CASE STUDY PT 4.04: THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Bài viết trích dịch một nghiên cứu trường hợp thay khớp gối toàn phần (Total Knee Arthroplasty/Replacement, TKR) do thoái hoá khớp nặng.

Xem thêm: Chương trình tập luyện PHCN sau thay khớp gối toàn phần

Lượng giá chủ quan

Than phiền hiện tại (PC)

Bệnh nhân nữ 71 tuổi nhập viện phẫu thuật thay khớp gối toàn phần phải theo lịch hẹn. Các chỉ định phẫu thuật là:

• thoái hóa khớp bánh chè – đùi và chày – đùi được xác định trên phim X-quang
• đau cản trở và các hoạt động hàng ngày bao gồm cả đi bộ
• giảm tầm vận động duỗi gối bên phải
• đau về đêm
• thất bại với điều trị bảo tồn và vật lý trị liệu 

Bệnh sử (HPC)

• Bệnh nhân đau và cứng khớp gối phải không liên tục trong ít nhất 10 năm nhưng kiểm soát được bằng thuốc giảm đau và nghỉ ngơi
• 2 năm gần đây đau trở nên liên tục hơn, khả năng đứng và đi lại của bà bị giảm và bà bị đau về đêm
• Bệnh nhân đã điều trị vật lý trị liệu một đợt bao gồm các bài tập, trị liệu bằng tay và thủy trị liệu. Điều trị giúp cải thiện khả năng duỗi gối phải nhưng không làm giảm đau
• Bệnh nhân được bác sĩ đa khoa giới thiệu đến khám chấn thương chỉnh hình, kết quả phim X-quang tại đây cho thấy thoái hóa khớp bánh chè- đùi và chày – đùi.
• Bệnh nhân chọn lựa mổ thay khớp gối toàn phần theo lịch.

Tiền sử (PMH)

• Không có gì đặc biệt

Bệnh sử xã hội (SH)

• Sống cùng với chồng, chồng bà vẫn khỏe mạnh 
• Không có nhà vệ sinh ở tầng dưới và bà làm tất cả việc nấu nướng và dọn dẹp
• Bệnh nhân là người gốc Ý và vẫn làm việc trong nhà hàng của gia đình

Lượng giá khách quan

Dáng đi /nhìn và sờ

• Dáng đi chống đau, chủ yếu chịu trọng lượng lên chân trái
• Sử dụng một cây gậy ở phía bên phải
• Nhìn phát hiện một biến dạng vẹo trong (varus) nhẹ ở gối phải
• Sờ tiếng lạo xạo ở khớp bánh chè – đùi
• Không có bằng chứng về sưng hoặc tràn dịch khớp

Mức chức năng

• Dịch chuyển độc lập ở các tư thế đứng, ngồi và nằm ngửa
• Bước lên và xuống bậc cấp với chân trái dẫn trước

Tầm vận động (ROM)

• ROM gối phải gấp từ 10⁰ đến 100⁰ 
• Tất cả các khớp ngoại vi khác ở chi trên và chi dưới có tầm vận động bình thường

Kế hoạch, Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị trước phẫu thuật

• Hướng dẫn các bài tập trên giường để lưu thông máu 
• Hướng dẫn các bài tập thở sâu
• Giải thích cách xử trí sau phẫu thuật và giới thiệu các điều cần cẩn trọng sau phẫu thuật
• Ghi lại tầm vận động của gối phải vào hồ sơ bệnh án
• Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng cách dụng cụ trợ giúp đi lại thích hợp, gồm cả lên xuống bậc cấp
• Cung cấp cho bệnh nhân các tờ rơi thông tin về chăm sóc hậu phẫu và thảo luận với bệnh nhân

Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật (ngày 1 và ngày 2 sau phẫu thuật)

• Đọc hướng dẫn về vận động sau phẫu thuật của bác sĩ phẫu thuật 
• Thảo luận với nhóm đa ngành (MDT) về tình trạng sức khỏe và giảm đau của bệnh nhân 
• Lượng giá các bài tập trên giường để lưu thông tuần hoàn
• Lượng giá các bài tập thở sâu để duy trì sự giãn nở tốt của lồng ngực
• Kiểm soát sưng khớp gối sau phẫu thuật 
• Bắt đầu tầm vận động khớp gối thụ động và chủ động theo phác đồ của bác sĩ phẫu thuật
• Vận động di chuyển bệnh nhân theo phác đồ thay khớp gối toàn phần của bác sĩ phẫu thuật 

 Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật (ngày thứ 3 đến ngày xuất viện)

• Thảo luận với bệnh nhân và MDT về các mục tiêu xuất viện
• Lượng giá tình trạng sưng khớp gối sau phẫu thuật
• Gia tăng tầm vận động chủ động của khớp gối lên 0⁰–90⁰
• Tăng tiến khả năng dịch chuyển ở tất cả các tư thế nằm ngửa, ngồi và đứng một cách an toàn
• Hướng dẫn dáng đi với dụng cụ trợ giúp đi lại thích hợp
• Tăng tiến di chuyển lên xuống bậc cấp một cách an toàn

• Lượng giá nhu cầu vật lý trị liệu sau xuất viện?
• Giáo dục bệnh nhân bao gồm:
  • Phòng ngừa các biến chứng
  • Chương trình tập luyện tại nhà tự theo dõi
  • Đưa ra lời khuyên về hoạt động tại nhà và dần dần trở lại độc lập hoàn toàn
• Sử dụng máy vận động thụ động liên tục (CPM, Continuous passive motion), dây đai, lò xo và ván trượt để tăng tầm vận động cho khớp gối được phẫu thuật
• Thống nhất ngày xuất viện khi bệnh nhân có thể di chuyển độc lập có hoặc không có dụng cụ trợ giúp đi lại, độc lập lên xuống bậc cấp và gập gối được 90 độ.

Câu hỏi và Trả lời

Câu hỏi

1. Mục tiêu ngắn hạn và dài hạn cho bệnh nhân này là gì và kỹ thuật viên có thể lập kế hoạch chương trình phục hồi chức năng sau xuất viện như thế nào?
2. Bệnh thoái hóa khớp là gì?
3. Nêu các đặc điểm lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp?
4. ĐIều trị bảo tồn cho bệnh thoái hoá khớp gối gồm những biện pháp gì?
5. Cho ví dụ về các loại khớp gối giả toàn phần khác nhau
6. Các biến chứng sau mổ của thay khớp gối toàn phần là gì?

Gợi ý trả lời

1. Mục tiêu ngắn hạn và dài hạn cho bệnh nhân này là gì và kỹ thuật viên có thể lập kế hoạch chương trình phục hồi chức năng sau xuất viện như thế nào?

• Mục đích của thay khớp gối toàn phần là giúp bệnh nhân giảm đau và cải thiện chức năng. Các mục tiêu sẽ bao gồm:
  • Ngắn hạn – độc lập ở nhà, có thể làm việc nhà, nấu ăn và đi đến các cửa hàng gần nhà.
  • Dài hạn – trở lại làm việc tại nhà hàng của gia đình.
• Trong 2 năm gần đây, mức độ hoạt động của bệnh nhân đã bị suy giảm. Việc phục hồi chức năng của bệnh nhân cần nên kết hợp tập luyện dáng đi và một chương trình tập thể dục tăng dần để bệnh nhân có thể gia tăng sức khỏe thể chất của mình. Điều quan trọng là bệnh nhân không nên quay trở lại hoạt động quá sớm và quá nhiều và lời khuyên tăng dần từng nấc theo nhịp rất quan trọng trong giai đoạn này.

2. Bệnh thoái hóa khớp là gì?

• Thoái hóa khớp là một bệnh thoái hoá mạn tính, đặc trưng bởi sự mất dần của sụn khớp. Viêm là tình trạng thứ phát của bệnh chứ không phải là nguyên nhân. Nguyên nhân của thoái hoá khớp chưa được biết rõ và đây là một nhóm bệnh không đồng nhất được đặc trưng bởi phản ứng thích nghi của các khớp hoạt dịch với nhiều tác động của môi trường, di truyền và sinh cơ học (Haq và cộng sự 2000).
• Thoái hóa khớp nguyên phát có thể khu trú hoặc toàn thể và thường gặp ở phụ nữ tuổi 50-60 (Murray & Lopez 1996).
• Thoái hóa khớp thứ phát có nguyên nhân cơ bản, chẳng hạn như chấn thương, béo phì và bệnh khớp viêm (Dandy & Edwards 2003).

3. Nêu các đặc điểm lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp?

Các đặc điểm lâm sàng của thoái hoá khớp:

• Tuổi từ 50 trở lên.
• Đau và cứng ở các khớp bị ảnh hưởng, tăng lên khi hoạt động và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.
• Đau nhiều hơn khi bệnh ảnh hưởng đến các khớp chi dưới, chịu trọng lượng.
• Giảm chức năng và tầm vận động của khớp, đau khi ấn và tiến lạo xạo khi vận động là những đặc điểm chung (Haq và cộng sự 2000).
• Có thể có sưng khớp và có thể do tràn dịch 
• Không có các triệu chứng toàn thân.

