Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome) là một trong những bệnh lý thần kinh mắc phải phổ biến nhất và gây ra tình trạng khuyết tật đáng kể do mất thời gian làm việc. Đau thần kinh là một đặc điểm nổi bật. Trong bài viết này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính của hội chứng ống cổ tay ở cả hai tay và thảo luận về đau liên quan đến bệnh lý thần kinh khu trú này.
XEM THÊM: HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Mục lục
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Một phụ nữ 53 tuổi, giáo viên, thuận tay phải, đã có tiền sử 10 năm có triệu chứng ở bàn tay. Các triệu chứng ban đầu liên quan đến bàn tay phải nhưng sau phẫu thuật giải phóng ống cổ tay phải, bà bắt đầu có các triệu chứng rõ rệt ở bàn tay trái. Các triệu chứng này đã tồn tại được khoảng 18 tháng và giống với những khó khăn trước đây của bà ở bên bàn tay phải. Bệnh nhân mô tả cảm giác khó chịu ở bên trái ở mức độ nghiêm trọng là 7/10 với cảm giác tê rần ở các ngón tay và nóng rát, “kim châm” vào ban đêm, và cảm giác như bị điện giật ở cổ tay và cẳng tay. Cảm giác điện giật được xuất hiện khi cầm nắm hoặc nhặt đồ vật. Việc chấm bài học kỳ của học sinh hoặc sử dụng máy tính làm tăng triệu chứng. Các triệu chứng có thể làm bà thức dậy vào ban đêm và buổi sáng. Bệnh nhân nhận thấy khó khăn khi cầm nắm bên trái. Bàn tay cảm thấy yếu khi nâng, cầm nắm hoặc xách túi nhưng bà không ghi nhận tình trạng liệt các cơ cụ thể nào. Bàn tay trái của bà cảm thấy lạnh và tê nhưng không bị giảm cảm giác kéo dài. Bệnh nhân này chưa thử sử dụng nẹp cổ tay bên trái.
Không có tiền sử bệnh tiểu đường hoặc bệnh tuyến giáp. Bệnh nhân cho biết có đau ở cột sống cổ và thắt lưng mạn tính. Bà không thể tái tạo ra các triệu chứng cảm giác ở hai bàn tay bằng cách cử động hoặc xoay cổ. Các thuốc của bà bao gồm celecoxib, cetirizine/pseudoephedrine, vitamin và khoáng chất. Bà đã được phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên 1 năm trước vì ung thư biểu mô vú. Bệnh nhân không sử dụng hóa trị và xạ trị. Bà đã được phẫu thuật giãn tĩnh mạch chi dưới và viêm bao gân De Quervain phải.
Khám thần kinh chi trên bình thường. Đặc biệt, không có dấu hiệu Horner và không có yếu cơ hoặc mất cảm giác ở vùng phân bố dây thần kinh giữa 2 bên. Phản xạ gân xương chi trên còn nguyên vẹn và đối xứng. Không có dấu hiệu Tinel hay Phalen.
Nghiên cứu điện sinh lý đã được thực hiện ở hai tay. Ở các sợi thần kinh giữa bên trái, sự dẫn truyền vận động còn nguyên vẹn và biên độ của điện thế hoạt động cơ tổng hợp (CMAP) là bình thường. Có sự chậm lại nhẹ trong dẫn truyền cảm giác ngược dòng (antidromic) từ cổ tay đến ngón trỏ ở bên trái, và chậm hơn từ cổ tay đến ngón giữa. Sự dẫn truyền của lòng bàn tay, với sự kích thích ở lòng bàn tay và ghi lại trên cổ tay, là bình thường ở phân bố dây thần kinh trụ nhưng có sự chậm lại đáng kể ở vùng dây thần kinh giữa. Dẫn truyền cảm giác và vận động dây thần kinh quay và thần kinh trụ bên trái bình thường. Độ trễ sóng F thần kinh giữa và trụ trong phạm vi bình thường. Ở bên phải, các nghiên cứu dẫn truyền cảm giác và vận động ở thần kinh giữa, trụ và về cơ bản là bình thường ngoài ranh giới, có khả năng còn sót lại sự chậm lại của dẫn truyền ở lòng bàn tay phải của thần kinh giữa. Nhìn chung, nghiên cứu chẩn đoán điện đã xác nhận bằng chứng về hội chứng ống cổ tay bên trái nhẹ liên quan đến các sợi cảm giác.
