Bản tiếng Anh
(Chương 13: Tiếp cận tập luyện tích cực hai tay trong PHCN chi trên ở trẻ bại não. Andrew M. Gordon, PhD)
Bệnh bại não (CP) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng khuyết tật thể chất trầm trọng trong quá trình phát triển. Liệt nửa người thể co cứng, với khiếm khuyết vận động chủ yếu ảnh hưởng đến một bên của cơ thể, là một trong những dạng bại não thường gặp nhất. Hậu quả khiếm khuyết chức năng bàn tay là một trong những triệu chứng gây khuyết tật nhất của liệt nửa người, ảnh hưởng đến chức năng hàng ngày.
Như đã đề cập đến trong cuốn sách này, trị liệu vận động đồng cưỡng bức (CIMT) và những thay đổi của nó đã làm thay đổi hoàn toàn quan điểm của việc tập luyện cho chi trên của trẻ bị liệt nửa người. Trước khi áp dụng kỹ thuật trên vào nhóm bệnh nhi này, điều trị tập trung chủ yếu vào các triệu chứng xấu của bại não (như là, co cứng, co rút) và ít có chứng cứ về hiệu quả với bất kỳ tiếp cận điều trị chức năng. Giờ đây, chúng ta biết rằng chức năng bàn tay ở trẻ bại não thực sự cải thiện khi chúng lớn lên và rằng biết rằng trẻ có thể học các kỹ năng vận động mới và ngày càng phức tạp hơn.
Một điều quan trọng là sự học hỏi như vậy chỉ xảy ra sau nhiều thực hành . Ví dụ, trẻ phát triển bình thường học canh chỉnh lực của đầu ngón tay trong khi cầm nắm sau khi nâng một vật nhất định chỉ 1 hoặc 2 lần (Forssberg và cộng sự, 1992). Ngược lại, trẻ bại não một bên lúc đầu lại không làm được (Eliasson, Gordon, & Forssberg, 1992), nhưng chúng có thể làm được như vậy sau khi nâng cao vật từ 20 đến 25 lần (Gordon & Duff, 1999). Những phát hiện về những lợi ích của thực hành cường độ cao đã khiến các đồng nghiệp của tôi và tôi tìm kiếm một can thiệp tích cực để cung cấp thực hành cần thiết, và CIMT như đã được thực hiện với người lớn bị liệt nửa sau đột quỵ là một lựa chọn hợp lý và được hỗ trợ bằng chứng cứ. Charles, Lavinder, và Gordon (2001) đã tiến hành các nghiên cứu trường hợp đầu tiên về CIMT sửa đổi cho trẻ bại não vào cuối những năm 1990.
Trong chương này, tôi xác định những gì có thể là những hạn chế của một số hình thức CIMT nhất định, đặc biệt là CIMT được xem là truyền thống mà không có sự chuyển đổi – tức là, sao chép lại những gì được thực hiện với những bệnh nhân lớn tuổi bị đột quỵ mạn tính, chỉ tập trung vào thực hành một bên. Điều quan trọng với sự phát triển của các tiếp cận tập luyện hai tay là nhận ra rằng các khiếm khuyết hai tay là cơ sở của hầu hết các hạn chế về chức năng quan trọng của trẻ (và người lớn). Sau khi xác định tính hợp lý của tập luyện tích cực hai tay, tôi mô tả một hình thức tập luyện tích cực hai tay mà các đồng nghiệp và tôi đã xây dựng để giải quyết những hạn chế này – Trị liệu tích cực cánh tay – bàn tay với hai tay (hand-arm bimanual intensive therapy, HABIT)- và dữ liệu hiện tại về hiệu quả của nó. Cuối cùng, tôi thảo luận các tiếp cận dựa trên chủ đề với tập luyện tích cực cho chi trên nói chung, mô tả cơ sở thần kinh học cho tập luyện hai tay, và đưa ra một số hướng dẫn để lựa chọn pháp tiếp cận một tay hay là hai tay
Mục lục
TÍNH HỢP LÝ CỦA TẬP LUYỆN TÍCH CỰC HAI TAY
Kể từ lúc bắt đầu của thế kỷ này, các chứng cứ về hiệu quả của CIMT nhi khoa (P-CIMT) đã tích lũy nhiều hơn bất kỳ tiếp cận điều trị cho chi trên nào khác. Có thể nói rằng P-CIMT có tiềm năng đem lại nhiều lợi ích cho trẻ bị liệt nửa người. Cường độ tập luyện có thể là yếu tố chính tạo ra sự cải thiện, vì vậy các đồng nghiệp và tôi bắt đầu xem xét các tiếp cận điều trị cường độ cao khác có thể mang lại lợi ích ngang bằng hoặc thậm chí còn lớn hơn một số hình thức CIMT truyền thống.
