Phi lộ:
Vừa rồi nghe học viên bình một bệnh án chấn thương sọ não nặng (có hôn mê, phẫu thuật giải áp, liệt tứ chi, lú lẫn …), có xuất hiện cơn động kinh, nên Minh Dat Rehab dịch bài này để mọi người hiểu rõ hơn về động kinh sau chấn thương.
XEM THÊM: CASE STUDY PT 1.04 BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO, GIAI ĐOẠN CẤP VÀ BÀN LUẬN
Mục lục
Trường hợp
Một nam thanh niên 22 tuổi bị chấn thương sọ não nặng, đánh giá bằng mất trí nhớ sau chấn thương trong 10 ngày và Điểm Hôn mê Glasgow là 4/15 trong 24 giờ đầu sau chấn thương. Chụp cắt lớp vi tính đầu (CT) cho thấy bằng chứng đụng dập vùng trán và bệnh nhân được điều trị bảo tồn. Bệnh nhân có hai cơn co giật toàn thể, lần đầu ngay sau tai nạn trong khi chờ xe cấp cứu và lần thứ hai hai ngày sau đó. Bệnh nhân được điều trị bằng phenytoin 300 mg hàng ngày. Quá trình phục hồi của bệnh nhân tiến triển rất tốt và hai tháng sau, việc ngừng sử dụng phenytoin đã được thảo luận với bệnh nhân và gia đình.
Bàn luận
Có tới 10% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bị động kinh sau chấn thương. Bệnh nhân bị vỡ xương sọ, tụ máu nội sọ và thời gian mất ý thức kéo dài là những đối tượng đặc biệt dễ bị. Bệnh nhân bị chấn thương sọ não ở mức độ nhẹ đến trung bình cũng có nguy cơ bị co giật cao hơn bình thường. Tuy nhiên, nguy cơ ít hơn 1% đối với những bệnh nhân như vậy.
Động kinh cấp tính sau chấn thương được định nghĩa là các hoạt động động kinh xảy ra trong tuần đầu tiên sau chấn thương sọ não. Những cơn động kinh như vậy tương đối nguy hại và do đó, cần xử lý tích cực bao gồm cả cố gắng phòng ngừa. Các cơn động kinh cấp tính có thể gây thêm tổn thương não thông qua một số cơ chế, bao gồm tăng chuyển hóa não, tăng các chất dẫn truyền viêm nguy hại, bao gồm các gốc tự do và tổn thương tế bào trực tiếp do cơ học.
Phenytoin thường được sử dụng để kiểm soát cơn động kinh ở giai đoạn cấp tính. Mặc dù hiện đã có một số loại thuốc chống động kinh mới hơn với đặc tính tương đối an toàn hơn, nhưng phenytoin vẫn có một số đặc tính độc nhất có lợi trong giai đoạn quan trọng như vậy. Thuốc có thể được tiêm tĩnh mạch, do đó mang lại hiệu quả điều trị gần như ngay lập tức. Sau liều ban đầu đó, có thể dùng liều uống đầy đủ mà không cần phải tăng liều từ từ. Phenytoin cũng đã được chứng minh là có đặc tính bảo vệ thần kinh ở mô hình động vật, hầu hết có thể thông qua tác dụng chẹn kênh natri của nó.
Sự phổ biến của phenytoin như một loại thuốc chống động kinh trong giai đoạn cấp tính của chấn thương sọ não khiến các bác sĩ phục hồi chức năng thường thấy bệnh nhân của họ bị chấn thương sọ não đã sử dụng thuốc này khi nhập vào đơn vị phục hồi chức năng. Các bác sĩ phục hồi chức năng thường lo ngại về tác dụng phụ an thần của phenytoin vì nó có thể làm tăng thêm những khó khăn về nhận thức của bệnh nhân. Quyết định tiếp tục hay ngừng phenytoin sẽ chủ yếu dựa trên nhu cầu điều trị dự phòng chống động kinh để ngăn ngừa các cơn động kinh muộn.
