CASE STUDY NEURO REHAB N13. LO ÂU SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TRƯỜNG HỢP VÀ BÌNH LUẬN

Trường hợp

Một phụ nữ 28 tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông khi đang đi bộ và bị va chạm trực diện. Cô bị bất tỉnh trong vài phút. Tuy nhiên, thời gian mất trí nhớ sau chấn thương là bốn ngày. Cô không bị động kinh sau tai nạn và kết quả chụp CT không cho thấy điều gì bất thường.

Sáu tuần sau tai nạn, bệnh nhân xuất hiện nhiều triệu chứng và vấn đề. Cô phàn nàn về trí nhớ ngắn hạn rất kém và khả năng tập trung ngắn. Cô cũng cảm thấy rất khó tập trung vào các công việc như việc nhà. Có một vài triệu chứng thực thể, chẳng hạn như thỉnh thoảng bị đau đầu, chóng mặt và rối loạn thị giác. Bệnh nhân mô tả sự rối loạn thị giác này là một cảm giác kỳ lạ, như ánh sáng quá sáng và những vật thể cô nhìn trông có vẻ kỳ lạ và có hình dạng kỳ quặc. Bệnh nhân cũng gặp một số vấn đề về điều hợp cơ thể và thỉnh thoảng cảm thấy chóng mặt hoặc như bị say rượu. Cô mô tả dáng đi của mình là không vững và như thể cô ấy có ‘đôi chân thạch’ hoặc cô ấy đang đi trên một tấm nệm. Cô cho biết hai chi trên của cô cũng bị ảnh hưởng bởi cảm giác “chúng không hợp với cơ thể của tôi”. Khám thần kinh hoàn toàn bình thường.

Bệnh nhân lo ngại rằng chấn thương ở đầu rất nghiêm trọng và dẫn đến các vấn đề phức tạp về thể chất và nhận thức khiến việc quay trở lại làm việc trở nên rất khó khăn. Cô mong được giải thích và tiên lượng.

Bình luận

Các vấn đề về sức khỏe tâm thần rất hay gặp sau chấn thương đầu. Trầm cảm là một vấn đề được các nhà lâm sàng quan tâm đáng kể. Trầm cảm có thể ảnh hưởng đến 15 đến 45% bệnh nhân sau chấn thương sọ não và thường dẫn đến kết quả kém hơn. Một khó khăn lớn là sự chồng chéo giữa các triệu chứng nhận thức của trầm cảm và các di chứng thường gặp của chấn thương sọ não như hội chứng sau chấn động não. Triệu chứng cơ thể chính của trầm cảm là đau, thường biểu hiện dưới dạng đau đầu, đau thắt lưng hoặc đau nhức toàn thân không đặc hiệu.

Lo âu cũng có thể ảnh hưởng đến một số lượng đáng kể bệnh nhân sau chấn thương sọ não. Y văn cho thấy tỷ lệ mắc chứng rối loạn lo âu sau chấn thương đầu là 10–20%.

Rối loạn căng thẳng sau chấn thương (Post-traumatic stress disorder, PTSD) là loại rối loạn lo âu có mối liên hệ chặt chẽ nhất, đặc biệt là chấn thương đầu càng nhẹ hơn thì PTSD càng phổ biến. Xác định bệnh nhân mắc PTSD thường đơn giản, bệnh nhân phàn nàn về hồi tưởng, ác mộng về chấn thương hoặc trốn tránh các khía cạnh của chấn thương bao gồm các địa điểm hoặc cá nhân.

Các rối loạn lo âu phổ biến khác là rối loạn hoảng sợ (panic disorder) và rối loạn lo âu tổng quát (general anxiety disorder). Hai rối loạn này có thể biểu hiện bằng sự kết hợp của các triệu chứng về nhận thức, tâm trạng và/hoặc thể chất. Bệnh nhân hiếm khi tự ý cung cấp thông tin về tâm trạng hoặc cơn hoảng loạn của họ và họ thường tập trung vào các khía cạnh thể chất của bệnh, chủ yếu để tìm kiếm sự trấn an về bản chất và tiên lượng của các triệu chứng (Bảng 1).

Bảng 1. Các Rối loạn lo âu thường gặp

Rối loạn	Đặc trưng
Rối loạn hoảng sợ (PD)	Các cơn hoảng sợ bất ngờ và lặp đi lặp lại với sự lo lắng dữ dội giữa các cơn hoảng sợ
Rối loạn lo âu tổng quát (GAD)	Lo lắng và căng thẳng quá mức, kéo dài, vô căn cứ hoặc nghiêm trọng hơn nhiều so với sự lo lắng thông thường mà hầu hết mọi người đều trải qua
Rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD)	Rối loạn lo âu có thể phát triển sau một sự kiện kinh hoàng; được đặc trưng bởi những suy nghĩ và ký ức đáng sợ dai dẳng về sự kiện
Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD)	Những suy nghĩ (các ám ảnh) hoặc nghi thức (các cưỡng chế) không mong muốn, tái diễn, khiến người bệnh cảm thấy không thể kiểm soát được

Đôi khi có tiền sử gia đình về các vấn đề sức khỏe tâm thần (trầm cảm và/hoặc lo lắng) và bệnh nhân có thể có tiền sử trầm cảm hoặc lo lắng trước khi bị chấn thương đầu. Họ cũng có thể thừa nhận mình có tính cách lo âu hoặc ám ảnh nói chung.

