Cập nhật lần cuối vào 09/11/2021
Phi lộ: Bài viết này được viết nhân một trường hợp một người mẹ lo lắng về dáng đi bất thường của trẻ và được người viết tư vấn từ xa.
Các biến dạng xoay của chi dưới ở trẻ đang lớn tương đối thường gặp, làm cho các bậc phụ huynh lo lắng và có thể là nguyên nhân của đau khớp háng, gối và cổ chân sau này. Biến dạng xoay thường được bố mẹ hoặc người chăm sóc của trẻ phát hiện khi thấy trẻ đi với ngón chân đưa vào trong (in-toeing) – thường gặp nhất và được trình bày chi tiết trong bài viết này, hoặc đưa ra ngoài (out-toeing).
Mã ICD 10: M21.689
XEM THÊM: CÁC BIẾN DẠNG GẬP GÓC CHI DƯỚI Ở TRẺ EM
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Sự phát triển xoay tự nhiên ở chi dưới
Sự phát triển của chi bắt đầu vào tuần thứ năm trong tử cung với sự xuất hiện của các chồi chi (limb buds). Tư thế trong tử cung tạo nên xoay ngoài ở háng, xoay trong của xương chày và các tư thế khác nhau của bàn chân. Vào lúc thai được 5 tháng, xương chày thường xoay trong 20 °.
Vào lúc sinh, độ vặn trước (anteversion) của xương đùi trung bình là khoảng 40 °, xương chày xoay trong nhẹ 2-4°. Sau sinh, các chi dưới tiếp tục khử xoay (de-rotate) ở trẻ phát triển bình thường, với xương chày xoay ra ngoài 15–20 ° và xương đùi xoay ra ngoài 25 ° (do đó giảm độ vặn trước) vào lúc trẻ 8–10 tuổi.
Ở độ tuổi trưởng thành về xương, thanh thiếu niên thường đi với góc tiến bàn chân ra ngoài khoảng 5 –10°, bao gồm độ vặn trước xương đùi khoảng 15 ° và xoắn vặn xương chày ra ngoài (ETT) trung bình 23°.
Dáng đi của trẻ bình thường
Trẻ mới biết đi không bước giống người lớn; trẻ em có dáng đi gần như người trưởng thành khi được 4 – 5 tuổi. Trước tuổi này, trẻ thường đi với dáng đi có chân đế rộng, háng và đầu gối hơi gập, hai vai dạng, khuỷu tay duỗi.
Trẻ mới biết đi thường hơi xoay chân vào trong và dần dần chuyển sang xoay ngoài, với góc tiến bàn chân xoay ngoài khoảng 10 ° khi được 8 tuổi, sau đó ít có sự thay đổi.
Nguyên nhân và tiến triển
Ngón chân xoay vào trong thường là do một trong ba loại biến dạng: bàn chân khép (MTA), xoắn vặn vào trong của xương chày và vặn ra trước quá mức của (chỏm) xương đùi. Nguyên nhân thay đổi theo lứa tuổi của trẻ. Trong một hai năm đầu thường là do bàn chân khép (đơn độc hoặc kèm với xoắn vặn xương chày vào trong). Ở tuổi nhà trẻ, nguyên nhân thường là xoắn vặn vào trong xương chày (đơn độc hoặc kèm với bàn chân khép) và có thể một hoặc hai bên. Ở tuổi nhi đồng, nguyên nhân thường là tăng vặn trước của xương đùi, hầu như là hai bên và đối xứng.
Hầu hết các biến dạng xoay nằm trong phổ phát triển xoay bình thường của chi dưới ở trẻ nhỏ và không cần điều trị. Thường các thay đổi độ xoay ở chân sẽ ổn định vào lúc trẻ được 8–10 tuổi, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về ngưỡng giữa bình thường và bất thường.
Một điều cần lưu ý là trong khi hầu hết các biến dạng xoay được điều chỉnh khi xương trưởng thành với góc tiến của bàn chân trở về bình thường, thì sự xoay bù trừ có thể xảy ra ở háng, gối hoặc bàn chân. Sự bù trừ không đủ ở bất kỳ phân đoạn nào ở chi dưới đều có thể dẫn đến bất lợi về cơ học cho các cánh tay đòn, có khả năng gây ra bệnh lý do sử dụng quá mức hoặc dễ bị chấn thương.
