KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO

Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023

Bài viết sau trình bày cách khám (sàng lọc) 12 đôi dây thần kinh sọ não, mục đích là khẳng định chúng hoạt động bình thường và phát hiện bất thường nếu có để định hướng thăm dò chi tiết hơn.

XEM LẠI: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG THẦN KINH: ÔN NHANH 12 DÂY THẦN KINH SỌ. PHẦN 1.

Giới thiệu

Rửa tay, Tự giới thiệu, chào hỏi bệnh nhân
Giải thích về mục đích khám và yêu cầu sự đồng ý của bệnh nhân (consent)
Quan sát chung:
- Bệnh nhân: tình trạng sức khoẻ chung, tư thế …
- Các dụng cụ trợ giúp như kính mắt, máy trợ thính, dụng cụ trợ giúp di chuyển …

Mục lục

DÂY I (KHỨU GIÁC)

Hỏi bệnh nhân có ghi nhận về thay đổi nào về cảm giác mùi hay không?
Nếu bệnh nhân có thay đổi về mùi, hoặc sau chấn thương đầu hoặc khi nghi ngờ có tổn thương của hố trước (ví dụ, bệnh u màng não) mới cần khám cảm giác mùi.
Bệnh nhân được yêu cầu xác định mùi (ví dụ: xà phòng, cà phê, tỏi) được đưa vào mỗi bên lỗ mũi trong khi lỗ mũi kia bị bịt lại.
Không sử dụng rượu, amoniac và các chất kích thích khác (dùng để kiểm tra các thụ cảm thể của dây V).

DÂY II (THỊ GIÁC)

Hỏi bệnh nhân có mang kính hay không. Bệnh nhân cần tháo kính ra để đánh giá độ tinh của mắt trong khi khám.

Từ để nhớ = AFRO (3 test cho mỗi chữ).

Hỏi:

Hỏi xem bệnh nhân có bất thường về thị giác như nhìn mờ, mất một phần thị trường, không rõ màu …
Sàng lọc nhanh: hỏi bệnh nhân có thấy toàn bộ khuôn mặt của người khám hay không

Nhìn:

Kích thước và sự đối xứng của đồng tử

Độ tinh của mắt (Acuity):

Yêu cầu bệnh nhân dùng tay che một mắt khi đánh giá mắt kia.

Nhìn xa: sử dụng biểu đồ Snellen (đọc là khoảng cách / kích thước phông chữ nhỏ nhất đọc được, ví dụ: 6/9)
Nhìn gần: đọc một bức thư/ tờ báo
Khả năng nhìn màu: Nếu cần thiết, có thể sử dụng các tấm Ishihara
(Có thể sử dụng các phần mềm trên điện thoại để dễ khám mắt)

Thị trường (Visual Fields)

Không chú ý thị giác (Visual inattention):
- Bệnh nhân mở hai mắt tập trung vào người khám. Người khám đưa hai nắm tay sang hai bên, lần lượt mở/nắm từng tay và cả hai tay. Yêu cầu người khám chỉ nắm tay nào đang mở/nắm
- Không chú ý một bên = tổn thương vỏ não thuỳ đỉnh đối bên.
Thị trường đối chứng:
- Ngồi ngang tầm và đối diện với bệnh nhân cách khoảng 1 m. Yêu cầu bệnh nhân dùng bàn tay che một mắt, người khám nhắm mắt ở cùng bên (nếu được không dùng tay che). Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định mắt nhìn vào mắt người khám đang mở.
- Dùng một que khám thị trường có đầu trắng (hoặc dùng 2 tay), giữ ở khoảng giữa người bệnh và người khám, đưa từ ngoài vào trong.
- Yêu cầu bệnh nhân báo cáo khi nào họ có thể thấy đầu trắng.
- Thực hiện theo hướng chéo từ 4 góc.
- Đánh giá cả hai mắt; so sánh thị trường của người bệnh với người khám
  - Mất thị trường một mắt = tổn thương võng mạc hoặc dây thần kinh thị cùng bên
  - Bán manh ( hemianopia) thái dương hai bên = chèn ép ở chéo thị
  - Bán manh đồng danh trái/phải = tổn thương dải thị/tia thị (hoặc vỏ não thuỳ chẩm)
Điểm mù:
- Cũng như cách khám thị trường (một lần khám một mắt nhìn chăm vào mắt người khám), giữ que khám thị trường đầu đỏ ở khoảng giữa hai mắt.
  - Kiểm tra xem bệnh nhân có thể thấy ở giữa hay không (ám điểm trung tâm = tổn thương dây thần kinh thị).
  - Kiểm tra xem bệnh nhân có thấy là màu đỏ hay không.
- TIếp tục di chuyển đầu đỏ ngang ra ngoài và yêu cầu bệnh nhân báo cáo khi nào nó “biến mất” và xuất hiện lại. So sánh các điểm mù của bệnh nhân với người khám.
  - Điểm mù lớn = phù gai thị (papilloedema).