Các triệu chứng thường kỳ lạ, và đau (là biểu hiện tâm lý thường gặp của trầm cảm) là không phổ biến. Các biểu hiện phổ biến là phi cá nhân hóa (depersonalisation) (tách rời bản thân) và phi thực tế hóa (derealisation) (tách rời thực tế). Vì các triệu chứng lo âu thường trùng lặp với các triệu chứng thứ phát sau chấn thương đầu, nên bệnh nhân thường sử dụng các mô tả như yếu cơ hoặc mất thăng bằng để mô tả phi cá nhân hoá hoặc phàn nàn về các vấn đề về thị giác hoặc chứng sợ ánh sáng để mô tả tình trạng phi thực tế hoá. Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân nói rõ hơn về các triệu chứng này và đưa ra những cách khác để mô tả chúng. Cũng nên hỏi về các triệu chứng của hoảng sợ như đổ mồ hôi, đánh trống ngực hoặc khó thở. Bệnh nhân bị rối loạn lo âu toàn thể có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự nhưng dai dẳng hơn (Bảng 2).

Bảng 2. Các biểu hiện của phi cá nhân hóa và phi thực tế hóa

	Đặc trưng
Phi cá nhân hóa	Một trải nghiệm đáng sợ và/hoặc gây lo ngại về không ở trong cơ thể của chính mình hoặc có nguy cơ ngay lập tức biến mất/tách khỏi thực tế – thường được mô tả là cảm giác như đang sống trong một giấc mơ; mặc dù chức năng nhận thức vẫn còn nguyên vẹn nhưng những người mắc bệnh cảm thấy bị mất kết nối với ý thức về bản thân và thường giải thích điều đó là ‘như thể tôi đang mất trí’
Phi thực tế hóa	Một trạng thái ý thức tạo ra cảm giác tách rời khỏi mọi môi trường, như thể một tấm kính nằm giữa tâm trí và thế giới vật chất; bất kỳ sự tập trung nào cũng đòi hỏi rất nhiều nỗ lực, và người mắc càng cố gắng tập trung thì họ càng trở nên mất kết nối; nó thường bao gồm cảm giác déjà vu (đã từng thấy qua) hoặc jamais vu (chưa từng thấy), và những nơi chốn quen thuộc trông xa lạ, kỳ quái và siêu thực

Điều quan trọng là nhận biết các triệu chứng của rối loạn lo âu vì chúng tương đối dễ xử lý và việc xử lý thành công thường cải thiện chức năng nhận thức.

Giải thích các triệu chứng là bước quan trọng đầu tiên. Một số bệnh nhân sẽ có nhận thức thảm họa hóa (catastrophization) và cần được trấn an mạnh mẽ và liên tục. Một số bệnh nhân sẽ cần liệu pháp nhận thức – hành vi chính thức, đặc biệt là những bệnh nhân có suy nghĩ tiêu cực kéo dài. Các kỹ thuật được hướng dẫn cho bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật thư giãn và đánh lạc hướng.

Các thuốc chống trầm cảm là điều trị tiêu chuẩn cho tất cả các chứng rối loạn lo âu, trong đó citalopram là chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) đầu tiên được cấp phép ở Anh để điều trị các cơn hoảng sợ.

Nên cảnh báo bệnh nhân rằng có thể các triệu chứng trầm trọng hơn khi mới bắt đầu dùng SSRI. Các triệu chứng xấu đi này thường cải thiện sau một hoặc hai tuần. Bệnh nhân không nên mong đợi sự cải thiện các triệu chứng trong hai hoặc ba tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc. Không nên bắt đầu với liều điều trị đầy đủ: hãy bắt đầu với liều thấp và tăng dần.

Tiên lượng cho chứng lo âu nói chung là tốt, hầu hết bệnh nhân đều cải thiện với sự trấn an của người điều trị. Các loại thuốc như SSRI nên được tiếp tục sử dụng ít nhất 12 tháng để ngăn ngừa các triệu chứng tái phát.

Đọc thêm

• Bowen, A., Neumann, W., Conner, M., et al. (1998). Mood disorders following traumatic brain injury: identifying the extent of the problem and the people at risk. Brain Injury 12, 177–190.
• Simeone, D., Knutelska, M., Nelson, D. (2003). Feeling unreal: a depersonalisation disorder update of 117 cases. J Clin Psychiatry 64, 990–997.

Dịch từ: Case Studies in Neurological Rehabilitation, Tarek A.-Z. K. Gaber, CAMBRIDGE  UNIVERSITY  PRESS, 2008

MỘT SỐ THÔNG TIN BỔ SUNG CỦA NGƯỜI DỊCH

Ghi chú về phân loại bệnh (nosology)

Theo DSM-5 (2013), cả rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) và rối loạn ám ảnh – cưỡng chế (OCD) được chuyển khỏi phần Các Rối loạn Lo âu và được đặt vào các lớp chẩn đoán riêng của chúng. DSM-5 cũng bổ sung chứng câm chọn lọc (Selective mutism) và rối loạn lo âu chia tách (separation anxiety disorder). Chứng sợ khoảng rộng (Agoraphobia cũng được tách khỏi rối loạn hoảng sợ (PD). 

Một số loại thuốc sử dụng trong rối loạn lo âu

XEM THÊM VIDEO: