CASE STUDY PHYSIOTHERAPY 4.8. VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN

Cập nhật lần cuối vào 22/09/2022

Lượng giá chủ quan

Than phiền hiện tại (PC) 

  • Trẻ nữ 15 tuổi bị vẹo cột sống vô căn. Vẹo cột sống được cho là đang tiến triển (góc Cobb 40, Risser 4)
  • Được hẹn phẫu thuật chỉnh cố định cột sống (đường mổ phía trước) một thì hai ngày sau.
  • Mục đích của phẫu thuật là:
    • để làm ổn định cột sống
    • để ngăn ngừa nặng thêm
    • để sửa chữa biến dạng

Bệnh sử (HPC) 

  • Thay đổi cột sống của bệnh nhân được mẹ nhận thấy từ 6 tháng trước
  • Bác sĩ ban đầu đã giới thiệu đến chuyên gia tư vấn
  • Lần nhập viện trước cách 8 tuần – ở lại qua đêm, gặp gỡ nhóm đa ngành (MDT)
  • Được tư vấn về tư thế nhấn mạnh về chịu trọng lượng cân xứng
  • Thăm dò cận lâm sàng bao gồm chụp lại X-quang cột sống và X quang ngực, các xét nghiệm máu, điện tâm đồ và các nghiên cứu về giấc ngủ

Lịch sử Xã hội (SH) 

  • Đang chuẩn bị thi GCSE (tốt nghiệp trung học cơ sở) vào cuối năm và rất lo lắng về việc phải nghỉ học
  • Đã từng chơi bóng lưới nhưng gần đây thấy khó quá nhưng muốn chơi lại.
  • Không tham gia các môn thể thao khác vì em cảm thấy ngại 

Lượng giá khách quan

Nhìn

  • ‘Bướu’ xương sườn bên phải (lồi ngực bên phải) với vai phải đưa ra trước và phần hông bên phải nhô cao, nghĩa là thân mình lệch sang bên trái 
  • Đường cong bị che khuất khi mặc áo rộng

Chiều dài chân 

  • Chân phải ngắn hơn

Dấu hiệu thần kinh

  • Không có

Tư thế đứng một chân

  • Khó ở cả hai bên do phân bố trọng lượng không đối xứng

Dáng đi

  • Bình thường

MỤC ĐÍCH TRƯỚC- SAU PHẪU THUẬT VÀ TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Mục đích Điều trị trước phẫu thuật 

  • Lượng giá hô hấp – ghi lại chức năng phổi trong hồ sơ bệnh án để xác định các giá trị trước phẫu thuật 
  • Giải thích can thiệp sau phẫu thuật và giới thiệu các cẩn trọng sau phẫu thuật
  • Cung cấp các tờ thông tin về chăm sóc sau phẫu thuật và thảo luận

Mục đích điều trị sau phẫu thuật

  • Xác định và ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật
  • Khôi phục chức năng hô hấp 
  • Khôi phục kiểm soát cơ chủ động
  • Phục hồi chức năng và tăng tiến vận động di chuyển một cách an toàn
  • Giáo dục bệnh nhân bao gồm:
    • lời khuyên về công thái học
    • phòng ngừa các biến chứng
    • chăm sóc nẹp hoặc áo chỉnh hình cột sống ngực thắt lưng cùng (TLSO) nếu có
    • cung cấp lời khuyên cho hoạt động tại nhà

Sau phẫu thuật

  • Lượng giá thần kinh không phát hiện gì bất thường
  • Chăm sóc hô hấp – giãn nở đáy phổi và làm sạch đờm
  • Bắt đầu các test chức năng phổi và tiếp tục theo dõi cho đến khi bệnh nhân đạt 75% giá trị trước phẫu thuật
  • Các vận động chi trên và chi dưới bị hạn chế để bảo vệ các xương ghép
  • Hướng dẫn lăn theo kiểu cuộn  mình (log rolling) có trợ giúp
  • Mang một áo nịt ngực tạm thời rút các ống dẫn lưu ngực để cho phép vận động sớm
  • Vận động bắt đầu bằng nằm ở tư thế fowler, tăng tiến sang ngồi ở mép giường và sau đó dịch chuyển từ giường sang ghế.
  • Đứng có trợ giúp, tăng tiến sang đứng độc lập và đi bộ khi bệnh nhân chịu được.
  • (Chụp X-quang sau phẫu thuật trước khi xuất viện yêu cầu bệnh nhân chịu được tư thế đứng trong năm phút)
  • Lấy khuôn bột để làm áo nẹp. Kiểm tra khả năng dịch chuyển, lăn cuộn mình, thăng bằng và tư thế, an toàn khi lên xuống bậc cấp 
  • Thảo luận về chăm sóc nẹp và khuyến cáo về các môn thể thao và tập luyện khi xuất viện   

Tiêu chuẩn xuất viện

  • Tự chuyển từ nằm sang ngồi ở mép giường bằng cách lăn cuộn mình 
  • Ngồi thoải mái được 20 phút
  • Đi bộ an toàn xung quanh phòng bệnh và lên / xuống cầu thang 
  • Có kiến ​​thức về các sinh hoạt hàng ngày (ADLs) và các cẩn trọng trong 6–18 tháng tùy theo bác sĩ phẫu thuật
  • Độc lập với chương trình tập luyện, tập lại tư thế và hiểu rõ về tăng tiến hoạt động từng mức

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

  1. Vẹo cột sống vô căn là gì và nó xảy ra như thế nào?
  2. Loại thăm dò nào có thể đã được thực hiện ở cô gái này trong một vài năm qua khi theo dõi sự tiến triển của đường cong?
  3. Những biến chứng hậu phẫu gì có thể xảy ra?
  4. Tại sao giáo dục tư thế và tập luyện lại quan trọng đối với bệnh nhân này ngay cả khi cô ấy đã được phẫu thuật? Bạn sẽ hướng dẫn bệnh nhân như thế nào?
  5. Những cẩn trọng nào liên quan đến hoạt động có thể được dự kiến ​​sau phẫu thuật cột sống loại này?
  6. Những ai sẽ là thành viên của MDT liên quan đến bệnh nhân trẻ tuổi này?
  7. Những tác động tâm lý xã hội đối với bệnh nhân này là gì?

Trả lời

1. Vẹo cột sống vô căn là gì và nó xảy ra như thế nào?

Vẹo cột sống là đường cong 3 chiều của cột sống xảy ra ở: 

  • mặt phẳng trán – có sự dịch chuyển sang bên của thân mình trên xương chậu 
  • mặt phẳng đứng dọc – có một sự thay đổi trong cân bằng giữa các đường cong lõm/lồi
  • mặt phẳng ngang – có sự xoay của đốt sống.

Vẹo cột sống có thể là bẩm sinh, do thần kinh cơ hoặc vô căn. Vẹo cột sống vô căn (không tìm thấy nguyên nhân liên quan) thường phát triển ở thanh thiếu niên và tiến triển trong thời kỳ tăng trưởng nhanh của thanh thiếu niên.

Có thể phát hiện vẹo cột sống bằng test cúi người về phía trước (Adam). Khi bệnh nhân cúi xuống và có thể nhìn thấy một biến dạng xoay được gọi là bướu xương sườn khi quan sát từ phía sau bệnh nhân (Reamy & Slakey 2001).

2. Loại thăm dò nào có thể đã được thực hiện ở cô gái này trong một vài năm qua khi theo dõi sự tiến triển của đường cong?

Từ phim chụp X quang thường quy có thể đo góc Cobb (Cobb 1948), và xác định phân độ Risser. Hai chỉ số này kết hợp với nhau có thể chỉ ra khả năng tiến triển của đường cong. Góc Cobb đo mức độ của đường cong. Thang đo Risser cho biết mức độ trưởng thành của xương. 

3. Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật là:

  • hô hấp – xẹp ngực, xẹp phổi, đặc phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng và thuyên tắc mỡ. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy các bài tập thở sâu và thở qua phế dung ký làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các biến chứng phổi sau phẫu thuật (Thomas & McIntosh 1994)
  • thần kinh – dẫn đến tổn thương tủy sống, máu tụ chèn ép tủy sống hoặc dây thần kinh trong 6– 8 giờ đầu, gây liệt (vĩnh viễn / tạm thời) hoặc thay đổi cảm giác. Các thay đổi giao cảm. Tuy nhiên, có rất ít nguy cơ xảy ra các biến chứng thần kinh đối với vẹo cột sống vô căn mà tình trạng thần kinh bình thường trước mổ (Masatoshi và cộng sự 2004)
  • Nhiễm trùng vết thương, chậm lành và .nôn mửa liên tục do đạn bắn
  • xuất huyết sau phẫu thuật, thiếu máu do mất máu.
  • liệt ruột, viêm tụy, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (còn gọi là hội chứng bó bột, cast syndrome, tắc nghẽn tá tràng gây nôn mửa).
  • đau

4. Tại sao giáo dục tư thế và tập luyện lại quan trọng đối với bệnh nhân này ngay cả khi cô ấy đã được phẫu thuật? Bạn sẽ hướng dẫn bệnh nhân như thế nào?

Bệnh nhân vẹo cột sống thường bị  ‘buộc chặt’ với sự biến dạng của họ, do đó làm tăng lực tải không thích hợp của xương đang phát triển (Stokes và cộng sự 2006). Sau khi phẫu thuật, tư thế theo thói quen này có thể làm căng nẹp kim loại, và tải lực không cần thiết lên các khớp ở trên và dưới đoạn cột sống cố định. Giáo dục và điều chỉnh bằng cách sử dụng gương và đặt tư thế đúng có thể làm tăng khả năng chỉnh thẳng trục chủ động mà bệnh nhân có được. Điều này bao gồm giữ đầu chính giữa hai mông, đối xứng giữa mức vai, bả vai, hông, cánh tay.

5. Những cẩn trọng nào liên quan đến hoạt động có thể được dự kiến ​​sau phẫu thuật cột sống loại này?

Các cẩn trọng cần tuân theo trong 8 – 18 tháng để bảo vệ cột sống được cố định trừ khi có chỉ định khác là:

  • tiếp tục với các bài tập và hoạt động và trở lại làm việc hoặc đi học sau khi tái khám  6 tuần sau phẫu thuật.
  • lăn cuộn mình khi ra/vào giường
  • tránh gập háng trên 90 và xoay vặn cột sống
  • nẹp hoặc áo nịt cột sống 23,5 giờ mỗi ngày. Nẹp chỉ được lấy ra để tắm rửa ở tư thế ngồi. Sau 6 tháng có thể bắt đầu giảm dần thời gian mang nẹp và ngưng mang hẳn sau 2 tuần 
  • Không chơi thể thao ít nhất 6 tháng hoặc thể thao tiếp xúc trong 1 năm
  • Có thể tăng đi bộ với mức chịu được.

Các hạn chế khác sẽ phụ thuộc vào mức độ ổn định của cột sống và sẽ do bác sĩ phẫu thuật quyết định.

6. Ai sẽ là thành viên của MDT liên quan đến bệnh nhân trẻ tuổi này?

MDT bao gồm:

  • chuyên gia tư vấn và đội phẫu thuật
  • bác sĩ nhi khoa
  • bác sĩ gây mê để kiểm soát cơn đau
  • đội ngũ điều dưỡng trợ lý chăm sóc sức khoẻl
  • KTV VLTL để chăm sóc hô hấp và vận động di chuyển
  • KTV HDTL để lượng giá chức năng trước khi xuất viện
  • KTV chỉnh hình để bó bột làm nẹp
  • giáo viên, người tổ chức phụ đạo tại nhà. Phụ đạo tại nhà sẽ tiếp tục cho đến khi bệnh nhân trở lại trường học, thường là từ 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật
  • nhân viên xã hội sẽ đánh giá và liên hệ với các dịch vụ địa phương để sắp xếp gói chăm sóc xuất viện theo yêu cầu
  • Chuyên gia dinh dưỡng cung cấp bất kỳ thực phẩm / chất bổ sung dinh dưỡng nào nếu thấy cần thiết
  • KTV ngôn ngữ trị liệu để lượng giá.

7. Những tác động tâm lý xã hội đối với bệnh nhân này là gì?

Vẹo cột sống có thể dẫn đến nhiều khiếm khuyết về thể chất và tâm lý xã hội tùy theo mức độ trầm trọng của nó. Điều này bao gồm chức năng, hình ảnh cơ thể, hình ảnh bản thân và chất lượng cuộc sống (Freidel et al 2002).

Những bệnh nhân cải thiện tốt sau phẫu thuật cần phát triển các chiến lược để đối phó với:

  • mang nẹp đến 6 tháng
  • các hạn chế về thể thao và tập luyện
  • sợ “làm điều gì sai” hoặc làm mất vững phẫu thuật
  • các vết sẹo lớn làm bệnh nhân có thể thấy xấu xí

Cũng như các bệnh lý khác, bất kỳ loại phẫu thuật thẩm mỹ nào cũng sẽ ảnh hưởng đến bệnh nhân theo những cách khác nhau tùy thuộc vào đặc tính tâm lý của họ. Bệnh nhân sau phẫu thuật phải được khuyến khích trở lại cuộc sống bình thường với các cẩn trọng càng sớm càng tốt.

Nhận xét

Trường hợp vẹo cột sống nặng đơn giản này nói về vai trò của Vltl trước và sau phẫu thuật. Một số nhận xét thêm:

  • Bệnh nhân được phát hiện cách 6 tháng lúc vẹo đã ở mức độ nặng đòi hỏi cần thiệp phẫu thuật. Điều này nói lên là hệ thống sàng lọc tầm soát ở tuổi học đường nếu có vẫn chưa hiệu quả. Ở trẻ gái, nhiều khi do loại áo quần (rộng), ít cơ hội tham gia sinh hoạt (như tắm biển… ), tâm sinh lý tuổi dậy thì (ít tiếp xúc tâm sự với bố mẹ….) mà bố mẹ, bạn bè khó phát hiện sớm biến dạng.
  • phẫu thuật vẹo cột sống là một phẫu thuật lớn, có khả năng xuất hiện một số biến chứng nặng nên vấn đề tư vấn, hướng dẫn dự phòng trước và sau mổ rất quan trọng.
  • Nhóm đa ngành nêu trong tình huống này (và những bệnh lý khuyết tật nặng nề khác ) đã được mở rộng ra rất nhiều, không chỉ gồm thành phần y tế mà cả xã hội, giáo dục. Nếu là ở người lớn, thành phần giáo dục (ở đây là giáo viên dạy kèm) có thể thay bằng giáo dục hướng nghiệp hoặc nhân viên tư vấn- hỗ trợ việc làm. Việc điều phối nhóm đa ngành (MDT) như vậy có thể thông qua một người quản lý ca bệnh (case manager).
  • Vấn đề tâm lý và thẩm mỹ ở Việt Nam thường ít được chú trọng, trong khi đối tượng là thiếu nữ trẻ tuổi. Tương lai trước mắt là bạn bè đồng lứa, tình yêu …
  • Ở những trẻ khuyết tật nặng như bại não, tỷ lệ vẹo cột sống rất cao, nhưng hầu như vẫn chưa được chú trọng phòng ngừa, xử lý.

👋 Chào bạn!

Hãy nhập địa chỉ email của bạn để đăng ký theo dõi blog này và nhận thông báo về các bài mới qua email mỗi tuần.

MinhdatRehab

Gởi bình luận

Bạn không thể sao chép nội dung ở trang này