Khám Thị Trường

Các phản xạ (Reflexes)

Sự hội tụ (Accommodation):
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào 1 điểm từ xa di chuyển vào gần (đến cách mũi bệnh nhân ♯ 15cm). Bình thường đồng tử phải co và hai mắt hội tụ.
Các phản xạ đồng tử trực tiếp và đồng cảm (Direct and consensual pupillary reflexes):
- Ở phòng tối, yêu cầu bệnh nhân đặt bàn tay giữa hai mắt và tập trung vào một điểm ở xa. Chiếu đèn lần lượt vào các đồng tử chéo một góc 45°. Quan sát co đồng tử trực tiếp và đồng cảm (đối bên)
  - Tổn thương một bên dây hướng tâm (dây II): đồng tử hai bên đều nhau nhưng đồng tử co tốt hơn khi chiếu sáng ở bên mắt bình thường.
  - Tổn thương 1 bên của dây ly tâm (dây III): đồng tử không đều, bên tổn thương đồng tử bị giãn và kém đáp ứng với ánh sáng bất kể kích thích ở mắt nào.
Phản xạ ánh sáng đong đưa (swinging light test) cho khiếm khuyết tương đối
- Chiếu ánh sáng thẳng vào giữa mắt này rồi chuyển sang mắt kia ít nhất 3 giây mỗi mắt, và quan sát đáp ứng ở cả hai đồng tử. Thường kích thước đồng tử hai mắt như nhau bất kể mắt nào được chiếu vào.
  - Nếu đồng tử giãn nhiều hơn khi ánh sáng được chiếu vào một trong hai mắt, thì mắt đó ít nhạy với ánh sáng hơn, có nghĩa là có một khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối /relative afferent pupil defect (RAPD):(tổn thương dây thần kinh thị một phần cùng bên hoặc bệnh lý võng mạc).

swinging light test bình thường, không RAOD

Khác:

Soi đáy mắt: Phù gai thị, teo, thay đổi mạch máu …

CÁC DÂY III, IV, VI (VẬN NHÃN, RÒNG RỌC, VẬN NHÃN NGOÀI)

Hỏi:

Hỏi xem bệnh nhân có bị nhìn đôi hay không, hình ảnh nhìn đôi như thế nào.

Nhìn:

Lác mắt (Strabismus): hai mắt bị lệch
Sụp mi (ptosis)
- Sụp mi trong tổn thương dây III có thể sụp hoàn toàn.
- Sụp mi nhẹ ít khi sụp phủ kín đồng tử ở bệnh nhân có hội chứng Horner.
- Sụp mi xuất hiện và tăng dần khi cho nhìn lên kéo dài gợi ý nhược cơ.

Vận động mắt

Đánh giá vận động mắt theo đuổi (Smooth pursuit) (Test chữ H):
- Yêu cầu bệnh nhân giữ yên đầu của họ (người khám có thể dùng một tay để cố định), và mở cả hai mắt nhìn theo ngón tay của bạn (cách mắt bệnh nhân tối thiểu 60cm).
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào ngón tay khi người khám di chuyển nó một cách đều đặn.
- Di chuyển ngón tay theo hình chữ H, đầu tiên theo nét ngang “−” để đánh giá chức năng nhìn ngang 2 bên, sau đó theo hai nét dọc “ΙΙ” để đánh giá vận động dọc theo cả 4 góc.
- Đánh giá khả năng di chuyển của mắt và sự êm ả của vận động. Tìm xem có rung giật nhãn cầu (nystagmus) không.
  - Rung giật nhãn cầu biên độ nhỏ và thời gian ngắn ở cuối tầm nhìn sang hai bên là bình thường.
  - Các tổn thương ảnh hưởng đường phối hợp nhìn ngang, dọc, cũng như các tổn thương hạch nền và tiểu não, có thể gây mất “smooth pursuit” , biểu hiện giật nhiều và giật chậm khi nhìn theo vật di chuyển.
  - Nếu có biểu hiện liệt cơ mắt phức tạp, hãy yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng lên trên và đếm ngược từ 20 trở xuống (mỏi cơ = nhược cơ).
Đánh giá vận động mắt dạng giật (Saccadic eye movements)
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn luân phiên nhanh giữa hai mục tiêu, một mục tiêu ở giữa và một mục tiêu ở ngoại vi (ví dụ: mũi và ngón tay trỏ của người khám) trong mặt phẳng ngang phải / trái và mặt phẳng thẳng đứng lên / xuống
- Bình thường vận động mắt nhảy nhanh và chính xác từ mục tiêu này đến mục tiêu khác

Lưu ý:

Dây III phân bố cho tất cả các cơ ngoài mắt ngoại trừ cơ chéo trên (Dây IV) và thẳng ngoài (Dây VI) – ghi nhớ: SO₄LR₆
Do đó, nếu một mắt không thể di chuyển ra ngoài, đó là tổn thương Dây VI và nếu mắt không thể di chuyển xuống dưới khi nhìn xuống dưới vào trong, thì có tổn thương Dây IV.
Nếu hầu hết các vận động của mắt bị suy giảm và mắt giữ ở tư thế ‘dưới và ngoài’ thì có tổn thương Dây III.
Nếu có vận động mắt bất thường không phù hợp với tổn thương một dây thần kinh đơn lẻ nào, thì gọi là liệt mắt phức tạp = bệnh nhược cơ / Basedow/bệnh ti thể/tổn thương thân não).

XEM THÊM: VẬN ĐỘNG MẮT

DÂY V (TAM THOA, TRIGEMINAL)

Nhìn

Teo cơ thái dương (temporalis)/cắn (masseter)

Cảm giác

Hỏi bệnh nhân xem có cảm giác tê rần, kim châm ở vùng nào trên mặt hay không.
Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, kiểm tra cảm giác sờ nhẹ và cảm giác đau (đầu tù) ở các vùng của dây V₁ (trán), V₂ (má), V₃ (cằm) và so sánh hai bên.

Vận động (phân nhánh V₃₎

Yêu cầu bệnh nhân nghiến chặt hàm, người khám sờ cơ thái dương và cơ cắn.
Yêu cầu bệnh nhân há miệng kháng lại sức cản (cơ cắn).
Yếu cơ chân bướm bên nào hàm lệch sang bên đó.

Khác

Phản xạ giác mạc (corneal reflex): Đánh giá đường vào (dây V) và đường ra (dây VII)
Phản xạ cằm (jaw jerk): Kiểm tra phản xạ cơ nhai (cơ cắn và cơ thái dương)

XEM THÊM: ĐAU DÂY THẦN KINH TAM THOA. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

DÂY VII (MẶT, FACIAL)

Nhìn

Tìm sự mất đối xứng của mặt (khe mi, nếp nhăn mũi má, nhân trung…), lưu ý rằng một số người bình thường cũng có nét không cân xứng nào đó.
Quan sát sự biểu lộ cảm xúc tự nhiên như cười hoặc nhăn mặt do đau.

Vận động

Nhướn mày, nhăn trán
Nhắm chặt mắt và cố gắng chống lại lực kéo mở mắt của người khám
Mím chặt môi và cố gắng chống lại lực kéo hở môi của người khám
Nhe răng
Phồng má và giữ hơi trong miệng chống lại lực từ ngoài đè vào

Khác

Vị giác ở hai phần ba trước của lưỡi có thể được khám bằng chạm miếng bông gạc có các dung dịch ngọt, chua, mặn, cay, đắng vào một bên của lưỡi, rồi chạm đến bên kia.
Hiện tượng tăng nhạy cảm với âm thanh, chỉ điểm yếu cơ bàn đạp, có thể được phát hiện với một âm thoa đặt cạnh tai.

XEM THÊM: PHÂN BIỆT LIỆT MẶT TRUNG ƯƠNG VÀ NGOẠI BIÊN

DÂY VIII (TIỀN ĐÌNH – ỐC TAI, VESTIBULOCOCHLEAR)

Bởi vì dây thần kinh sọ thứ 8 (tiền đình ốc tai, thính giác) có hai nhánh thính giác và tiền đình, do vậy khám bao gồm khám thính lực và khám chức năng tiền đình. Khám lâm sàng khám thông thường chỉ thực hiện các nghiệm pháp đơn giản.

Đánh giá sơ bộ thính lực

Hỏi và đánh giá xem bệnh nhân có vấn đề về nghe khi giao tiếp thông thường … (lãng tai, khó nghe, …)
Yêu cầu bệnh nhân bịt một tai, người khám nói thầm ở gần tai kia một con số. Bắt đầu hơi xa và di chuyển đến gần tai, yêu cầu bệnh nhân đọc lại con số họ đã nghe. Lập lại với tai kia.
- Nếu có nghi ngờ giảm thính lực cần phải thực hiện kiểm tra thính lực bằng các test chuyên khoa để khẳng định và giúp phân biệt điếc dẫn truyền (tai giữa) và điếc tiếp nhận (thần kinh).
Các bài kiểm tra của Weber và Rinne (sử dụng âm thoa 512 Hz) có thể được thực hiện tại giường để phân biệt hai loại này, nhưng khó thực hiện một cách hiệu quả ngoại trừ trong một số trường hợp đặc biệt.

Chức năng tiền đình

Hỏi xem bệnh nhân có chóng mặt, mất thăng bằng, ù tai …
Chức năng tiền đình có thể được đánh giá bằng cách khám rung giật nhãn cầu. Sự có mặt và đặc điểm của rung giật nhãn cầu (ví dụ hướng, thời gian, yếu tố gây ra) giúp xác định rối loạn tiền đình và đôi khi phân biệt chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên. Rung giật nhãn cầu tiền đình có 2 pha:
- Pha chậm gây ra bởi thông tin đầu vào của dây tiền đình
- Pha nhanh, một thành phần khắc phục nhanh gây ra chuyển động theo hướng ngược lại (gọi là đánh). Hướng của rung giật nhãn cầu được xác định bởi hướng của pha nhanh bởi vì nó dễ nhận thấy hơn.
Khác
- Lượng giá thăng bằng (như test Romberg …)
- Nghiệm pháp Dix-Hallpike

XEM THÊM: KHÁM VÀ LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG

DÂY IX & X (THIỆT hầu & LANG THANG)

Yêu cầu bệnh nhân há miệng và nói âm “ahhh” và dùng đèn soi để đánh giá sự đối xứng của vòm họng (Dây IX) và lưỡi gà (Dây X) (lệch khỏi bên tổn thương)

Vận động

Đánh giá giọng nói, khả năng ho và nuốt (như uống cốc nước)

Chú ý: Nếu bệnh nhân có giọng khàn khi khám lâm sàng, cần phải đánh giá dây thanh âm ở bệnh nhân này. Nếu giọng khàn nhưng khám vòm họng và phản xạ nôn bình thường, dây thanh âm bình thường, có thể do tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

XEM THÊM: VIDEO SINH VIÊN: LƯỢNG GIÁ THANG ĐIỂM GUSS

Khác

Phản xạ nôn (gag reflex): Thường ít sử dụng trên lâm sàng bởi vì ở người khoẻ mạnh có thể mất phản xạ hai bên.
- Đè lưỡi bằng que đè, chạm vào thành sau họng từng bên bằng que quấn bông gòn một cách nhẹ nhàng và quan sát phản xạ nâng vòm họng hai bên.
- Bình thường, cả 2 bên vòm họng đều nâng lên khi kích thích từng bên một.
- Với tổn thương hướng tâm (dây IX) khi kích thích bên tổn thương sẽ không có đáp ứng 2 bên hoặc đáp ứng kém so với kích thích bên kia.
- Với tổn thương ly tâm (dây X), vòm họng sẽ nâng không cân xứng.

DÂY XI (PHỤ, ACCESSORY)

Nhìn

Teo cơ thang/cơ ức đòn chũm

Vận động

Khám cơ thang: yêu cần bệnh nhân nâng hai vai lên trong lúc người khám cản lại
Khám cơ ức đòn chũm (SCM): Yêu cầu bệnh nhân quay đầu sang bên đối diện trong lúc người khám cản lại

Khám cơ ức đòn chũm phải (xoay đầu qua trái)

DÂY XII (HẠ THIỆT, HYPOGLOSSAL)

Nghe giọng nói

Tổn thương dây, nhân hoặc bó vỏ hành trên nhân đều có thể gây nói khó/rối loạn phát âm (dysarthria).

Nhìn

Quan sát lưỡi trong khi bệnh nhân thư giãn xem có teo cơ và máy giật cơ hay không
- Tổn thương thần kinh vận động dưới/LMN, như liệt tại hành não tại nhân/sau nhân (bulbar palsy) gây teo cơ,
- Liệt giả hành (pseudobulbar palsy) là tổn thương thần kinh vận động trên/UMN, có thể gây lệch lưỡi nhẹ, nhưng thường hồi phục sau vài ngày hoặc vài tuần.