Mục lục
TRƯỜNG HỢP
Lượng giá chủ quan
Than phiền hiện tại
- Bệnh nhân nam 55 tuổi
- Ngày thứ 2 sau phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt một nửa đại tràng (hemicolectomy) phải (thông nối tận tận)
Bệnh sử
- Nhập viện tự chọn để cắt bỏ ruột – đã được thăm dò 6 tháng trước do thay đổi thói quen đại tiện và sụt cân. Nội soi đã xác định và sinh thiết khối u.
Tiền sử
- Không có gì đặc biệt
Lịch sử xã hội
- Sống một mình, độc lập sinh hoạt hàng ngày, không hút thuốc
Lịch sử thuốc
- Không có gì đặc biệt
Bàn giao
- Sáng nay giảm bão hòa oxy cấp tính cần tăng FiO2 (phân lượng oxy hít vào), chưa ra khỏi giường do huyết áp giảm, các vấn đề khác ổn định
Lượng giá khách quan
Tổng trạng chung, tim mạch
- Nhiệt độ 37,40C; Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 80/45 mmHg. Nhịp thở 12/phút. SpO2 96%.
Hô hấp
Thông khí: Tự thở FiO2 0.6 qua mặt nạ, tạo ẩm lạnh
- Tư thế bệnh nhân: Nằm rũ trên giường
- Nhìn: Tương đối ổn, nói chuyện thoải mái
- Sờ: Giảm độ giãn nở của đáy ngực trái, không sờ thấy âm dịch tiết
- Nghe: Âm thở khắp phế trường, giảm ở đáy phổi trái
Thần kinh trung ương, đau
- GCS E4 V5 M6
- Thang đau VAS 2/10 khi nghỉ ngơi 3/10 khi cử động/ho
- Sử dụng gây tê ngoài màng cứng (hỗn hợp Bupivacain và Morphine)
Thận – tiết niệu
- Cung lượng nước tiểu: 30mL/giờ, Lượng dư tích lũy tính đến thời điểm hiện tại: +1,5 L
Cơ xương khớp (MSK)
- Không có gì đặc biệt
Cận lâm sàng
X quang phổi:
- xẹp thùy dưới trái
Khí máu (ABG):
- Không có sẵn
Vi trùng học
- Không có gì đặc biệt
CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI
Câu hỏi
1. Phẫu thuật cắt bỏ một nửa đại tràng phải bao gồm những gì?
2. Tại sao gây tê ngoài màng cứng có thể dẫn đến hạ huyết áp?
3. Liệt kê (các) vấn đề vật lý trị liệu của bệnh nhân này.
4. Thông tin nào từ lượng giá khách quan đã dẫn bạn đến danh sách vấn đề này?
5. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn là gì?
6. Sau khi xác định được kế hoạch điều trị phù hợp, bạn sẽ chuyển giao những thông tin/hướng dẫn gì cho nhân viên điều dưỡng đang chăm sóc bệnh nhân?
7. Làm thế nào bạn có thể xác định liệu kế hoạch điều trị của bạn có hiệu quả hay không (các thước đo kết quả)?
8. Bạn hy vọng đạt được mục tiêu gì trước khi bệnh nhân này được xuất viện về nhà?
Gợi ý trả lời
1. Phẫu thuật cắt bỏ một nửa đại tràng phải bao gồm những gì?
- Ruột già bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang và đại tràng xuống rồi đến đại tràng sigma. Phẫu thuật cắt bỏ một phần đại tràng phải nghĩa là cắt bỏ một phần ruột già. Nó có thể liên quan đến cắt bỏ manh tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang (với một vài cm đoạn cuối hồi tràng/ruột non). Tính liên tục của đường ruột được phục hồi bằng cách khâu nối tận – tận, nối các đầu bị cắt ở hồi tràng và đại tràng ngang. Cách khác là tạo một hậu môn nhân tạo.
2. Tại sao gây tê ngoài màng cứng có thể dẫn đến hạ huyết áp?
- Gây tê ngoài màng cứng phong bế cảm giác để cung cấp cho bệnh nhân một ‘dải’ giảm đau tại vị trí phẫu thuật. Thuốc tê cục bộ được đưa vào qua đường ngoài màng cứng cũng có thể phong bế các sợi co mạch giao cảm trong hệ thống tim mạch.
- Điều này sẽ làm giảm sức cản ngoại vi dẫn đến tụ máu tĩnh mạch và giảm huyết áp, đặc biệt khi hai chân được đặt qua mép giường, ví dụ như khi khi cố gắng vận động (hạ huyết áp tư thế).
3. Liệt kê (các) vấn đề vật lý trị liệu của bệnh nhân này.
- Giảm thể tích phổi (phổi trái)
- Giảm vận động sau mổ..
4. Thông tin nào từ lượng giá khách quan đã dẫn bạn đến danh sách vấn đề này?
- Thể tích phổi giảm (phổi trái) – ngày thứ 2 sau phẫu thuật nội soi ổ bụng, có dấu hiệu trên X quang phổi, giảm âm thở khi nghe và giảm độ giãn lồng ngực khi sờ.
- Giảm khả năng vận động di chuyển sau phẫu thuật – không ra khỏi giường hoặc vận động kể từ khi phẫu thuật.
5. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn là gì?
- Vận động sớm– điều này sẽ giải quyết cả hai vấn đề vật lý trị liệu đã được xác định. Tuy nhiên, do bệnh nhân này bị hạ huyết áp nên đây không phải là sự lựa chọn thích hợp cho kế hoạch điều trị ban đầu. Điều này nên được xem xét lại ít nhất hàng ngày.
- Các chương trình phục hồi nâng cao cho bệnh nhân phẫu thuật tập trung vào tiếp cận đa mô thức tích hợp để chăm sóc trước và sau mổ. Vận động sớm là một phần của chương trình chăm sóc này, cũng như gây tê ngoài màng cứng. Nếu hạ huyết áp liên quan đến gây tê ngoài màng cứng làm hạn chế khả năng vận động sớm, có thể dùng ephedrine đường uống 30 phút trước khi vận động (để nâng huyết áp).
- Đặt lại tư thế ngồi cao hoặc nằm nghiêng bên phải – bệnh nhân hiện đang nằm rũ trên giường, điều này không có lợi cho cải thiện thể tích phổi.
- Chuyển bệnh nhân sang tư thế ngồi cao sẽ làm giảm áp lực lên cơ hoành từ các thành phần trong bụng và cải thiện sự phân phối thông khí qua phổi.
- Nằm nghiêng bên phải sẽ cải thiện sự cân xứng V/Q (thông khí/tưới máu) ở phần phổi thấp nhất và khuyến khích sự giãn nở trở lại của phổi trên cùng do trọng lượng của mô bị kéo xuống dưới tác dụng của trọng lực.
- Có thể cân nhắc nằm nghiêng về bên trái. Tư thế này sẽ đặt phổi bị ảnh hưởng ở vị trí thấp nhất, vào một tư thế mà phổi dưới bị ép lại, phổi thấp hơn có khả năng thông khí tốt hơn và do đó hỗ trợ tăng thể tích phổi. Tuy nhiên, ở tư thế này, vùng phổi bị ảnh hưởng cũng nằm trong vùng được tưới máu tốt hơn. Kết quả là sự cân xứng V/Q thực sự có thể bị ảnh hưởng xấu hơn ở tư thế này, làm phức tạp thêm các vấn đề đã tồn tại về quá trình oxy hóa. Nếu thử đặt tư thế này, tình trạng giảm độ bão hòa xảy ra, cần phải nhanh chóng đặt lại tư thế bệnh nhân.
- Hướng dẫn các bài tập giãn nở lồng ngực – bao gồm cả giữ thì hít vào để khuyến khích thông khí, phù hợp với mức độ giảm trao đổi khí.
- Giới thiệu tập thở khuyến khích bằng khí kế – phản hồi trực quan từ thiết bị có thể khuyến khích thở sâu, chậm, có kiểm soát và hiệu quả hơn. Đối với bệnh nhân này, để tập thở này cần lấy bỏ mask, nên có thể cần phải cung cấp oxy bổ sung qua ống thông mũi để duy trì độ bão hòa oxy.
XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC BÀI TẬP THỞ
6. Sau khi xác định được kế hoạch điều trị phù hợp, bạn sẽ chuyển giao những thông tin/hướng dẫn gì cho nhân viên điều dưỡng đang chăm sóc bệnh nhân?
- Phản hồi về buổi điều trị – can thiệp bao gồm những gì và bệnh nhân dung nạp tốt đến mức nào.
- Thường xuyên thay đổi tư thế, tốt nhất là ngồi cao hoặc nằm nghiêng bên phải.
- Để khuyến khích thở sâu hàng giờ hoặc sử dụng thở khuyến khích bằng phế dung kế (nếu được giới thiệu) – một khi đã phồng lên, phế nang vẫn sẽ mở trong khoảng 1 giờ, do đó các bài tập thở nên được lặp lại hàng giờ để duy trì thể tích (Hough 2001).
- Nếu sử dụng tập thở khuyến khích với phế dung kế, hãy đảm bảo y tá tham gia chăm sóc bệnh nhân quen thuộc với kỹ thuật này để họ có thể giám sát việc sử dụng của bệnh nhân nếu cần thiết.
- Tùy thuộc vào môi trường bệnh phòng của bệnh nhân đang ở, hãy hỏi xem y tá có thể ghi lại vào biểu đồ của bệnh nhân khi thực hiện thở sâu/thở với khí kế được hay không.
7. Làm thế nào bạn có thể xác định liệu kế hoạch điều trị của bạn có hiệu quả hay không (các thước đo kết quả)?
- Âm thở được cải thiện khi nghe
- độ giãn nở lồng ngực cải thiện khi sờ
- Cải thiện SpO2
- Giảm nhu cầu FiO2.
8. Bạn hy vọng đạt được mục tiêu gì trước khi bệnh nhân này được xuất viện về nhà?
- Âm thanh hơi thở như nhau suốt phế trường trong khi nghe
- Độ giãn nở lồng ngực bằng nhau khi sờ
- Duy trì độ bão hòa oxy bình thường (>95%) trong không khí trong phòng
- Di chuyển độc lập trong phòng bệnh
- An toàn và độc lập khi leo số bậc cấp thích hợp.
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.