Các biến dạng xoay ở chi dưới cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ. Các bất thường này tăng lên khi trẻ lớn. Điều này là do nhiều nguyên nhân bao gồm mất cân bằng cơ, co rút và không chịu trọng lượng. Các biến dạng xoay chi dưới bệnh lý trong nhóm bệnh này không tự điều chỉnh được và có thể phải phẫu thuật chỉnh xương nếu cần.
Các biến chứng của biến dạng xoay
Biến dạng xoay bệnh lý có thể gây khó khăn cho trẻ khi đi lại, chạy nhảy và có liên quan đến bệnh lý cơ khép háng, đụng chạm xương đùi- ổ cối (FAI), trượt chỏm xương đùi (SCFE), rách sụn viền khớp háng, không vững hoặc đau khớp bánh chè- đùi, không vững cổ chân, đau bàn chân giữa (midfoot) cũng như thoái hoá khớp gối và khớp háng sớm.
Các vấn đề với cơ chế duỗi bao gồm đau khớp bánh chè đùi, lệch trục, và mất vững. Thuật ngữ lệch trục khốn khổ mô tả một kết hợp giữa vặn trước xương đùi, xoắn vặn xương chày ra ngoài, và tăng góc Q, có thể xảy ra kèm với xương bánh chè di lệch lên trên, xương bánh chè lác trong (squinting patella), gối vẹo trong (chân chữ O), và gối quá ưỡn. Tăng vặn trước xương đùi làm xương bánh chè di lệch vào trong, thay đổi góc nghiêng xương bánh chè (nhìn hướng vào trong, tạo nên lác trong), là làm tăng góc Q, làm tăng lực tiếp xúc bánh chè- đùi. Xoắn vặn xương chày ra ngoài làm lệch lồi củ chày ra ngoài, và cũng làm tăng góc Q. Những bất thường này góp phần gây đau khớp gối.
Một số thuật ngữ:
- anteversion: độ vặn ra trước của xương đùi; độ vặn hoặc gập góc ra trước của chỏm xương đùi so với mặt phẳng trán (trục liên lồi cầu).
- retroversion: độ vặn ra sau của xương đùi
- in-toeing: (đi với) ngón chân đưa vào trong
- out-toeing: (đi với) ngón chân đưa ra ngoài
- foot progression angle: góc tiến của bàn chân
- tibial torsion: xoắn vặn của xương chày
- ETT: external tibial torsion: xoắn vặn xương chày ra ngoài
- femoral acetabular impingement (FAI): đụng chạm xương đùi- ổ cối
- Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE): trượt chỏm xương đùi
- miserable malalignment syndrome: hội chứng lệch trục khốn khổ
- patellofemoral joint: khớp bánh chè đùi
- patella alta: xương bánh chè di lệch lên trên
- squinting patella: xương bánh chè lác trong
- genu varum: gối vẹo trong, chân chữ O
- genu recurvatum: gối quá ưỡn
- thigh- foot angle: góc đùi- bàn chân
- Metatarsus adductus (MTA): (biến dạng) bàn chân khép
- flat foot: bàn chân bẹt
- club foot: bàn chân khoèo
- tarsal coalition: dính các xương cổ chân
LƯỢNG GIÁ
Đánh giá đầy đủ các bất thường về xoay của chi dưới đòi hỏi phải hỏi bệnh sử chi tiết về chức năng và lâm sàng cũng như thăm khám có mục đích để phân biệt giữa thay đổi trong giới hạn bình thường với bệnh lý cấu trúc, cũng như chỉ định thăm dò hình ảnh học trong trường hợp bất thường.
Hỏi bệnh
Cần xác định lý do đến khám, chẳng hạn như lo lắng của bố mẹ về dáng đi bất thường của trẻ và xác định mức độ đau hoặc ảnh hưởng đến chức năng.
Hỏi bệnh sử bao gồm thời kỳ mang thai của người mẹ, quá trình sinh đẻ và các mốc phát triển. Cần làm rõ vấn đề bắt đầu từ lúc sinh, hoặc trước hoặc sau khi biết đi. Diễn tiến của bất thường và những thay đổi trong những tháng gần đây (như dáng đi, ngã, đau..). Cũng cần hỏi thêm về thói quen ngồi của trẻ, xoắn vặn xương chày vào trong thường kèm với ngồi trên bàn chân (kiểu Nhật), trong khi tăng vặn trước xương đùi kèm với ngồi “chữ W”.