Bệnh nhân đã được bác sĩ phẫu thuật lên lịch khám để xem xét khả năng giải phóng ống cổ tay.
Mô tả cơn đau
Cơn đau ở bàn tay trái lan đến giữa bàn tay và lan đến ngón cái và cổ tay. Nó cũng liên quan đến các ngón tay và cẳng tay. Bệnh nhân mô tả cảm giác khó chịu ở mức 7/10; cảm giác tê rần, nóng rát và điện giật càng trầm trọng hơn vào ban đêm hoặc khi sử dụng bàn tay.
THẢO LUẬN
Trường hợp của bệnh nhân này minh họa nhiều đặc điểm chính của hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome, CTS). CTS là bệnh lý thần kinh khu trú của dây thần kinh giữa ở cổ tay. Ống cổ tay là một lối đi hẹp cho dây thần kinh giữa đi vào bàn tay và được giới hạn ở phía sau (sâu) bởi các bề mặt lõm của các xương cổ tay (xương thang, thê, cả, móc) và phía trước (dưới da) bởi mạc giữ gân gấp. Dây chằng cổ tay bao quanh đường hầm được nối với xương thang và xương thuyền ở phía quay và xương đậu và xương móc ở phía trụ của cổ tay. Dây thần kinh giữa vào ống cổ tay cùng với các cơ gấp ngón tay dài của bàn tay, điều này có thể giải thích tại sao các vận động cổ tay và ngón tay có thể làm cơn đau trầm trọng hơn, như ở bệnh nhân của chúng ta.
Các yếu tố nguy cơ phát triển CTS bao gồm mang thai, công việc bàn tay lặp đi lặp lại, đái tháo đường, suy giáp, viêm khớp dạng thấp, gãy xương tại chỗ và các biến dạng liên quan, bệnh amyloidosis và các cơ hoặc mạch máu bất thường (1). Ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị CTS hai bên hoặc các bệnh lý thần kinh bị chèn ép khác, nên xem xét liệt do nhạy cảm với đè ép do di truyền (Hereditary neuropathy with pressure palsies, HNPP).
Ở bệnh nhân của chúng ta, tình trạng này gây đau đớn và cản trở khả năng làm việc của bà. Cơn đau tập trung ở cổ tay nhưng lan đến các ngón tay và cẳng tay. Bà có cảm giác yếu tay mặc dù không có yếu cơ khách quan nào được chứng minh khi khám thần kinh. Nhiều bệnh nhân báo cáo rằng các triệu chứng liên quan đến toàn bộ bàn tay mà không khu trú ở các ngón tay cụ thể. Tuy nhiên, về mặt kinh điển, các triệu chứng cảm giác liên quan đến vùng phân bố dây thần kinh giữa, tức là ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa quay của ngón nhẫn. Ở bệnh nhân được mô tả ở đây, khám lâm sàng cảm giác vẫn nguyên vẹn.
Không phải tất cả bệnh nhân CTS đều được ghi nhận có dấu hiệu Tinel hoặc Phalen và nhiều bệnh nhân CTS nhẹ không có rối loạn cảm giác khách quan khi khám. Nhiều bệnh nhân cũng báo cáo bàn tay họ vụng về và giảm khéo léo. Một phát hiện lâm sàng quan trọng trong CTS là không ảnh hưởng đến vùng phân bố của nhánh bì gan tay, dây này phân bố thần kinh cho da ở phần gốc của mô cái và không đi qua ống cổ tay. Do đó, giảm cảm giác trong CTS được cho là không bao gồm vùng này. CTS hai bên là thường gặp và nên được tìm kiếm thường xuyên ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng một bên. Bởi vì đái tháo đường và suy giáp là những yếu tố nguy cơ quan trọng nên cần được sàng lọc ở những bệnh nhân bị CTS.
Phẫu thuật giải ép làm giảm các triệu chứng của CTS hiệu quả hơn so với nẹp đơn giản nhưng bằng chứng về lợi ích của nó đối với CTS có triệu chứng rất nhẹ hoặc triệu chứng nặng là không chắc chắn (2). Khoảng 75% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật ống cổ tay (3). Phẫu thuật có thể xác định các nguyên nhân khác gây chèn ép dây thần kinh giữa ở mức này bao gồm bất thường các cơ hoặc mạch máu. Các dây thần kinh giữa bị bộc lộ ra ngoài và bị chèn ép có thể bị sưng, dẹt hoặc viêm (1). Tiêm corticosteroid làm giảm triệu chứng tốt hơn giả dược (4) nhưng có ý kiến cho rằng lợi ích có thể chỉ là ngắn hạn (3).
Các nghiên cứu điện sinh lý trước phẫu thuật giúp cải thiện khả năng chẩn đoán chính xác và bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ phẫu thuật giải ép. Một số bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh rỗng tủy, MS và bệnh đa dây thần kinh lại vô tình được phẫu thuật giải phóng ống cổ tay (3). Vì vậy, việc đánh giá chẩn đoán cẩn thận bằng nghiên cứu điện sinh lý là rất quan trọng.
Đau trong hội chứng ống cổ tay
Cơn đau ở CTS có thể nghiêm trọng; một số bệnh nhân xếp hạng nó ở mức 10/10, đau thường tái phát vào ban đêm và có thể hạn chế đáng kể khả năng làm việc của bệnh nhân. Cơn đau thường xuất hiện ở toàn bộ bàn tay cũng như cổ tay, cẳng tay và các vùng gần hơn. Bởi vì tổn thương sợi trục có thể không nhất thiết là biến chứng của CTS, nên điều thú vị là xem xét nguyên nhân gây ra cơn đau trong chứng rối loạn này. Cơn đau dường như phụ thuộc vào tư thế và sử dụng, gợi ý nguyên nhân kích thích tại chỗ nhạy cảm cơ học. Độ nhạy cơ học là cơ sở cho dấu hiệu Tinel, tái tạo các triệu chứng lâm sàng đặc trưng bằng cách gõ nhẹ lên ống cổ tay. Nhiều bệnh nhân cảm thấy giảm đau và dị cảm ngay lập tức khi giảm áp lực (1) cũng rất đáng chú ý, cho thấy sự hiện diện của một kích thích dây thần kinh ngoại biên đang diễn ra của hội chứng đau.
Atroshi và cộng sự (5) đã kiểm tra 2466 người trong dân số nói chung ở Thụy Điển đã tham gia một cuộc khảo sát ngẫu nhiên. Khoảng 14% cho biết bị đau, tê hoặc như châm chích ở vùng phân bố dây thần kinh giữa. Trong số này, khoảng 5% số người trả lời (khoảng 1/3 số người có triệu chứng) có bằng chứng điện sinh lý của bệnh lý thần kinh giữa và 2,7% có CTS được xác nhận về mặt lâm sàng và điện sinh lý. Trong 125 đối tượng đối chứng không có triệu chứng, nghiên cứu điện sinh lý đã xác định CTS không có triệu chứng ở 18%.
Trong một số trường hợp, bệnh đơn dây thần kinh gây đau có thể liên quan đến đỏ da và sưng nề từng đoạn giới hạn ở vùng dây thần kinh liên quan. Chúng tôi mô tả hai bệnh nhân có những thay đổi mô này liên quan đến tổn thương dây thần kinh giữa “cấp tính” ở mức cổ tay (6).
- Bệnh nhân đầu tiên có các triệu chứng cấp tính hoặc mạn tính của CTS trở nên trầm trọng hơn khi sửa cửa sổ trong nhà. Cô mô tả tình trạng đau cổ tay vùng lòng bàn tay hai bên, lan lên trên, được đánh giá là mức 10/10, tiếp theo là giảm cảm giác và dị cảm ở thần kinh giữa bên phải, và giảm sức mạnh của bàn tay. Cô ấy có dấu hiệu Tinel, yếu cơ dạng ngón cái (APB) nhẹ mà không bị teo cơ, giảm cảm giác sờ chạm nhẹ và cảm giác kim châm ở vùng thần kinh giữa. Có hiện tượng phù bàn tay và ngón tay rõ rệt giới hạn ở vùng phân bố của thần kinh giữa. Kết quả nghiên cứu điện cho thấy dẫn truyền chậm và phân tán chủ yếu trên đoạn ống cổ tay nhưng không có mất phân bố của gián đoạn sợi trục. Các triệu chứng của cô được cải thiện nhiều nhờ nẹp và thuốc chống viêm nhưng cuối cùng cần phải giải phóng ống cổ tay trong 2 năm tiếp theo. Khía cạnh bất thường của bệnh nhân này là hội chứng đau và những thay đổi về phù nề được giải quyết đồng thời với sự cải thiện tình trạng mất myelin (chỉ) ở ống cổ tay.
- Bệnh nhân thứ hai có bất thường về cảm giác và vận động ở vùng dây thần kinh giữa sau khi bị ngã từ thang xuống và chống bàn tay. Mặc dù ống cổ tay được giải phóng sớm nhưng hội chứng đau vẫn xảy ra với cảm giác lạnh, thay đổi màu sắc và sưng giới hạn ở vùng phân bố thần kinh giữa [Hình 1]. Triệu chứng của ông cải thiện một cách tự nhiên theo thời gian. Biểu hiện này trước đây được gọi là loạn dưỡng giao cảm phản xạ nhưng gần đây đã được phân loại là CRPS II (hội chứng đau vùng phối hợp II); trong đó hội chứng đau kèm theo những thay đổi ở mô mềm có liên quan đến tổn thương cục bộ của dây thần kinh. Ochoa và các đồng nghiệp đã mô tả các cơ quan thụ cảm đau “tức giận” phản lại (“angry” backfiring nociceptors) mà một khi được kích hoạt do tổn thương sẽ làm giải phóng các peptide ngược dòng vào vùng tổn thương (7, 8). Các peptide này, bao gồm chất P (Substance P) và peptide liên quan đến gen calcitonin (calcitonin gene-related peptide, CGRP), có thể được giải phóng tại chỗ bởi các đầu sợi trục không có myelin và gây đau, phù nề do thoát mạch huyết tương, và giãn mạch.
Hình 1. Đỏ da (rubor) và sưng ở bệnh nhân CTS đã trải qua phẫu thuật giảm áp. Lưu ý vết sẹo phẫu thuật vừa lành (mũi tên). Bệnh nhân bị hội chứng đau vùng phối hợp (CRPS II) liên quan đến bệnh đơn dây thần kinh giữa kèm theo đau dữ dội, sưng và thay đổi màu sắc da cục bộ. Mặc dù nguyên nhân của những thay đổi cục bộ là không chắc chắn, hoạt động từ các sợi trục peptidergic (trình diện chất P và CGRP) có thể góp phần vào. Bệnh nhân này được mô tả trong tài liệu tham khảo (6).
Việc giải phóng ống cổ tay “thất bại”, kèm theo tình trạng đau và giảm khả năng kéo dài, là một biến chứng quan trọng. Nguyên nhân quan trọng nhất là chẩn đoán sai trước phẫu thuật, nhưng việc giải phóng không hoàn toàn, viêm dây thần kinh do dính hoặc tổn thương dây thần kinh giữa hoặc nhánh cảm giác ở da trong khi phẫu thuật cũng có thể góp phần gây ra tình trạng đau kéo dài sau phẫu thuật (9).
XEM THÊM: CASE STUDY PAIN N18: HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỐI HỢP
References
(1) Singh SK, Midha R. Carpal tunnel syndrome. In: Midha R, Zager EL, eds. Surgery of Peripheral Nerves. New York: Thieme, 2008:94–99.
(2) Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001552.
(3) Bland JD. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007;36:167–171.
(4) Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001554.
(5) Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282: 153–158.
(6) Lax H, Zochodne DW. Causalgic median mononeuropathies: segmental rubbor and edema. Muscle Nerve 1995;18:245–247.
(7) Ochoa JL. Essence, investigation, and management of “neuropathic” pains: hopes from acknowledgment of chaos. Muscle Nerve 1993;16:997–1008.
(8) Ochoa JL. he human sensory unit and pain: new concepts, syndromes, and tests. Muscle Nerve 1993; 16:1009–1016.
(9) Graham B. Recurrent or persistent symptoms following carpal tunnel release. In: Midha R, Zager EL, eds. Surgery of Peripheral Nerves. New York: Thieme, 2008:105–108.