Thứ nhất, trái ngược với người lớn bị liệt nửa người, những người mà CIMT đã được xây dựng để vượt qua tình trạng không sử dụng do được học (learned nonuse) (tức là, không sử dụng được tay bệnh vì sử dụng tay mạnh dễ dàng hơn) thứ phát do khiếm khuyết gây ra do đột quỵ, trẻ bị liệt nửa người phải vượt qua sự rối loạn sử dụng do phát triển (developmental disuse), hoặc không sử dụng được tay bị ảnh hưởng bởi vì chúng chưa biết cách sử dụng nó với nhiều nhiệm vụ và có thể cần phải học cách sử dụng nó lần đầu tiên. Do đó, các đồng nghiệp của tôi và tôi đã tập trung việc điều trị của chúng tôi vào các vấn đề phát triển và học vận động.
Thứ hai, các đồng nghiệp của tôi và tôi muốn bao gồm một số các hoạt động và các cơ hội thực hành, bất kể kỹ năng của trẻ lúc bắt đầu. Chúng tôi cũng muốn đảm bảo mức độ thành công cao trong các buổi trị liệu và tránh thất vọng do không sử dụng thành công chi trên bị ảnh hưởng nếu dùng một tay.
Thứ ba, ở con người, sự phát triển của đường vỏ-gai (corticospinal tracts) (nghĩa là các sợi trục dẫn tín hiệu từ não đến tủy sống) mà điều khiển các khả năng với một tay của chi trên không hoàn chỉnh vào lúc sinh, với kết nối tiếp tục gia tăng trong năm đầu đời và có lẽ lâu hơn (xem Eyre, Taylor, Villagra, Smith, & Miller, 200 1). Chẳng hạn, các nghiên cứu về sự phát triển vỏ não ở mèo đã chỉ ra rằng sự tinh chỉnh và duy trì các đầu tận vỏ-gai cuối cùng (nghĩa là sự kết nối hoàn chỉnh với tủy sống) phụ thuộc vào hoạt động (tức là cần có sự vận động, Martin, Choy , Pullman, & Meng, 2004). Vẫn chưa biết là các khoảng thời gian ngắn cưỡng bức hạn chế có thể gây ra những vấn đề gì trong quá trình phát triển con người ở giai đoạn rất sớm tương tự như những gì quan sát được ở động vật hay không, nhưng tiếp cận bảo thủ mà các đồng nghiệp và tôi đã thực hiện là để tránh nguy cơ có thể có liên quan đến việc cưỡng bức hạn chế (nghĩa là ngăn cản sự di chuyển của) chi trên không bị ảnh hưởng trong thời gian dài với trẻ còn rất nhỏ (như là trong năm đầu tiên). Cách tiếp cận này tạo ra cơ hội xem xét các tiếp cận cưỡng bức hạn chế sửa đổi cũng như sử dụng các phương pháp điều trị không cưỡng bức hạn chế mà có thể tạo ra những lợi ích phát triển đáng chú ý.
Cuối cùng, trẻ bị liệt nửa người có các khiếm khuyết trong phối hợp không gian – thời gian, hoặc sắp xếp và sử dụng hai tay trong không gian và thời gian (ví dụ: Hung, Charles, & Gordon, 2004, 2010, Islam, Gordon, Forssberg, Skold, & Eliasson , Steenbergen, Hulstijn, de Vries, & Berger, 1996, xem thêm Gordon & Steenbergen, 2008, Utley & Steenbergen, 2006), cũng như các khiếm khuyết chung của lập kế hoạch vận động (Steenbergen, Verrel, & Gordon, 2007). Những vấn đề với các công việc hai tay có thể gây thất vọng lớn nhất (Skold, Josephson, & Eliasson, 2004). CIMT người lớn trong hình thức truyền thống của nó chỉ tập trung vào việc cải thiện sự khéo léo của một tay; đối với trẻ, các tiếp cận P-CIMT đôi khi bao gồm các gói chuyển tiếp để làm cầu nối các kỹ năng một tay của trẻ để trở thành một phần của hoạt động hai tay (Aarts, Jongerius, Geerdink, Van Limbeek, & Geurts, 2010, Case-Smith, Deluca, Stevenson, và Ramey, 2012 , Taub và cộng sự, 2007).
Triết lý của tôi và các đồng nghiệp là mục tiêu của PHCN chi trên cần phải tăng độc lập về chức năng bằng cách cải thiện việc sử dụng phối hợp cả hai tay (Skold và cộng sự, 2004). Một loại trị liệu được gọi là huấn luyện chức năng, hoặc trị liệu nhấn mạnh vào thực hành các kỹ năng vận động, đã được chứng minh là cải thiện các kỹ năng chức năng (Ahl, Johansson, Granat, và Carlberg, 2005; Gorter, Hoity, Rameckers, Elvers, & Oostendorp, 2009; Ketelaar, Vermeer, Hart, van Petegem-van Beek, & Helders, 2001; Verschuren, Ketelaar, Gorter, Helders, & Takken, 2009). Ví dụ, Ketelaar và cộng sự đã so sánh một nhóm được điều trị bằng vật lý trị liệu chú trọng về tập luyện các chức năng có ý nghĩa với mục tiêu của người chăm sóc với một nhóm tham khảo nhận vật lý trị liệu chú trọng vào bình thường hóa các vận động ở 55 trẻ (từ 2 đến 7 tuổi) với bại não trên 18 tháng. Nhóm tập luyện chức năng cải thiện nhiều hơn trong các lĩnh vực tự chăm sóc và di chuyển của Thăm dò Khuyết Tật Nhi khoa PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) (PEDI, Haley, Coster, Ludlow, Haltiwanger, & Andrellos, 1992), so với nhóm chứng, ủng hộ tính cụ thể của thực hành (Thorndike, 1914, xem Gordon & Magill, 2012). Đồng với những nguyên tắc này, các nguyên tắc học tập vận động ám chỉ rằng cách tốt nhất để đạt được cải thiện những kỹ năng hai tay là thực hành chúng một cách trực tiếp. Lý luận này đã khiến tôi và các đồng nghiệp phát triển một tiếp cận chính thức với tập luyện hai tay mà duy trì thực hành một phần nhiệm vụ (nghĩa là định hình), tăng tiến kỹ năng, và cường độ của CIMT tuy vậy không cưỡng bức hạn chế chi trên ít ảnh hưởng hơn.
TRỊ LIỆU TÍCH CỰC CÁNH TAY – BÀN TAY VỚI HAI TAY (HAND-ARM BIMANUAL INTENSIVE THERAPY, HABIT)
Để thúc đẩy trẻ, việc tham gia vào liệu pháp phải thật thú vị, phù hợp với sự nhấn mạnh gần đây về việc tập luyện chức năng và thực hành các mục tiêu đã được xác định trước trong các môi trường điều trị. HABIT nhằm cải thiện mức độ và chất lượng của sử dụng bàn tay yếu hơn trong các hoạt động hai tay (xem Charles & Gordon, 2006). HABIT của tôi và các đồng nghiệp dựa trên:
• Các nghiên cứu khoa học cơ bản xác định cơ chế các khiếm khuyết bàn tay trong bại não,
• Trực giác của chúng tôi rằng các thành phần quan trọng tạo hiệu quả của CIMT là cường độ của thực hành, và
• Tính cụ thể của tập luyện phù hợp với các nguyên lý học tập được xác định.
Như vậy, HABIT vẫn duy trì thực hành có cấu trúc tích cực của P-CIMT nhưng giúp trẻ tham gia vào cải thiện các hoạt động hai tay. Thông thường, HABIT được cung cấp 6 giờ mỗi ngày trong 10 đến 15 ngày (60-90 giờ). Các hoạt động đòi hỏi sự phối hợp của cả hai chi trên.
Tập luyện hai tay là một trong nhiều chiến thuật thường được các KTV HĐTL và VLTL sử dụng (xem Eliasson, 2007, Hoare, Imms, Rawicki, & Carey, 2010) và đôi khi được sử dụng sau khi lấy bỏ dụng cụ hạn chế (Aarts, 2010, Case-Smith và cộng sự, 2012, Cohen-Holzer, Katz-Leurer, Reinstein, Rotem, & Meyer, 2011). Tuy nhiên, HABIT khác với các tiếp cận VLTL và HĐTL truyền thống ở một số điểm chủ yếu. Cường độ của HABIT cao hơn nhiều so với các phương pháp điều trị thông thường, cung cấp thực hành phong phú sử dụng các nguyên lý học tập vận động và các nguyên lý về tính mềm dẻo của thần kinh, theo đó các thay đổi thần kinh về mặt lý thuyết được tạo ra bởi tăng tiến tính phức tạp của nhiệm vụ và phần thưởng (Kleim và cộng sự, 2002; Nudo, 2003). HABIT có cấu trúc nhiều hơn so với liệu pháp thông thường, kết hợp các thành phần từ CIMT (như định hình) và các quy tắc rõ ràng về chọn lựa hoạt động và tiến triển kỹ năng. Trọng tâm là làm thế nào chi trên thực hiện ở điểm cuối của vận động.
HABIT bao gồm các hoạt động hai tay cụ thể liên quan đến việc thực hiện các hoạt động trò chơi hoặc chức năng (Charles & Gordon, 2006). Sự lựa chọn của các hoạt động không quan trọng bằng vận động mà chúng tạo ra. Các khiếm khuyết về vận động của chi trên bị ảnh hưởng và các khiếm khuyết điều hợp hai tay được xác định trước và sớm trong can thiệp. Sau đó, các hoạt động hai tay được lựa chọn nhắm vào những thiếu sót này và thu hút trẻ vào các hoạt động với các hành vi hai tay phức tạp dần. Các yêu cầu của nhiệm vụ được phân mức để đảm bảo sự thành công, và nhiệm vụ được chỉnh cho khó khăn hơn một khi trẻ đạt được kết quả thành công trên 70% thử nghiệm. Các ví dụ về các hoạt động này và cách sử dụng chúng với các vận động mục tiêu cụ thể và cách phân mức để thay đổi độ khó của chúng được trình bày trong Bảng 13.1.
Bảng 13. Các Hoạt động Trị liệu Tích cực Bàn tay- Cánh tay với hai tay (HABIT)
Trước khi bắt đầu mỗi nhiệm vụ, nhà trị liệu chỉ dẫn cho trẻ biết cách trẻ sẽ sử dụng từng tay trong hoạt động (thường là cung cấp một lựa chọn) để ngăn ngừa trẻ sử dụng các chiến lược bù trừ (ví dụ như thực hiện nhiệm vụ bằng một tay ít yếu hơn). Mặc dù tính cấu trúc của nó, HABIT cũng hỗ trợ giải quyết vấn đề chủ động, bởi vì mức độ tự do gia tăng với phối hợp sử dụng hai tay. Củng cố tích cực và kết quả nhận thấy được sử dụng để thúc đẩy sự tham gia và khả năng thực hiện của trẻ (thường là những phần thưởng hữu hình cũng như lời khen) và củng cố các vận động nhắm đến. Thay vì nhà trị liệu nhắc nhở bằng lời lặp lại, hoặc nhắc trẻ sử dụng tay yếu hoặc không sử dụng chi trên mạnh hơn, họ sẽ ngừng hoạt động nếu trẻ không tuân thủ các chỉ dẫn; nhà trị liệu sau đó vui vẻ hỏi đứa trẻ như là “Bàn tay nào sử dụng cho hoạt động đó?” Cách tiếp cận này làm trẻ tích cực tham gia trong lúc thực hiện các vận động theo yêu cầu.
HABIT được tiến hành theo các nhóm trẻ để cung cấp tương tác xã hội, làm mẫu và khích lệ. Mô hình cắm trại ban ngày (day camp model) rất thú vị và dễ dàng tạo động cơ cho trẻ. Một tỷ lệ người can thiệp: trẻ 1:1 được duy trì trong mô hình cắm trại để chuẩn bị cẩn thận môi trường và đảm bảo rằng trẻ sử dụng cả hai tay vào mọi lúc. Có hai loại thực hành được sử dụng trong HABIT. Thứ nhất, trong quá trình thực hiện thực hành toàn bộ nhiệm vụ, các hoạt động được thực hiện liên tục trong khoảng thời gian tối thiểu 15 đến 20 phút trong bối cảnh chơi trò chơi hoặc thực hiện hoạt động chức năng. Các vận động mục tiêu và sự phối hợp không gian-thời gian được thực hành trong bối cảnh hoàn thành hoạt động. Thứ hai, thực hành một phần nhiệm vụ (thường được gọi là định hình trong tâm lý học) liên quan đến việc thực hiện lặp lại một vận động mục tiêu một cách riêng biệt.
Các vận động hai tay đối xứng, chẳng hạn như đưa các miếng đồ chơi ra với cả hai tay đồng thời, lẫn các vận động hai tay không đối xứng, chẳng hạn như chuyển các vật dụng giữa hai bàn tay, được thực hành. Mặc dù có cơ sở lý thuyết vững chắc được xây dựng dựa trên nguyên lý sinh lý thần kinh về thực hành đối xứng (Cauraugh & Summers, 2005; Stinear & Byblow, 2004), hiếm khi giữ cho trẻ quan tâm và có động lực với chỉ một vận động (khác với người trưởng thành).
Về mặt chức năng, hai bàn tay cũng cần được sử dụng theo nhiều cách khác nhau trong cuộc sống hàng ngày, bao gồm các vận động không đối xứng (ví dụ như mở một cái chai) hoặc theo chuỗi (ví dụ như buộc dây giày). Thay đổi độ khó của nhiệm vụ bằng tăng yêu cầu tốc độ hoặc độ chính xác hoặc bằng cách dùng các nhiệm vụ đòi hỏi kỹ năng cao hơn với tay yếu (ví dụ chuyển từ các hoạt động mà tay yếu được sử dụng để giữ vững thụ động sang những hoạt động mà tay yếu được sử dụng hỗ trợ chủ động, và sau đó đến những hoạt động mà tay yếu thao tác chủ động, xem Krumlinde -Sundholm & Eliasson, 2003, Krumlinde-Sundholme, Holmefur, Kottorp, & Eliasson, 2007).
Nghiên cứu đầu tiên được công bố về cách tiếp cận tập luyện hai tay này là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên HABIT nhỏ (Gordon, Schneider, Chinnan, & Charles, 2007) với 20 trẻ bị bại não liệt nửa người từ 3,5 tuổi đến 14,0 tuổi. Trong nghiên cứu này, l0 trẻ được điều trị HABIT 60 giờ được so sánh với nhóm chứng được điều trị và chăm sóc thông thường trong suốt thời gian nghiên cứu. Đo lường kết quả chính là Lượng giá Trợ giúp Bàn tay (Assisting Hand Assessment, AHA, Holmefur và cộng sự, 2010, Krumlinde-Sundholm & Eliasson, 2003, Krumlinde-Sundholme và cộng sự, 2007). AHA đo lường và định lượng hiệu quả mà một đứa trẻ có khuyết tật một bên sử dụng bàn tay bị ảnh hưởng (trợ giúp) trong các hoạt động hai tay. Gordon và cộng sự (2007) cũng đã đặt các gia tốc kế, để định lượng thời gian di chuyển, trên cổ tay của trẻ khi dùng AHA để đo lường chính xác tần suất sử dụng của mỗi chi trên (xem Uswatte và cộng sự, 2006).
Những thay đổi trong các điểm số AHA trước và ngay lập tức sau điều trị được so sánh cho cả hai nhóm. Các điểm số AHA cho thấy sự gia tăng đáng kể đối với trẻ ở nhóm HABIT hai tay nhưng không cho trẻ trong nhóm chứng. Tuy nhiên, điểm số của nhóm điều trị giảm ở đánh giá sau 1 tháng, mặc dù chúng vẫn cao hơn đáng kể so với trước nghiên cứu (Gordon và cộng sự, 2007). Dữ liệu từ các gia tốc kế tạo một tỉ lệ phần trăm thời gian sử dụng tay yếu hơn trong toàn bộ thời gian của nhiệm vụ trong khi thực hiện AHA. S tay yếu hơn tăng lên (được duy trì ở lần theo dõi) với trẻ được trị liệu HABIT nhưng không với nhóm chứng. Điều thú vị là sự thay đổi về mức độ sử dụng tay yếu không tương quan với thay đổi điểm AHA, nhấn mạnh rằng chất lượng và số lượng của vận động có thể thay đổi (và được duy trì) một cách độc lập.
Điều quan trọng cần lưu ý là nhóm chứng trong nghiên cứu của Gordon và cộng sự (2007), cũng như trong hầu hết các nghiên cứu của P-CIMT, đã nhận được điều trị ở một cường độ khác nhau rõ rệt (chế độ chăm sóc thông thường và theo truyền thống). Hơn nữa, nghiên cứu không cho phép kiểm tra các điều trị cụ thể (nghĩa là các hoạt động và mục đích điều trị chính xác). Sử dụng một thiết kế nghiên cứu nhỏ gần như ngẫu nhiên, tuy nhiên, Gordon và cộng sự (2008), trong nỗ lực đầu tiên của họ nhằm kiểm tra tính cụ thể của tập luyện, đã so sánh một nhóm 10 trẻ được điều trị HABIT 60 giờ với một nhóm khác được điều trị P-CIMT với liều tương đương (sử dụng một đai vải để hạn chế tay mạnh hơn trong các buổi trị liệu) (xem Charles, Wolf, Schneider, & Gordon, 2006; Gordon, Charles, & Wolf, 2005). Nhìn chung, Gordon và cộng sự (2008) đã nhận thấy những thay đổi tích cực như nhau trong sự khéo léo bàn tay với đánh giá chức năng bàn tay Jebsen-Taylor (Jebsen-Taylor Test of Hand Function, JTTHF, Jebsen, Taylor, Trieschmann, Trotter & Howard, 1969), chất lượng sử dụng hai tay với AHA, và mức độ vận động được đo bằng gia tốc kế. Những kết quả này cho thấy cường độ điều trị có thể góp phần vào lợi ích của P-CIMT, bởi vì một mức độ tương đương của HABIT tạo ra các kết quả tương tự (Hình 13.1).
Hình 13.1. (A) Điểm AHA trung bình. (B) Dữ liệu gia tốc kế chứng tỏ rằng phần trăm thời gian của tay yếu hơn di chuyển trong đánh giá AHA trước và sau can thiệp CIMT và HABIT
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn về HABIT và P-CIMT, Gordon và cộng sự (2011) đã xếp ngẫu nhiên 42 trẻ (3,5-10,0 tuổi) để được điều trị 90 giờ HABIT hoặc P-CIMT với một đai giữ tay được đeo trong các buổi trị liệu. Các đo lường kết qủa chủ yếu là sự khéo léo một tay hai (JTTH F) và chất lượng sử dụng tay (AHA). Đo lường kết quả phụ gồm gia tốc và khiếm khuyết chi trên (phần đánh giá cầm nắm và các vận động phân tách của Đánh gía Chất lượng Các kỹ năng Chi trên (Quality of Upper Extremity Skills Test [QUEST]; DeMatteo và cộng sự, 1992). Gordon và cộng sự cũng sử dụng Thang điểm Đạt Mục Tiêu GAS (Kiresuk, Smith, & Cardillo, 1994) để định lượng sự tiến bộ về một mục tiêu chức năng và một mục tiêu trò chơi được xác định bởi người chăm sóc, trẻ hoặc cả hai trước khi phân nhóm. Mục tiêu được đánh giá về sự phù hợp với độ tuổi và khả năng hiện tại và được điều chỉnh bởi một KTV. Các mục tiêu đã được thực hành đến 30 phút mỗi ngày. Gordon và cộng sự kết hợp các vận động được thực hành vào các hoạt động vui thích, cho phép người can thiệp quyền hạn tương đối về mức độ tập luyện (nếu cần) để tiến hành trong giới hạn 30 phút dựa trên sự quan tâm của trẻ. Nhóm P-CIMT không thực hiện các mục tiêu hai tay; thay vào đó, trẻ thực hiện những động tác một tay để tạo nên các mục tiêu một tay. Sự đạt mục tiêu được đánh giá bởi người chăm sóc và được xác nhận bởi một KTV.