Các cơn động kinh muộn sau chấn thương được cho là có cơ chế bệnh sinh đặc biệt, khiến tình trạng này gần như hoàn toàn khác biệt với các cơn động kinh cấp tính. Nguy cơ động kinh muộn cao nhất trong hai năm đầu sau chấn thương sọ não cấp tính. Sau đó, nguy cơ sẽ giảm dần theo thời gian. Mặc dù thực tế là sự xuất hiện của các cơn động kinh cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ các cơn động kinh muộn, mối liên hệ này không đủ mạnh để lý giải cho việc điều trị chống động kinh lâu dài trong hầu hết các trường hợp. Nhiều thử nghiệm đã kiểm tra việc sử dụng thuốc chống động kinh để giảm nguy cơ động kinh muộn. Các đánh giá có hệ thống về những thử nghiệm này đã đưa ra kết luận. Không có bằng chứng cho thấy thuốc chống động kinh sau cấp tính làm giảm tình trạng khuyết tật, tử vong hoặc nguy cơ phát triển các cơn động kinh muộn.
Nguy cơ và tính hợp lý của việc sử dụng thuốc chống động kinh nên được thảo luận chi tiết với bệnh nhân và gia đình, và nói chung nên ngừng sử dụng thuốc. Một số bệnh nhân sẽ nhất quyết tiếp tục dùng thuốc chống động kinh, đặc biệt là những người có sinh kế phụ thuộc vào việc lái xe vì họ thường sợ hãi trước viễn cảnh một cơn động kinh duy nhất khiến họ không đủ điều kiện lái xe trong ít nhất một năm. Nên cung cấp thuốc chống động kinh thế hệ mới như valproate, carbamazepine hoặc lamotrigine cho những bệnh nhân này vì những thuốc này có đặc tính an toàn hơn nhiều so với phenytoin. Thuốc mới nên được bắt đầu sử dụng, tăng liều từ từ. Khi đạt tới giới hạn dưới của khoảng điều trị, phenytoin nên được giảm liều từ từ đến khi ngừng hẳn. Nếu bệnh nhân bắt đầu lên cơn co giật khi đang dùng phác đồ này, nên tăng liều thuốc mới theo cách thông thường.
Cần dành đủ thời gian để giải thích cho bệnh nhân về các yếu tố kích hoạt thường gặp của động kinh, chủ yếu là rượu, mất nước, thiếu ngủ và căng thẳng. Rượu là yếu tố thúc đẩy đặc biệt quan trọng vì bệnh nhân cảm thấy khó liên kết việc uống quá nhiều rượu với cơn động kinh. Rượu là một chất gây ức chế thần kinh và một số bệnh nhân cảm thấy một vài cải thiện các co giật cục bộ đơn giản tái diễn (như run tay) khi uống rượu vì rượu thường ức chế não. Khi bệnh nhân tiếp tục uống, họ sẽ bị mất nước, dẫn đến cảm giác dư vị khó chịu điển hình vào sáng hôm sau. Sự mất nước của tế bào não này là yếu tố kích hoạt mạnh nhất gây ra cơn động kinh. Do đó, uống nhiều rượu vào buổi tối có thể dẫn đến co giật vào sáng hôm sau. Cần giải thích cơ chế này cho bệnh nhân cùng với khuyến cáo mạnh mẽ tránh uống rượu. Nếu bệnh nhân muốn tiếp tục uống rượu, nên khuyên họ uống một lượng nhỏ cùng với lượng nước vừa đủ để tránh mất nước. Nói chung, tránh mất nước là rất quan trọng, đặc biệt là trong thời tiết nóng hoặc khi bị nôn mửa hoặc tiêu chảy nhẹ.
Chẩn đoán các cơn động kinh một phần (cục bộ), một phần phức tạp, hoặc động kinh toàn thể thường đơn giản. Một vài bệnh nhân sẽ có biểu hiện không đặc hiệu, gây khó phân loại. Những bệnh nhân như vậy nên được chuyển đến các nghiên cứu chuyên khoa như điện não đồ (EEG) 24 giờ. Không nên chỉ định điều trị theo kinh nghiệm vì chẩn đoán động kinh sẽ có những ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân cả về mặt xã hội và nghề nghiệp, và cần thực hiện mọi nỗ lực để thiết lập chẩn đoán theo cách chắc chắn nhất.
Nhiều bệnh nhân biểu hiện các cơn động kinh cục bộ đơn giản, có thể toàn thể hóa hoặc phát triển thành các cơn động kinh cục bộ phức tạp. Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể biểu hiện dưới dạng một hiện tượng vận động (ví dụ run tay hoặc chân), hiện tượng cảm giác (ví dụ: đau đột ngột hoặc dị cảm một bên) hoặc như một hiện tượng ở thùy thái dương (ví dụ: các triệu chứng như khó chịu ở dạ dày, cảm giác sợ hãi đột ngột hoặc một mùi lạ). Khi được hỏi, nhiều bệnh nhân không quan tâm nếu cơn động kinh là cục bộ không toàn thể hoá hay là động kinh không phát triển thành cơn động kinh phức tạp ảnh hưởng đến trạng thái ý thức của họ. Một liều thuốc chống động kinh thích hợp có thể giúp phòng ngừa cơn động kinh toàn thể hoá thứ phát hoặc cơn động kinh cục bộ phức tạp nhưng cơn động kinh cục bộ có thể vẫn tồn tại. Bệnh nhân nên hiểu rõ rằng các cơn động kinh cục bộ là các cơn động kinh, với tất cả các ý nghĩa về pháp lý và nghề nghiệp liên quan đến các cơn động kinh (ví dụ như khi lái xe). Kiểm soát hoàn toàn tất cả các loại cơn động kinh phải là mục tiêu cuối cùng của một kế hoạch quản lý bệnh động kinh thành công.
Nếu khó loại bỏ hoàn toàn các cơn động kinh cục bộ, do chúng trơ ít đáp ứng hoặc do cần dùng vài loại thuốc chống động kinh với liều rất cao và dẫn đến một số tác dụng phụ, thì các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng đến một chiến lược khác, cố gắng phòng ngừa sự phát triển của cơn động kinh toàn thể hóa thứ phát hoặc động kinh cục bộ phức tạp. Đây là những dạng động kinh thường khiến người bệnh lo sợ vì chúng có thể dẫn đến những tai nạn nghiêm trọng như bỏng hoặc té ngã. Các thuốc benzodiazepin tác dụng nhanh như clobazam hoặc midazolam có thể là thuốc bổ sung rất hữu ích cho chế độ điều trị chống động kinh tiêu chuẩn mà bệnh nhân đang dùng thường xuyên. Nhiều bệnh nhân sẽ trải qua cơn động kinh cục bộ trong vài phút hoặc vài giờ trước khi cơn động kinh lan rộng. Bệnh nhân có thể được khuyên dùng clobazam đường uống, midazolam xịt mũi hoặc diazepam trực tràng ngay khi họ cảm thấy cơn động kinh cục bộ đơn giản đầu tiên, nhằm mục đích để thuốc benzodiazepine có tác dụng nhanh chóng. Cách tiếp cận này sẽ giúp ngăn chặn các cơn động kinh cục bộ hoặc ít nhất là giảm nguy cơ toàn thể hóa thứ phát.
Đọc thêm
- Schierhout, G., Roberts, I. (2001). Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain injury. Cochran Database Sys Rev 4, CD000173.
- Tamkin, N. R. (2001). Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepileptic drugs: meta-analysis of controlled trials. Epilepsia 4, 515–524.
BÀN LUẬN THÊM CỦA NGƯỜI DỊCH
- Động kinh sớm: <7 ngày sau chấn thương sọ não; động kinh muộn: >= 7 ngày sau chấn thương.
- Thuốc chống động kinh thường dùng sau chấn thương sọ não là phenytoin. Ở trẻ em cần điều trị lâu dài có thể dùng phenobarbital thay thế.
- Levetiracetam (Keppra) là một thuốc chống động kinh mới, có thể được sử dụng để phòng động kinh sau chấn thương sọ não, ít tác dụng phụ hơn. Liều dùng 500 mg 2 lần/ngày.
- Valproate (Depakine) không có ích lợi bổ sung so với phenytoin, và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong, do đó không được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa động kinh sau chấn thương sọ não.