4. ĐIều trị bảo tồn cho bệnh thoái hoá khớp gối gồm những biện pháp gì?

ĐIều trị bảo tồn bao gồm:

• Giáo dục bệnh nhân về bệnh thoái hóa khớp và trấn an bệnh nhân.
• Giảm cân và tập thể dục vừa phải có thể cải thiện đau và chức năng và nên là một phần của kế hoạch tự điều trị của bệnh nhân (Messier và cộng sự 2004).
• Đi giày dép thích hợp, thay đổi thích ứng ở nhà và dụng cụ trợ giúp đi lại làm giảm tác động cơ học lên các khớp chịu trọng lượng và có thể làm giảm đau khớp.
• Vật lý trị liệu (như nhiệt nóng), vận động trị liệu
• Thuốc giảm đau như paracetamol và thuốc chống viêm không steroid
• Tiêm corticosteroid, hyaluronic acid trong khớp (Dandy & Edwards 2003).

5. Cho ví dụ về các loại khớp gối giả khác nhau (Hình 1).

• Một phần và toàn phần:
  • Khớp giả một khoang (Uni-compartmental prosthesis) – dùng để thay thế khoang trong hoặc khoang ngoài của khớp gối khi khoang còn lại còn tốt. Thường là khoang trong, ở người trẻ tuổi, hoạt động.
  • Khớp gối giả toàn phần (Total knee prostheses) – là loại thay khớp phổ biến, thay thế cả khoang trong và khoang ngoài và thường cả khớp bánh chè đùi (ba khoang, tricompartmental)
• Mức độ hạn chế (constraint)
  • Khớp giả không hạn chế (Unconstrained prostheses) – phục hồi bề mặt khớp, không góp phần vào sự ổn định của khớp. Thường sử dụng nhất; mô mềm nâng đỡ của bệnh nhân giúp giữ ổn định khớp và được sử dụng khi dây chằng còn nguyên vẹn
  • Khớp giả bán hạn chế (Semi-constrained prostheses) – góp phần vào sự ổn định của khớp thông qua hình dạng của bộ phận giả và thay thế toàn bộ mặt khớp và xương bánh chè.
  • Khớp giả hạn chế hoàn toàn (Fully constrained prostheses) – sử dụng một cơ chế bản lề để tạo sự ổn định cơ học cho khớp. Loại khớp giả này rất khó thay thế trong các trường hợp nhiễm trùng hoặc lỏng lẻo (Dandy & Edwards 2003).

Hầu hết thiết kế sử dụng xi măng polymethylmethacrylate (PMMA) để cố định.

 Hình 2: Các loại thay toàn bộ khớp gối. (A) Một khoang (unicompartmental). (B) TKR không hạn chế (unconstrained). (C) TKR có hạn chế (constrained). from Atkinson K et al (2005)

6. Các biến chứng sau mổ của thay khớp gối toàn phần là gì?

• Nguy cơ đáng kể hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc mạch phổi (PE) (Stulberg và cộng sự 1984). Những bệnh nhân có tiền sử bệnh huyết khối tắc mạch và nằm trên giường kéo dài được xem là có nguy cơ cao. Thuốc chống huyết khối, ép hơi ngắt quãng bàn chân (bơm bàn chân) và vận động sớm sau phẫu thuật làm giảm nguy cơ DVT và PE. 
• Nhiễm trùng sâu là một biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật (1 -2 %). Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật là nhiễm trùng trước khi phẫu thuật, béo phì, hút thuốc, đái tháo đường, dinh dưỡng kém và liệu pháp ức chế miễn dịch (Peersman và cộng sự 2001). Những khó khăn trong việc điều trị nhiễm trùng có thể là đáng kể và việc điều trị phải được lên kế hoạch cẩn thận. Xử trí bao gồm thuốc kháng sinh, cắt lọc với giữ lại bộ phận giả, phẫu thuật tạo hình khớp nối lại, làm cứng khớp, đặt lại khớp giả và cắt cụt chi trong những tình huống hiếm gặp (Leone & Hansen 2005).
• Lỏng khớp giả có thể do nhiễm trùng, thiết kế bộ phận giả không phù hợp, khoan cắt xương và đặt khớp giả không chính xác, chất lượng xương kém.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

Có điều chỉnh, bổ sung