HỘI CHỨNG ĐAU CÂN CƠ

• Tên tiếng Anh: Myofascial Pain Syndrome
• Mã ICD-10: M79.1. Hội chứng đau cân cơ

BỆNH LÝ

Định nghĩa

• Hội chứng đau cân cơ (MPS,Myofascial pain syndrome) là một rối loạn đau cơ vùng do các điểm kích hoạt cân cơ (MTrPs, myofascial trigger points) gây ra. 
• Đó là những điểm dễ bị kích thích có thể sờ thấy được bên trong một dải các sợi cơ bị căng, tạo ra đau khu trú và đau lan 
• Đau cân cơ được đặc trưng bởi cả bất thường về vận động (dải căng hoặc cứng bên trong cơ) và bất thường về cảm giác (đau khi ấn và đau lan) (Hình 1). 
• Bên cạnh đau và căng cơ, đau cân cơ có thể kèm theo các dấu hiệu thần kinh tự chủ cũng như lo lắng và trầm cảm. 

Nguyên nhân

• Kéo căng cơ và quá tải mạn tính được xem là đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành các điểm kích hoạt, trong khi các chấn thương trực tiếp và gián tiếp có thể là nguyên nhân nhưng ít có khả năng xảy ra hơn. 
• Các nguyên nhân cơ học của tình trạng kéo căng cơ và quá tải mạn tính bao gồm tập thể dục không quen thuộc hoặc với cường độ cao, giữ tư thế không phù hợp kéo dài, các bất thường về giải phẫu (như vẹo cột sống), rối loạn chức năng khớp (như thoái hoá khớp), sử dụng quá mức lặp lại kéo dài. 
• Các yếu tố phi cấu trúc bao gồm lo lắng, trầm cảm, thiếu ngủ, mệt mỏi, nhiễm trùng mạn tính và tình trạng thiếu sắt, vitamin, khoáng chất và nội tiết (như nhược giáp) có thể góp phần vào sự hình thành và kéo dài của các điểm kích hoạt.

Dịch tễ

• Đau cân cơ là một chẩn đoán lâm sàng thuần túy và thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán khách quan và có hệ thống. Việc thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy, dựa trên sự đồng thuận này gây khó khăn cho việc thiết lập số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ mắc bệnh.
• Tỷ lệ hiện mắc của đau cân cơ được báo cáo từ từ 30% đến 93% và là thường gặp trong các hội chứng đau cơ xương vùng. Ước tính khoảng 9 triệu người ở Hoa Kỳ được cho là bị đau cân cơ. 
• Tuổi thường gặp từ 27 đến 50 tuổi.

Giải phẫu bệnh/sinh lý học

• Cơ chế sinh bệnh học của MPS không được hiểu rõ, một phần do thiếu các nghiên cứu có giá trị. Các triệu chứng của MPS thường liên quan đến các hoạt động thể chất được cho là góp phần gây ra tình trạng “quá tải cơ”, tức thì do quá tải đột ngột hoặc dần dần với hoạt động lặp đi lặp lại kéo dài.
• Lý thuyết được chấp nhận nhiều nhất cho sự hình thành điểm kích hoạt là giả thuyết tích hợp của Travell và Simons.
  • Theo giả thuyết này, sự kiện khởi đầu là quá tải và/hoặc chấn thương cơ. Điều này dẫn đến co thắt mao mạch cục bộ và thiếu máu cục bộ, tăng hoạt động adrenergic của hệ thần kinh giao cảm, tạo nên ion hydro có tính axit trong mô cơ và giải phóng các chất gây nhạy cảm hoá (như chất P, peptide liên quan đến gen calcitonin [CGRP], proton , serotonin, norepinephrine, prostaglandin, bradykinin, yếu tố hoại tử khối u, các interleukin (IL)).
  • Ngoài ra, tình trạng giảm ATP cục bộ ở mô cơ dẫn đến ức chế sự vào lại của canxi vào mạng lưới cơ tương, gây ra sự co thắt sacomere kéo dài. Môi trường axit ức chế sự phân hủy của acetylcholine, dẫn đến tăng acetylcholine trong khoang synap và tăng tần số hiệu điện thế màng tận synap (EPP). Sự co cơ sarcomere kéo dài và tăng EPP thúc đẩy sự hình thành một dải mô cơ bị căng. 
  • Các chất sinh hóa được giải phóng giải thích cho sự nhạy cảm hoá ngoại vi của các thụ thể đau, góp phần gây ra cơn đau liên quan đến các điểm kích hoạt, loạn cảm đau và tăng cảm đau. Có bằng chứng ủng hộ giả thuyết cho rằng các điểm kích hoạt là một nguồn gây đau ngoại vi kéo dài, góp phần vào lan truyền và lan rộng đau, đau lan đến nơi khác.
• Quintner và Cohen đã đề xuất một giải pháp thay thế hợp lý cho cấu trúc đau cân cơ của Travell và Simons, gợi ý tình trạng tăng đau là thứ phát sau nhạy cảm hoá (sensitization) ngoại vi hoặc trung tâm của các cơ quan thụ cảm đau và sự kích hoạt tự phát của các tế bào thần kinh cảm thụ đau ở sừng sau tuỷ sống là nguyên nhân của hội chứng đau này. Viêm do thần kinh đã được đề xuất như một nguyên nhân có thể có của nhạy cảm hoá ngoại vi hoặc trung tâm này.