Cần hỏi về tiền sử gia đình xem có các rối loạn di truyền hoặc bẩm sinh liên quan đến cơ xương, như loạn sản xương, loạn sản phát triển khớp háng (DDH) hoặc bệnh thần kinh cảm giác vận động di truyền (HMSN, hereditary motor sensory neuropathies ).
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng cần bao gồm đo lường chiều cao và cân nặng. Kích thước bình thường ít nghĩ đến các bệnh lý như bệnh xương chuyển hoá.
Cần quan sát tư thế, đánh giá dáng đi và xác định các vị trí gây bất thường xoay (xương đùi, xương chày hay là bàn chân). Những trường hợp đặc biệt cần lưu ý là biến dạng xoay không đối xứng, biến dạng cứng và tăng tiến, mức độ xoay nhiều quá các giới hạn bình thường, thường xuyên ngã ảnh hưởng đến sự tham gia ở các trẻ tuổi học đường.
Nhìn tổng quát
Quan sát tư thế từ chân đến đầu, đánh giá xem có sự không đối xứng của hai chân hoặc bất thường cột sống (vẹo, ưỡn, các mảng da lông, khối thoát vị…) hay không.
Quan sát nhanh các biến dạng từ bàn chân (bàn chân bẹt, bàn chân khép …) đến khớp gối (chữ O, chữ X, tư thế bất thường của xương bánh chè) đến khớp háng.
Lượng giá dáng đi và đo góc tiến bàn chân (FPA)
Phân tích dáng đi, xem xét sự canh chỉnh ở mặt phẳng đứng dọc (nhìn từ phía bên, đánh giá gập/duỗi), mặt phẳng trán (nhìn trước sau, đánh giá dạng/khép) và mặt phẳng cắt ngang (góc tiến bàn chân, đánh giá sự xoay).
Góc tiến bàn chân được định nghĩa là góc giữa trục của bàn chân và đường tiến ra trước. Theo quy ước, góc tiến vào trong là âm, và ra ngoài là dương. Đánh giá trên lâm sàng thường là hướng dẫn bệnh nhân đi hướng về người khám. Góc tiến bàn chân thường dương tính nhẹ (6-10°) suốt quá trình tăng trưởng, với góc ra ngoài nhẹ ở trẻ nhỏ (do tăng xoay ngoài khớp háng) và người già (do giảm dần xoay trong khớp háng). Cần đo và ghi lại đê theo dõi tiến triển.
Cần lưu ý là góc tiến bàn chân có thể bình thường ngay cả ở những trường hợp có biến dạng nặng (như kết hợp vặn trước xương đùi và vặn xoay ngoài xương chày. Bù trừ xoay có thể xảy ra ở >50% trường hợp bệnh nhân, do đó cần khám đầy đủ ngay cả khi bệnh nhân đi với dáng đi có vẻ bình thường và có góc tiến bàn chân bình thường. Với những trường hợp bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh có thể cần lượng giá dáng đi nâng cao (ở phòng nghiên cứu).
Xác định vị trí xoay và đánh giá mức độ
Nếu nghi ngờ bất thường xoay khi lượng giá dáng đi, cần xác định vị trí xoay là ở đoạn nào của chi dưới: háng (xương đùi), cẳng chân (xương chày) hay bàn chân bằng thước đo góc.
Xoay ở háng (đùi) thường được đánh giá với bệnh nhi ở tư thế nằm sấp, háng duỗi và gối gập đến 90°. Đánh giá tầm xoay trong và xoay ngoài của khớp háng. Gia tăng xoay trong khớp háng biểu hiện vặn trước của xương đùi, ngược lại tăng xoay ngoài có thể là biểu hiện của vặn sau và đụng chạm xương đùi – ổ cối. Để xác định mức vặn ra trước của xương đùi có thể đánh giá test Craig: đo góc giữa xương chày và trục đứng dọc vuông góc với mặt giường. Góc này ở người bình thường khoảng 15 độ.
Xoay của xương chày thể hiện qua mối tương quan giữa đường liên hai mắt cá (transmalleolar axis) với với trục dọc của đùi. Có thể đánh giá điều này thông qua đo trục đùi -bàn chân (trục đùi- bàn chân cũng thay đổi khi có sự xoay của phần bàn chân sau, hind foot). Trẻ nhũ nhi thường có góc đùi- bàn chân xoay trong 5° và chuyển sang xoay ngoài khoảng 10° lúc trẻ 8 tuổi. Cũng có thể đo góc đường giữa trục xương đùi với đường liên mắt cá.
Đánh giá biến dạng xoay ở đoạn bàn chân sử dụng đường chia đôi (lòng) bàn chân (bisector line) sau từ gót chân. Đường này thường đi qua khoảng kẽ ngón II-III, và lệch vào trong hoặc ra ngoài chứng tỏ bàn chân trước bị khép hoặc dạng.
Kết hợp đánh giá mức độ xoay ở các phân đoạn và so sánh với các giá trị bình thường dự kiến cho mỗi đoạn cho phép nhận biết và chẩn đoán sớm các bất thường về xoay ở trẻ đang lớn.
| Tuổi (năm) | Độ vặn trước (cổ) xương đùi (nữ) | Chuẩn độ lệch | Độ vặn trước (cổ) xương đùi (nam) | Độ lệch chuẩn |
| 3 | 40 ° | 19,6 | 27 ° | 19,1 |
| 4 | 38 ° | 23,9 | 30 ° | 18,3 |
| 5 | 37 ° | 20.6 | 21 ° | 17,9 |
| 6 | 31 ° | 21,4 | 23 ° | 20,0 |
| 7 | 31 ° | 23,3 | 16 ° | 15,1 |
| 8 | 27 ° | 19,9 | 12 ° | 13,9 |
| 9 | 18 ° | 18,0 | 13 ° | 17,7 |
| 10 | 17 ° | 17,8 | 10 ° | 13,3 |
| Tuổi (năm) | Độ xoắn vặn xương chày ra ngoài trung bình | Độ lệch chuẩn |
| 3 | 34 ° | 6,4 |
| 4 | 35 ° | 6,2 |
| 5 | 35 ° | 5,8 |
| 6 | 33 ° | 6,2 |
| 7 | 34 ° | 6,9 |
| 8 | 35 ° | 6,3 |
| 9 | 36 ° | 4,9 |
| 10 | 36 ° | 4,9 |
| Tuổi (năm) | Góc giữa đùi-bàn chân trung bình | Độ lệch chuẩn |
| 3 | 5 ° | 12,6 |
| 4 | 8 ° | 11,3 |
| 5 | 9 ° | 9,3 |
| 6 | 10 ° | 11,6 |
| 7 | 12 ° | 7,3 |
| 8 | 14 ° | 7,3 |
| 9 | 16 ° | 5 |
| 10 | 18 ° | 7.6 |
Các đo lường khác
- Bên cạnh đánh giá biến dạng xoay, cần đánh giá thêm:
- Biến dạng gập góc ở chi dưới (chân chữ O và chân chữ X) với đo khoảng cách giữa hai gối (giữa hai lồi cầu trong, intercondylar) và giữa hai mắt cá trong (intermalleolar) và góc Q.
- Đo chênh lệch chiều dài chi dưới tổng thể và từng phân đoạn.
Chẩn đoán hình ảnh
X quang thường quy
Với những bệnh nhân có bất thường khi khám lâm sàng, cần chụp X quang để đánh giá các khớp bị ảnh hưởng: háng, gối, bàn chân để đánh giá sự thẳng trục ở các mặt phẳng đứng dọc và trán cũng như các bất thường kèm theo như loạn sản khớp háng, thoái hoá khớp gối… Tuy nhiên, X quang thường quy khó lượng giá được các biến dạng xoay.
CT và MRI
MRI và CT với khả năng dựng hình 3D là các phương pháp tương đối chính xác để chẩn đoán biến dạng xoay ở chi dưới. Các đo lường được lấy từ các nhát cắt 2D qua cổ xương đùi, đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, và gọng khớp cổ chân để xác định mức độ xoay. Có nhiều kỹ thuật đo lường đề nghị cho mỗi phân đoạn tùy theo các tác giả. Việc sử dụng CT nhiều lần có thể bị hạn chế ở trẻ nhỏ do tia xạ, ngược lại MRI lại đắt tiền và tốn thời gian hơn mặc dù không gây nhiễm xạ cho trẻ.
XỬ TRÍ
Với hầu hết trường hợp, thái độ xử trí là trấn an bố mẹ, theo dõi định kỳ mỗi 6- 12 tháng cho đến khi xương trưởng thành về độ xoay, thường lúc trẻ được 8-10 tuổi
Vặn trước xương đùi
Bình thường có một thay đổi rất lớn của góc vặn trước này trong quá trình phát triển: góc trung bình lúc mới sinh là 40 °, và giảm xuống còn khoảng 14–18 ° khi trưởng thành. (Nữ thường có góc vặn trước lớn hơn nam).
Hầu hết trường hợp vặn trước xương đùi quá mức (tăng) không rõ nguyên nhân (vô căn), thường mang tính gia đình, ảnh hưởng cả hai bên, nữ gặp nhiều hơn nam.
Những trường hợp khác là thứ phát liên quan đến các tình trạng tạo lực cơ bất thường trên xương đang phát triển như DDH, bại não hoặc HMSN.
Trong trường hợp vô căn, biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là trẻ đi với ngón chân vào trong (góc tiến bàn chân âm) và xương bánh chè “lác” trong, hay vấp ngã và ngồi với tư thế “chữ W” (hai gối gập và cẳng chân dang ra phía sau. Khám lâm sàng phát hiện góc tiến bàn chân vào trong, tăng xoay trong khớp háng, giảm xoay ngoài, tăng vặn trước xương đùi. Tăng vặn trước xương đùi thường được chẩn đoán sau ba tuổi, cao điểm vào khoảng 4-6 tuổi, và sau đó giảm dần. Tình trạng này thường tự chỉnh khi trẻ lớn lên đến tuổi trưởng thành (>80%), và thái độ xử trí là trấn an gia đình và theo dõi. Thông thường, can thiệp phẫu thuật không được xem xét trước khi trẻ đạt 9–10 tuổi.
Ở tuổi vị thành niên, bệnh nhi có thể bị đau vùng háng và đùi, lý do có thể là do mất vững khớp háng, mỏi cơ mông hoặc FAI, những biểu hiện này đều do cánh tay đòn ở háng không thuận lợi do tăng vặn trước của xương đùi. Đau trước khớp gối có thể là do đau và không vững khớp bánh chè đùi do sự kết hợp của vặn trước xương đùi và xoắn vặn xương chày ra ngoài quá mức. Trong những trường hợp nặng, có thể cần phẫu thuật chỉnh sửa kết hợp chỉnh xương và phẫu thuật mô mềm..
Một nguyên nhân cần chuyển gấp đến phẫu thuật chỉnh hình là nghi ngờ trượt chỏm xương đùi (SCFE), có thể chẩn đoán dễ dàng với phim X quang thường quy.
Xoắn vặn xương chày
Dáng đi bình thường vào lúc trưởng thành về xương có một mức độ xoay ngón chân ra ngoài sinh lý nhẹ. Điều này là do xương chày vặn ra ngoài (ETT) bình thường. Biểu hiện thường gặp nhất của biến dạng xoay liên quan đến xương chày là vặn trong quá mức của xương chày, có thể là bẩm sinh hoặc do phát triển. Đa số bệnh nhân bị cả hai chân, và cần phải xác định xem có kết hợp với biến dạng gập góc hay không.
Trẻ bị xoắn vặn xwowngbchafy vào trong đi lại với xương bánh chè hướng ra trước, bàn chân xoay vào trong. Khám lâm sàng phát hiện góc tiến bàn chân âm và góc đùi- bàn chân vào trong (âm). 90% trường hợp xoắn vặn xương chày tự chỉnh khi trẻ đạt đến 8 tuổi. Cần khuyến cáo tránh để trẻ nằm sấp và ngồi trên bàn chân.
Mặc dù hầu hết các biến dạng xoắn vặn có thể không ảnh hưởng đến chức năng của trẻ, nhưng xoắn vặn bất thường của xương chày có thể làm nặng thêm các biến dạng ở bàn chân. Ví dụ, xoắn vặn xương chày vào trong ở một trẻ bị bàn chân khoèo nhẹ (tồn dư sau can thiệp) có thể làm trẻ dễ ngã. Xoắn vặn xương chày ra ngoài quá mức ở trẻ bại não làm trầm trọng thêm biến dạng vặn trước chỏm xương đùi.
Cổ chân và bàn chân
Biến dạng bàn chân khép (lệch vào trong của các xương bàn đốt ở khớp cổ bàn chân), là một chẩn đoán lâm sàng ở trẻ tuổi bú mẹ. Bờ ngoài bàn chân cong lồi thay vì thẳng (hình chữ C), và có thể có nếp gấp mép trong bàn chân. Cần phân biệt biến dạng này với bàn chân khoèo (clubfoot) hoặc bàn chân có biến dạng thêm ở bàn chân sau (skewfoot).
Hầu hết các trường hợp bàn chân khép mềm (flexible) tự điều chỉnh. Có thể hướng dẫn bố mẹ tập kéo dãn bàn chân hàng ngày với trẻ dưới 8 tháng. Trẻ nhũ nhi có bàn chân khép cứng (rigid) có thể cần bó bột nối tiếp (serial casting) trước tuổi biết đi. Trong một số ít trường hợp nặng, có thể cần can thiệp phẫu thuật để có được bàn chân cân bằng, dễ mang giày dép (tuy nhiên cần lưu ý biến chứng sau phẫu thuật rất thường gặp).
Trường hợp trẻ bị bàn chân khép nhẹ kèm theo khép quá mức của ngón cái có thể chỉ định giải phóng gân cơ khép ngón cái vào lúc trẻ được 6-18 tháng tuổi.
Phẫu thuật
Điều chỉnh phẫu thuật các biến dạng xoay vẫn là một chủ đề tranh luận, và các dữ liệu chủ yếu là ở trẻ em, ít khi thực hiện ở người lớn.
Bởi vì không có giá trị biến dạng tuyệt đối nào nhất thiết phải phẫu thuật, trẻ không triệu chứng chỉ cần theo dõi thường xuyên cho đến khi có triệu chứng, thường mỗi 6 tháng- 1 năm. Thường hầu hết trẻ sẽ cải thiện vào lúc 8 tuổi và ít có sự thay đổi sau thời điểm này.
Các kỹ thuật chỉnh xương thay đổi, bao gồm đinh nội tuỷ, mổ chỉnh xương, cố định ngoài, nẹp vít … có hoặc không có điều chỉnh mô mềm kèm theo. Có thể kèm theo điều chỉnh chênh lệch chiều dài chi nếu có.
Tỷ lệ biến chứng thay đổi theo phân đoạn can thiệp, loại phẫu thuật, tay nghề của phẫu thuật viên … Nói chung, tỷ lệ biến chứng nặng có thể từ 5%-10% với chỉnh xoắn vặn xương chày, bao gồm chèn ép khoang, tổn thương thần kinh mác…
Hiện vẫn còn rất ít nghiên cứu đánh giá lâu dài về hiệu quả của các can thiệp phẫu thuật khử xoay. Một số nghiên cứu với số lượng ít bệnh nhân cho các kết quả khả quan (giảm đau gối, cải thiện dáng đối đi).
KẾT LUẬN
Những bất thường xoay chi dưới ở trẻ em khá thường gặp và thường làm bố mẹ và người chăm sóc rất lo lắng. Trong hầu hết các trường hợp, đó là một biến thể bình thường của sự tăng trưởng và phát triển, và sẽ tự điều chỉnh khi đứa trẻ lớn lên mà không cần can thiệp gì. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ, có mục tiêu, so sánh với các mức bình thường sẽ xác định xem trẻ có cần được đánh giá thêm và can thiệp hay không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
- Paediatric rotational abnormalities – A primer. Brian Loh, Amy Coates, Emily Woollett. AJGP Vol. 50, No. 3, March 2021.
- Lower Extremity Abnormalities in Children. Caitlyn M. Rerucha; Caleb Dickison; Drew C. Baird. Am Fam Physician. 2017 Aug 15;96(4):226-233.
- Idiopathic Rotational Abnormalities of the Lower Extremities in Children and Adults. Jordan A. Gruskay, Austin T. Fragomen, S. Robert Rozbruch. Journal Of Bone And Joint Surgery. January 2019 Volume 7.