BỆNH PARKINSON. SINH BỆNH HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC

Cập nhật lần cuối vào 10/04/2023

Mã ICD 10:

• G20: Bệnh Parkinson
• G21: Hội chứng parkinson thứ phát
  • G21.1: Hội chứng parkinson thứ phát do thuốc
  • G21.4: Hội chứng parkinson thứ phát do mạch máu
  • G21.9: Hội chứng parkinson thứ phát, không đặc hiệu

ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ và định nghĩa

• Hội chứng Parkinson (parkinsonism, parkinson’s syndrome): là hội chứng gồm các triệu chứng run, giảm động và cứng đơ do các nguyên nhân khác nhau như thuốc (an thần), độc chất, tổn thương mạch máu, khối u…
• Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease, PD): là một rối loạn vận động do thoái hóa thần kinh tiến triển, đặc trưng bởi sự mất các tế bào thần kinh dopaminergic ở chất đen của hạch nền và bởi sự lắng tụ của protein α-synuclein trong tế bào thần kinh.
  • Bệnh Parkinson chiếm trên 85% trường hợp lâm sàng hội chứng Parkinson.

Dịch tễ và Các yếu tố nguy cơ

• PD là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp thứ hai sau bệnh Alzheimer. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1% ở người trên 60 tuổi lên 4% người trên 80.  

Tuổi tác và giới tính

• Bệnh Parkinson được xem như là bệnh của người cao tuổi, 90% trên 45 tuổi. Những thống kê dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở những người trên 65 tuổi, và đạt đỉnh điểm ở tuổi 85-89. 
• Tuổi khởi phát trung bình là khoảng 60, mặc dù 5-10% trường hợp bắt đầu từ khoảng 20-50 tuổi.
• Cả nam và nữ đều có thể mắc bệnh Parkinson, tuy nhiên các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Ở Italia, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 1,6. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ khoảng 1,7.

Nghề nghiệp và môi trường

• Mọi đối tượng đều có thể mắc Parkinson, những nghiên cứu gần đây cho thấy một số nghề có nguy cơ mắc bệnh Parkinson cao là: nghề giáo viên, nghề y, nghề hàn, nghề nông, thợ hầm lò, tiếp xúc với kim loại nặng… Đồng thời đã gây được bệnh Parkinson trên thực nghiệm bằng cách tiêm chất MPTP trên khỉ.

Yếu tố di truyền

• Những nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh Parkinson và biến đổi các gen ở người khẳng định rằng di truyền là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh. 
• Các gen đã và đang được các tác giả trên thế giới nghiên cứu là gen Alpha synuclein/nhiễm sắc thể số 4, gen Parkin/nhiễm sắc thể số 6, gen ApoE/nhiễm sắc thế số 19 và gen TAU/nhiễm sắc thể số 17..

Các yếu tố làm giảm nguy cơ mắc bệnh

• Thuốc lá: hút thuốc nói chung và nicotin nói riêng có thể là một yếu tố bảo vệ thần kinh. Trên thực nghiệm nicotin kích thích sự giải phóng dopamine ở thể vân.
• Cà phê: cùng với thuốc lá, cà phê cũng được coi như yếu tố bảo vệ trong bệnh Parkinson do cafein làm tăng hoạt tính các thụ cảm thể dopamine.

Đặc điểm giải phẫu bệnh

• Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ ngoại tháp, mà chủ yếu là hệ thống xám trung ương. Tổn thương thể vân cũ (bèo nhạt, liềm đen) gây ra hội chứng Parkinson.
• Trong bệnh Parkinson tổn thương chủ yếu ở liềm đen mà đặc biệt là các tế bào sắc tố ở phần đặc (pars compacta) của chất đen (substantia nigra). Trên hình ảnh vi thể thấy các thể vùi bắt màu ưa acid có trong bào tương tế bào liềm đen, đó là thể Lewy, do sự lắng đọng của một protein tiền xinap là synuclein trong tế bào liềm đen. Sự thoái hóa thần kinh ở chất đen xảy ra đáng kể trước khi xuất hiện các triệu chứng vận động và các dấu hiệu lâm sàng rõ khi có khoảng 60% tế bào bị thoái hoá).

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG THẦN KINH: CÁC CẤU TRÚC DƯỚI VỎ NÃO

Cơ chế bệnh sinh

Quan điểm giải phẫu sinh lý

• Theo quan điểm này, khả năng vận động của cơ thể phụ thuộc vào vỏ não (thuỳ trán) và các nhân xám trung ương như: liềm đen, nhân bèo, nhân dưới đồi… Ở người bình thường, quá trình hưng phấn và ức chế giữa các thành phần của hệ nhân xám là cân bằng.
• Ở bệnh Parkinson, do lượng dopamine giảm gây mất cân bằng sự hưng phấn và ức chế trong hệ thống nhân xám, làm giảm hoạt hoá vỏ não, gây rối loạn vận động.

Quan điểm sinh hoá

• Bệnh Parkinson là do sự mất cân bằng về vai trò của hai chất trung gian hoá học là dopamine và acetylcholin. Ở người bình thường, dopamine tập trung nhiều nhất ở nhân đuôi, nhân bèo và liềm đen. Dopamine ức chế hoạt tính của nhân đuôi còn acetylcholin thì kích thích hoạt tính của nhân đuôi, vai trò của hai chất này là cân bằng nhau. Khi lượng dopamine giảm thì hoạt tính của acetylcholin tăng lên một cách tương đối. Acetylcholin là một chất dẫn truyền kiểu kích thích, vì vậy gây nên các triệu chứng căng cứng của bệnh nhân mắc Parkinson.
• Ngoài dopamine, trong bệnh Parkinson còn có thể thấy rối loạn của nhiều chất dẫn truyền thần kinh khác: serotonin, cholecystokinin, chất P, enkephalin…

Thiếu oxy hoá

• Ở bệnh Parkinson quá trình oxy hóa protid, lipid tăng cao hơn bình thường, đồng nghĩa với việc tạo ra nhiều gốc tự do có hại cho tế bào nói chung và nhất là tế bào não. Các chất oxy hoá là yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm độc thần kinh bao gồm các rối loạn thoái hoá. Các thành phần dưới tế bào như ty lạp thể, màng tế bào và các cấu trúc dưới tế bào khác của tế bào thần kinh là mục tiêu tấn công của các chất độc thần kinh bao gồm các gốc tự do. 
• Một quan điểm mới trong cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson là hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) đang được nghiên cứu.

 

TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng lâm sàng

Ở giai đoạn sớm bệnh Parkinson có thể biểu hiện với các triệu chứng: hay gặp có thể là: mệt mỏi, đau cơ, vụng về khi thực hiện các động tác đơn giản (đi tất, đi giày, đi dép…), rối loạn chữ viết (chữ viết nhỏ: micrographia), táo bón, giảm hoạt động một tay khi vận động, vã mồ hôi và bong vảy da ở mặt, gối. Cũng có khi triệu chứng sớm là triệu chứng run khi nghỉ không liên tục, kín đáo.

Các triệu chứng vận động chính (cardinal symptoms):

Đến khi điển hình, bệnh Parkinson biểu hiện bằng 4 triệu chứng vận động cơ bản:

• Run (tremor): Run thường là dấu hiệu đầu tiên của PD. Run xuất hiện lúc nghỉ và giảm khi vận động (run tĩnh trạng), biến mất khi ngủ. Run ở bàn tay có nhịp đều (4-7 nhịp/giây) và được mô tả như là “vấn thuốc”. Run cũng có thể xuất hiện ở vùng miệng hoặc các cơ tư thế của đầu, cổ, và thân. Run có thể bắt đầu một bên và tiến triển dần đến tứ chi và cổ. Run có xu hướng giảm khi bệnh nhân thư giãn và bận bịu Run nhẹ ít khi ảnh hưởng đến chức năng, mặc dù vậy, ở giai đoạn sau khi run nặng hơn và hai bên có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
• Cứng đờ (rigidity): là một trong các triệu chứng quan trọng nhất. Bệnh nhân thường than phiền chi thể “nặng” và “cứng”. Cứng đờ cả ở các cơ chủ vận và đối vận và trong các vận động của cả hai hướng (gấp và duỗi). Cứng đờ khá hằng định không phụ thuộc vào nhiệm vụ, độ lớn, hoặc tốc độ của vận động. Ban đầu thường cứng đờ ở một bên, ảnh hưởng đến các cơ gốc chi (như vai, cổ), sau đó tiến triển đến các cơ ở mặt và chi và hai bên. Hai thuật ngữ mô tả cứng đờ đó là bánh xe răng cưa (cogwheel) – khi kèm theo run và ống chì (lead pipe)/uốn sáp – sức cản với vận động thụ động ở mọi hướng, không thay đổi. Cứng đờ lan tràn quá mức thường thấy ở các cơ chống đối với trọng lực, do đó bệnh nhân thường có tư thế nửa gấp, tăng phản xạ tư thế. Cứng đờ làm giảm khả năng vận động.
• Chậm vận động (bradykinesia): mất các động tác tự nhiên của nét mặt, chân, tay, nhất là khi cử động. Mất vẻ biểu lộ tình cảm, nét mặt như người mang mặt nạ, ít chớp mắt, tuy nhiên riêng đôi mắt vẫn còn linh hoạt. Các động tác hữu ý thiếu sự tự nhiên. Chậm vận động rõ rệt trong khi thực hiện các SHHN. Không vận động (akinesia) là mất khả năng bắt đầu vận động như ngồi dậy, lăn, hay thậm chí bắt chéo chân. Do vận động chậm, bệnh nhân có xu hướng theo một tư thế gấp người ra trước và khả năng duỗi thân chống lại trọng lực bị mất. Chậm vận động ảnh hưởng nhiều đến chức năng, thời gian phản ứng và vận động kéo dài làm tăng thời gian hoàn thành nhiệm vụ và phụ thuộc trong SHN. Chậm suy nghĩ (bradyphrenia) có thể góp phần vào chậm vận động
• Tư thế không vững (Postural instability) là một biểu hiện rất trầm trọng của bệnh. Mất khả năng đạt được, duy trì và lấy lạị thăng bằng trong tư thế và vận động là những thành phần kiểm soát tư thế bị khiếm khuyết ở các bệnh nhân bị Parkinson. Bệnh nhân có những đáp ứng tư thế chậm, bất thường và dễ dẫn đến ngã. Khả năng ngã gia tăng khi bệnh càng lâu. Bệnh nhân bị PD cũng có niềm tin có thể tránh ngã được trong khi thực hiện SHHN kém hơn người bình thường. Khiếm khuyết thị giác không gian và quá trình xử lý thông tin cảm giác liên quan đến thăng bằng chậm góp phần vào tư thế không vững. các đáp ứng tư thế bất thường do không thể phân biệt các vận động của bản thân với vận động của môi trường. Bệnh nhân bị PD thường quá phụ thuộc vào thị giác và không thể sử dụng thông tin tiền đình từ tai trong để có đáp ứng tư thế thích hợp.

VIDEO: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PARKINSON, Stanford University

Trong các triệu chứng cơ bản thì mức độ giảm vận động có liên quan nhiều nhất tới mức độ tổn thương liềm đen, sau đó đến mức độ cứng đơ. Do vậy giảm vận động là triệu chứng có ý nghĩa nhất trong việc theo dõi tác động của điều trị, sự tiến triển của tổn thương liềm đen.

Bất thường vận động khác:

Các đặc điểm khác của PD gồm bất thường tư thế, mặt như đeo nạ, khó nuốt, rối loạn dáng đi và các đợt đông cứng…

• Các khiếm khuyết tư thế gồm gấp đầu, cổ và thân, tạo nên sự dịch chuyển ra trước của trọng tâm. Tuy nhiên, sự gấp quá mức của háng và gối có thể làm cho trọng lượng chuyển ra sau. Dần dần, những thay đổi tư thế này trở nên cố định do sự cứng đờ của thân và được gọi là loạn trương lực gấp. Mất duỗi thân xảy ra sớm.
• Mặt trở nên cứng đờ và ít biểu lộ. Khi các cấu trúc miệng mất khả năng vận động và trở nên cứng, nuốt càng khó hơn và có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng.
• Dáng đi bệnh nhân PD bị rối loạn, bước ngắn và tăng dần tốc độ như thể cố gắng bắt kịp. Dáng đi này gọi là dáng đi “lập chập” (festination). Đông cứng (freezing) xảy ra khi bệnh nhân bị nghẽn lại trong một tư thế. Điều này thường xảy ra khi đi và có thể do các yếu tố môi trường như bậc của hay thay đổi bậc nền. Các đợt đông cứng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, như khi di chuyển tay, nói, hoặc chớp mắt. Dáng đi Parkinson, rối loạn tư thế và đông cứng là ba nguyên nhân góp phần và tư thế không vững ở bệnh nhân PD.

VIDEO: DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON

Các triệu chứng không vận động (nonmotor symptoms, NMS):

Điển hình, một bệnh nhân PD sẽ trải nghiệm 8-13 triệu chứng không vận động, bất kể giai đoạn vận động của bệnh. Các triệu chứng cảm giác thường gặp nhất ở giai đoạn đầu (2-10 năm trước khi có triệu chứng vận động) là giảm khứu giác, táo bón, rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD, REM behaviour disorder) và rối loạn tâm trạng.

• Các triệu chứng cảm giác:
  • Dị cảm (tê rần, lạnh, rát bỏng, nóng bức …), đau, cảm giác không yên (akathisia), tăng nhạy cảm đau.
  • Thường gặp giảm hoặc mất khứu giác, xảy ra nhiều năm trước khi có triệu chứng vận động.
  • Có thể có khiếm khuyết điều hoà cảm thụ bản thể, tích hợp cảm giác thân thể, cảm nhận thị giác góp phần gây mất vững tư thế.
• Rối loạn nuốt:
  • Rất phổ biến ở bệnh nhân PD và là kết quả của cứng đờ, giảm vận động, hạn chế tầm vận động. Có thể là một dấu hiệu sớm của bệnh.
  • Rối loạn nuốt ảnh hưởng tất cả các giai đoạn: chuẩn bị ở miệng, miệng, họng và thực quản (kiểm soát lưỡi kém, vấn đề về nhai, tạo khối thức ăn, chậm phản ứng nuốt, nhu động thực quản).
  • Rối loạn nuốt có thể dẫn đến hít phải hoặc giảm cân.
  • Bệnh nhân thường cũng bị rệu nước bọt quá mức (sialorrhea) do tăng tạo nước bọt và giảm nuốt tự phát. Chảy nước bọt có thể ảnh hưởng nhiều khi ngủ, hoặc khi bắt đầu nói, ảnh hưởng đến quan hệ xã hội và trong trường hợp nặng gia tăng nguy cơ hít sặc.
• Rối loạn lời nói:
  • loạn vận ngôn giảm vận động, đặc trưng bởi giảm âm lượng, giọng nói đơn điệu, khớp âm không chính xác và tốc độ không kiểm soát. Ở giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể trở nên nói thào thào hoặc thậm chí như bị câm.
  • Khó khăn khi nói góp phần vào cô lập xã hội và giảm sự tham gia.
• Rối loạn nhận thức:
  • Khiếm khuyết nhận thức nhẹ (Mild Cognitive Deficit, MCD) gặp ở 15-40% bệnh nhân PD mới được chẩn đoán và tiên liệu gia tăng nguy cơ mất trí trong vòng 5 năm. Tỉ lệ mới mắc của rối loạn nhận thức nhẹ là 7% mỗi năm, tăng đến >10% ở bệnh nhân được chẩn đoán >65 tuổi.
  • Những người lớn tuổi có nguy cơ tiến triển đến mất trí do bệnh Parkinson. 
• Rối loạn về tâm trạng:
  • Trầm cảm: rất hay gặp, cả trong giai đoạn sớm trước khi có triệu chứng vận động (40%). Biểu hiện đa dạng, bao gồm cảm giác có tội, mất hy vọng, vô giá trị, mất năng lượng, khó tập trung, giảm ham muốn, rối loạn ngon miệng và giấc ngủ …).
  • Lo lắng cũng là một triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 31% (biểu hiện cơn sợ hãi, đổ mồ hôi, sợ quan hệ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức …).
  • Lãnh đạm (apathy, biểu hiện giảm động lực, giảm hành vi hướng đến mục đích) gặp ở 20-36% bệnh nhân PD mới chẩn đoán và sau 10 năm đạt 40% ở bệnh nhân không mất trí, 60% ở bệnh nhân mất trí. 
• Rối loạn chức năng tự chủ: tăng đổ mồ hôi, cảm giác nóng lạnh bất thường, tăng tiết chất nhờn, giảm phản xạ với ánh sáng, giảm nhu động ruột, táo bón, rối loạn kiểm soát tiểu, rối loạn chức năng cương (ở nam) và mất cực khoái (ở nữ), hạ huyết áp tư thế.
• Rối loạn giấc ngủ:
  • Ban ngày buồn ngủ quá mức.
  • Ban đêm có thể mất ngủ do khó đi vào giấc ngủ, khó ngủ yên giấc, chất lượng giấc ngủ kém. Rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD) xảy ra sớm trước khi có các dấu hiệu vận động ở 50-60% bệnh nhân PD. Trong RBD, tình trạng liệt trong giấc ngủ REM không đầy đủ hoặc vắng mặt, làm bệnh nhân “diễn” trong mơ với sự kích thích và các hoạt động trong khi ngủ (như nói, la hét, đấm, đá, chụp tay …).
• Mỏi mệt: ảnh hưởng 50% bệnh nhân. Bệnh nhân thường ít vận động dần trong ngày, làm cho chất lượng cuộc sống suy giảm.

Xin đọc thêm bài: Case Report N2: Nhân một trường hợp run tiểu não để hiểu hơn về tiếp cận bệnh nhân run

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu, dịch não tuỷ

• Các xét nghiệm thông thường đều trong giới hạn bình thường, trong một số trường hợp nó giúp cho chẩn đoán phân biệt hội chứng Parkinson do các nguyên nhân khác nhau.
• Đối với những người dưới 40 tuổi, nên làm xét nghiệm ceruloplasmin huyết thanh sàng lọc bệnh Wilson. Cần xem xét tình trạng thiếu vitamin B12 và các vitamin khác khi khám phát hiện bệnh lý thần kinh hoặc suy giảm nhận thức.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

• Chẩn đoán hình ảnh não có thể không giá trị đáng kể với PD nhưng được sử dụng để đánh giá hội chứng Parkinson do mạch máu hoặc để loại trừ các bất thường cấu trúc khác, cũng như xác định các bệnh lý khác kèm theo các đặc điểm bệnh Parkinson.
• Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh teo não, vôi hoá ở não, giãn các não thất nhưng không có giá trị quyết định đối với bệnh Parkinson.
• Chụp cộng hưởng từ: có thể thấy hình ảnh teo phần đặc của liềm đen, thu hẹp chất đen ở thân não, trên ảnh T2 thấy liềm đen giảm cường độ tín hiệu so với nhóm chứng.
• Siêu âm xuyên sọ cho thấy bằng chứng của tăng echo của chất đen là một công cụ chẩn đoán đang được đánh giá.

XEM TIẾP PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN, LƯỢNG GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ – PHCN BỆNH PARKINSON

Minhdatrehab biên soạn