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh 

• Bệnh nhân bị đau cân cơ thường than phiền cơn đau âm ỉ hoặc nhức nhối, đôi khi khó xác định vị trí, đặc biệt xảy ra trong các hoạt động lặp lại hoặc trong các hoạt động đòi hỏi duy trì tư thế gây căng cơ. Đau có thể lan đến vùng lân cận hoặc ở cách xa vị trí cơ căng. Ví dụ đau cân cơ trong cơ dưới gai thường lan đến vùng cơ delta trước, mặt ngoài của cánh tay. 
• Các triệu chứng thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngừng các hoạt động lặp đi lặp lại. 
• Cần hỏi về tuổi tác, nghề nghiệp, sự hài lòng trong công việc, sở thích, thể thao, yếu tố gây căng thẳng, lối sống và tiền sử gia đình về đau xương khớp. Cũng cần khai thác các điều trị trước đó và đáp ứng với điều trị.

Khám lâm sàng

• Phần quan trọng nhất của khám lâm sàng là phát hiện và định vị các điểm kích hoạt để đưa ra chẩn đoán đau cân cơ.
  • Để xác định các điểm kích hoạt, cần sờ bằng các đầu ngón tay vuông góc với hướng của sợi cơ để xác định các dải cơ bị căng, và sau đó sờ dọc dải cơ căng để khu trú điểm kích hoạt cân cơ. Ấn bằng tay lên một điểm kích hoạt sẽ gây đau ở vùng đó và cũng có thể gây đau ở một vị trí xa (đau lan)  (Hình 2). Cảm giác đau khi ấn giống như cơn đau mà bệnh nhân thường trải nghiệm (tái tạo triệu chứng).
• Châm kim, sờ nắn đột ngột hoặc thậm chí là gõ nhanh bằng đầu ngón tay trực tiếp trên điểm kích hoạt có thể gây ra một cơn co cơ ngắn mà người khám có thể phát hiện được (gọi là phản ứng máy cơ cục bộ). Phản ứng này có thể dễ dàng nhận thấy ở các cơ nông, lớn, và thậm chí có thể làm chi thể di chuyển (như cơ mông lớn). 
• Phản ứng cục bộ bất thường từ hệ thống thần kinh tự chủ có thể gây ra hiện tượng dựng lông, đổ mồ hôi hoặc thậm chí thay đổi nhiệt độ vùng trên da do thay đổi lưu lượng máu. 
• Cần lượng giá các rối loạn về tâm lý (trầm cảm, lo lắng, căng thẳng tâm lý, sợ vận động), rối loạn giấc ngủ và bất thường chuyển hóa nếu có. 

Hạn chế chức năng

• Bệnh nhân có thể bị hạn chế trong các hoạt động hàng ngày và khả năng chịu đựng khi tập thể dục do đau và mệt mỏi. (Tuy nhiên, khác với đau xơ cơ, rối loạn chức năng nhận thức không phải là dấu hiệu đặc trưng của đau cân cơ). 

Thăm dò chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh

• Không có xét nghiệm hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định nào có thể chẩn đoán đau cân cơ. Do đó, chẩn đoán được thực hiện chủ yếu bằng bệnh sử và khám thực thể. 
• Dù vậy, các thăm dò hình ảnh có thể được sử dụng để loại trừ các bệnh lý cơ xương khác (như thoái hoá, viêm gân, viêm bao hoạt dịch …)

Xét nghiệm

• Mặc dù không có xét nghiệm cụ thể nào xác nhận (hoặc bác bỏ) chẩn đoán đau cân cơ, một số xét nghiệm có thể hữu ích để xác định các tình trạng làm dễ mắc phải, chẳng hạn như suy giáp, hạ đường huyết và thiếu vitamin.
  • Các xét nghiệm cụ thể có thể hữu ích trong vấn đề này bao gồm công thức máu toàn phần, sinh hoá, tốc độ lắng máu và nồng độ vitamin C, B1, B6, B12 và axit folic. 
  • Nếu có các đặc điểm lâm sàng của bệnh lý  tuyến giáp, có thể chỉ định xét nghiệm thyrotropin.

Chẩn đoán phân biệt

• Đau xơ cơ (Fibromyalgia): đau xơ cơ thường kèm theo mệt mỏi, trầm cảm và rối loạn chức năng nhận thức. Về phân bố và đặc tính đau, đau xương cơ thường hai bên, phân bố rộng trên và dưới hông trong khi đau cân cơ thường ở một vùng của cơ thể như vai hoặc hàm (trừ trường hợp mạn tính có thể lan rộng). ĐIểm kích hoạt trong đau cân cơ thường có cấu trúc nốt sờ thấy được trong cơ, trong khi điểm kích hoạt của đau xơ cơ không phân biệt rõ với mô xung quanh.
• Viêm bao hoạt dịch 
• Đau do thần kinh
• Đau nhức cơ sau khi tập thể luyện (Post-exercise muscle soreness )
• Đau khớp
• Đau lan
• Bệnh lý cơ
• Bệnh lý rễ

Điều trị

Các biện pháp điều trị đau cân cơ hướng đến giảm đau và bất hoạt các điểm kích hoạt có triệu chứng và tiềm ẩn, cũng như điều chỉnh các yếu tố gây kéo dài. 

Hiện có nhiều chọn lựa điều trị có thể có ích cho bệnh nhân đau cân cơ. Mặc dù vậy, không có sự đồng thuận rõ ràng về những can thiệp này. Các can thiệp sẽ chỉ dẫn đến cải thiện ngắn hạn nếu không điều chỉnh các yếu tố gây kéo dài. Do đó, cần xác định và giải quyết các yếu tố này như tư thế bất thường hoặc mất cân bằng cơ.

Bệnh nhân cần được khuyến khích tích cực duy trì và tham gia vào các hoạt động thể chất trong cuộc sống cũng như chương trình tập luyện. 

Các loại thuốc 

• Acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể là những thuốc hỗ trợ giảm đau cho bệnh nhân tham gia tập luyện.
• Các thuốc giảm đau thần kinh: Gabapentin, Amitriptyline, nortriptyline có thể có hiệu quả giảm đau, cải thiện giấc ngủ.
• Các thuốc giải lo, tạo thư giãn như clonazepam, diazepam, và alprazolam
• Các thuốc giãn cơ như tizanidine có thể hỗ trợ cho nghỉ ngơi và vật lý trị liệu để giảm co thắt cơ liên quan đến tình trạng đau cơ xương cấp tính.
• Các thuốc bôi, dán tại chỗ có thể thử nghiệm: miếng dán lidocaine, thuốc bôi như methyl salicylate, tinh dầu bạc hà, diclofenac…

Phục hồi chức năng

Các phương thức vật lý:

Thường có tác dụng giảm đau, giảm căng cứng cơ ngắn hạn. Mục đích là để hỗ trợ chương trình tập luyện, tạo thuận cho bệnh nhân tham gia tích cực vào trị liệu và hoạt động.

• Siêu âm điều trị để giảm đau, làm mềm cơ căng, cải thiện vi tuần hoàn
• Điện xung dòng TENS để giảm đau 
• Điều trị với laser công suất thấp (LLLT),  thường giới hạn ở bước sóng từ 600 đến 1000 nm, áp dụng cho bề mặt cơ thể với mục đích tái tạo tế bào và giảm đau 
• Phản hồi sinh học điện cơ bề mặt (SEMG), nhằm cung cấp cho bệnh nhân phản hồi để tự giảm căng cơ. 
• Điều trị bằng sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) nhằm tăng tưới máu, tăng cường tạo mạch và bằng cách thay đổi tín hiệu đau trong các mô bị thiếu máu cục bộ.
• Kích thích từ xuyên sọ và trong cơ sâu, vẫn còn nghiên cứu.

Tập luyện

• Các kỹ thuật tập luyện tập trung vào việc điều chỉnh tình trạng rút ngắn cơ bằng cách kéo dãn, tăng cường sức mạnh cho các cơ bị ảnh hưởng và điều chỉnh tư thế và các yếu tố sinh cơ học làm trầm trọng thêm thường được xem là phương pháp điều trị đau cân cơ hiệu quả nhất.

Trị liệu bằng tay

• Bao gồm kéo giãn (chẳng hạn như thư giãn sau co cơ đẳng trường), xoa bóp, kỹ thuật giải phóng cân cơ  (myofascial release).

Liệu pháp nhận thức – hành vi: 

• Nhằm thay đổi những niềm tin “bệnh lý”, không tích cực. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng nhận thức và giáo dục đơn giản về sinh học thần kinh của cơn đau có thể có hiệu quả trong việc giảm nhận thức về cơn đau ở những người đau mạn tính.

Thư giãn, tập luyện khác

• Luyện tập yoga, thư giãn, thư giãn cơ tuần tiến, thở hoành, thiền chánh niệm và thôi miên để tăng cường kiểm soát cơn đau, giảm căng thẳng.

Châm cứu, điện châm …

Thủ thuật

• Các kỹ thuật nhằm bất hoạt điểm kích hoạt: châm kim khô (dry needling), Tiêm điểm kích hoạt (MTrP injections, TPIs) với thuốc thuốc tê tại chỗ, tiêm botox… 
• Các thủ thuật can thiệp (ví dụ: tiêm steroid ngoài màng cứng, tiêm khớp cùng chậu và phong bế nhánh trong) thường không được áp dụng, trừ trường hợp đau cân cơ do tình trạng bệnh lý cơ xương khớp tương ứng.

Phẫu thuật

• Phẫu thuật không được chỉ định trong điều trị bệnh nhân đau cân cơ.

XEM THÊM VIDEO MINH HOẠ: