhau, chân này trước chân kia nửa bàn chân, chân này trước chân kia 1 bàn chân (gót chạm mũi chân), và đứng 1 chân.
- Nếu bệnh nhân có thể giữ một tư thế trong 10 giây mà không cần di chuyển chân hoặc cần hỗ trợ, hãy chuyển sang tư thế tiếp theo.
- Nếu không, hãy DỪNG thử nghiệm. Bệnh nhân không nên sử dụng thiết bị hỗ trợ (gậy hoặc khung tập đi) và họ nên để mắt mở
CÁC TEST LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG PHẢN ỨNG (REACTIVE BALANCE TESTS)
Test Đẩy/Xô (Nudge/Push Test)
Test này đánh giá khả năng thăng bằng phản ứng khi bị làm mất thăng bằng đột ngột.
Chuẩn bị dụng cụ:
- Không
Thực hiện đánh giá:
- Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nhờ người khác canh giữ bệnh nhân khi cần thiết.
- Yêu cầu bệnh nhân đứng yên, mở mắt, hai bàn chân cách nhau một khoảng thoải mái và cánh tay ở hai bên thoải mái.
- Cũng có thể thực hiện thử nghiệm này với bệnh nhân đang ngồi nếu không thể đứng hoặc mất an toàn
- Có thể đánh giá khi bệnh nhân nhắm mắt nếu xét thấy an toàn.
- Thông báo cho bệnh nhân rằng bạn sẽ ngẫu nhiên “xô” họ theo nhiều hướng khác nhau và mục đích là duy trì tư thế thẳng người.
- Ở những khoảng thời gian ngẫu nhiên, nhanh chóng nhưng nhẹ nhàng đẩy bệnh nhân từ phía trước, phía sau hoặc phía bên.
- Xương ức, xương chậu và vai là những vị trí thường dùng để đẩy.
- Bắt đầu đẩy với lực nhẹ và tăng dần khi bệnh nhân có thể chịu đựng được một cách an toàn.
- Thay đổi hướng và vị trí của cú đẩy, cũng như thời gian.
- Đánh giá khả năng trở lại tư thế ban đầu của bệnh nhân sau khi bị rối loạn, khó khăn có đặc trưng cho hướng hoặc vị trí của lực, hoặc nếu có sự khác biệt giữa các bên.
CÁC TEST ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG DỰ TRƯỚC (ANTICIPATORY BALANCE TESTS)
Test Vươn người Chức năng (Functional Reach Test)
Vươn tới đồ vật là một hoạt động chức năng phổ biến nhưng có thể dẫn đến ngã nếu đồ vật nằm ngoài phạm vi an toàn của người đó. Thử nghiệm Vươn tới Chức năng dễ thực hiện và đã được chứng minh là đáng tin cậy và giá trị trên nhiều nhóm bệnh nhân. Test này cũng đã được chứng minh là có khả năng dự đoán té ngã ở người cao tuổi.
Chuẩn bị Dụng cụ:
Thước dây gắn vào tường ở độ cao bằng vai bệnh nhân.
Thực hiện nghiệm pháp:
- Bệnh nhân đứng cạnh tường có gắn thước đo, hai chân rộng bằng vai.
- Yêu cầu bệnh nhân nắm tay thành nắm đấm và đưa tay ra trước (gập vai) tạo một góc 90°.
- Ghi lại số trên thước đo tương ứng với vị trí của đầu xa của xương bàn 3.
- Yêu cầu bệnh nhân đưa tay về phía trước dọc theo thước đo càng xa càng tốt mà không di chuyển bàn chân hoặc chạm vào tường.
- Ghi lại số trên thước đo tương ứng với vị trí của đầu xa của xương bàn 3.
- Tính số inch/cm mà bệnh nhân có thể đạt được, có thể so với các mức bình thường đã xuất bản (chưa có trị số bình thường ở Việt Nam).
- Vươn người cũng có thể được thực hiện theo hướng bên, ra sau (vai gập 90° nhưng bệnh nhân được hướng dẫn ngả người về phía sau), hoặc khi đang ngồi (được xem là Test vươn người chức năng đã sửa đổi/Modified Functional Reach test).
Bắt lấy vật (Catching)
Bắt lấy một vật trong khi giữ thăng bằng là một ví dụ khác về hoạt động thăng bằng dự trước. So với kiểm tra test Vươn người Chức năng, bắt giữ là một hoạt động khó dự trước hơn nhiều và nói chung là khó khăn hơn. Bắt lấy cũng có sự biến hóa vốn có vì nó liên quan đến kỹ năng của người ném. Phương pháp đánh giá này sẽ cần một người để canh giữ bệnh nhân nếu có bất kỳ lo ngại nào về mất thăng bằng hoặc ngã.
Chuẩn bị Dụng cụ:
Bất kỳ vật dụng nào an toàn cho bệnh nhân bắt lấy, chẳng hạn như quả bóng hoặc túi đậu (vật càng nhỏ càng khó).
Thực hiện đánh giá:
- Bệnh nhân nên đứng trên bề mặt vững chắc không có chướng ngại vật.
- Người đánh giá đứng ngay trước mặt bệnh nhân (cách 1,5 m -3 m), nhẹ nhàng ném vật đến bệnh nhân.
- Những lần ném đầu tiên nên dễ dàng bắt được để xác định xem có khó khăn hay không trước khi tiếp tục các lần ném khó hơn.
- Dần dần thay đổi đường ném.
- Ném nhắm vào bên phải hoặc bên trái của bệnh nhân.
- Ném lên cao hoặc xuống thấp.
- Nếu bệnh nhân thực hiện tốt, ném nhắm hơi ra ngoài chân đế của bệnh nhân để khuyến khích một phản ứng bước dự trước.
- Thay đổi tốc độ ném nếu cảm thấy bệnh nhân có thể phản ứng thích hợp.
- Có thể thử thách khó hơn bằng cách yêu cầu bệnh nhân đứng trên bề mặt mềm hoặc không vững chắc (ví dụ như gối, nhiều lớp khăn, ván thăng bằng, tấm bạt lò xo mini) trong khi bắt.
- Chỉ thực hiện điều này nếu đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
CÁC TEST LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG ĐỘNG (DYNAMIC BALANCE TESTS)
Khả năng giữ thăng bằng trong khi tham gia vào các hoạt động năng thay đổi có thể cho phép một mức độ chức năng tương đối cao. Nếu khả năng giữ thăng bằng khi hoạt động và di chuyển bị giảm thì có thể dẫn đến những hạn chế đáng kể về chức năng. Các khiếm khuyết thăng bằng thể chất cùng với nỗi sợ bị ngã có thể dẫn đến các hành vi ít hoạt động và né tránh xã hội, có thể ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự thoải mái chung của người bệnh.
Các đo lường chuẩn hóa
Một số thang đo thăng bằng chuẩn hoá yêu cầu hoạt động thay đổi. Sử dụng các đo lường này thường giúp các nhà lâm sàng xác định mức độ của vấn đề tổng thể, cũng như mức độ mà sợ hãi góp phần vào.
- Thang đo thăng bằng Berg (Berg Balance Scale, BBS) là một trong những thang đo thường sử dụng để đánh giá thăng bằng và vận động chức năng của nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau. BBS gồm 14 mục, đã được chứng minh có độ tin cậy, tính giá trị và tính nhất quán nội bộ từ tốt đến xuất sắc. Một nhược điểm lâm sàng của BBS là phải mất 15–20 phút để thực hiện.
- Các thang đo đáng tin cậy và giá trị khác bao gồm Tinetti (Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA), Dynamic Gait Index, BESTest. Tuy nhiên, tương tự như BBS, các thang đo này cũng cần ít nhất 15 phút để thực hiện.
- Timed Up and Go (TUG), test đứng dậy và đi có định giờ là một đo lường sàng lọc lâm sàng về khả năng giữ thăng bằng và vận động di chuyển không mất nhiều thời gian (thường ít hơn 3 phút). Trong thử nghiệm này, bệnh nhân được yêu cầu đứng dậy từ ghế có tay vịn, đi thẳng về phía trước 3 mét, quay người, đi lại ghế, và ngồi xuống. Người trưởng thành không bị suy giảm chức năng thường có thể thực hiện bài kiểm tra này trong vòng chưa đầy 10 giây. Những người bị bệnh lý thần kinh mà cần hơn 30 giây để hoàn thành thử nghiệm thường là phụ thuộc trong hầu hết các hoạt động hàng ngày. TUG đã được chứng minh là đáng tin cậy và giá trị trong một số bệnh lý và cũng có giá trị tiên liệu nguy cơ té ngã ở một số nhóm bệnh chọn lọc.
Các hoạt động thăng bằng động
Có rất nhiều hoạt động động có thể được sử dụng để lượng giá trên lâm sàng, không thuộc các công cụ đo lường chuẩn hóa kể trên. Các hoạt động được chọn để đánh giá thường phải liên quan đến các hoạt động chức năng mà bệnh nhân mong muốn hoặc đòi hỏi. Ví dụ:
- Đi bộ trên một đường thẳng (được dán bằng băng dán lên sàn)
- Đi bộ trên một đường cong (được dán bằng băng dán lên sàn)
- Đi bằng gót chân, mũi chân
- Bước sang bên
- Đi lùi
- Đi tại chỗ (mở hoặc nhắm mắt)
- Với lấy một vật trên giá cao
- Đứng hoặc đi tại chỗ trên tấm bạt lò xo mini (mini trampoline)
- Đi với các thay đổi hướng ngẫu nhiên, bất ngờ
- Đi bộ với thay đổi tốc độ đi
- Vừa đi vừa xách đồ vật (ví dụ: giỏ đựng quần áo)
- Vừa đi vừa nói
- Đi bộ vừa bước qua đồ vật nhỏ trên lối đi
- Đi bộ trên cỏ hoặc sỏi
- Nhặt đồ vật nhỏ lên khỏi sàn nhà …
XEM THÊM: SLIDESHOW: PHÂN TÍCH DÁNG ĐI
VÀ: THĂNG BẰNG VÀ TẬP THĂNG BẰNG