Hình 13.2 cho thấy cả hai nhóm đều có những thay đổi như nhau và đáng kể trên JTTHF và AHA. Những phát hiện tương tự được thấy với gia tốc kế và QUEST (không hiển thị ở đây). Do đó, những phát hiện này phù hợp với kết luận rằng cường độ điều trị là yếu tố quan trọng trong việc tạo ra những kết quả này, chứ không phải trọng tâm điều trị hoặc các thành phần (một tay hoặc hai tay). Quan trọng hơn, không như nghiên cứu của Gordon và cộng sự (2008) liên quan đến 60 giờ tập luyện hai tay, các cải thiện vào cuối điều trị sau khi tăng liều điều trị lên 90 giờ (Gordon và cộng sự, 2011) được duy trì 6 tháng sau đó. Các kết quả tương tự cho thấy lợi ích từ điều trị cường độ cao, P-CIMT, hoặc tập luyện hai tay được báo cáo bởi Sakzewski và các đồng nghiệp (Sakzewski, 2012, Sakzewski, Zivian i, Abbott, và cộng sự., 20lla, 20llb, Sakzewski, Ziviani, Boyd, 201l) và bởi Facchin và cộng sự (2011), với nghiên cứu sau này là một thử nghiệm đa trung tâm.
Hình 13.2. (A) Thời gian trung bình hoàn thành 6 mục có định thời gian (không tính viết) của JTTHF trước và sau CIMT và HABIT. Thời gian nhanh hơn tương ứng với khả năng thực hiện tốt hơn.
(B) Điểm AHA trung bình, Điểm cao hơn chứng tỏ khả năng thực hiện tốt hơn.
Các hiệu quả về tính cụ thể/đặc hiệu điều trị đã biểu hiện ở các kết quả đạt mục tiêu (Gordon và cộng sự, 2011). Phần lớn các mục tiêu là hai tay (các mục tiêu còn lại là một tay với tay yếu). Cả hai nhóm đều đạt được hoặc vượt quá mức mong đợi của họ về khả năng thực hiện mục tiêu; tuy nhiên, nhóm HABIT tiến bộ hơn nhóm CIMT. Khoảng 20% các mục tiêu đã được xác định không được thực hành trong cả hai nhóm trong thời gian can thiệp hoặc tại nhà bởi vì trẻ thay đổi mối quan tâm. Điều thú vị là, những mục tiêu không được thực hành này cũng được cải thiện nhiều hơn với nhóm tham gia HABIT. Do đó, những kỹ năng mà những trẻ này đã nhận được trong HABIT có thể cho phép học nhanh hơn bằng cách chuyển giao các hoạt động hai tay.
Trong một nghiên cứu khác về đạt mục tiêu bằng cách sử dụng Đo lường Khả năng thực hiện Hoạt động của Canada (Canadian Occupational Performance Measure, COPM, Carswell và cộng sự, 2004, Law và cộng sự, 1990) và hoạt động tự chăm sóc sử dụng PEDI, 16 trẻ bại não được điều trị 90 giờ với HABIT hoặc P -CIMT (de Brito Brandao, Gordon, & Mancini, 2012). Cả hai nhóm đều có những cải thiện đáng kể trong tự chăm sóc (các kỹ năng chức năng và độc lập của PEDI) và tiến độ về các mục tiêu (sự hài lòng và khả năng thực hiện với COPM). Tuy nhiên, những người chăm sóc ở các trẻ được trị liệu HABIT cảm nhận những cải thiện nhiều hơn trong việc thực hiện mục tiêu (Hình 13.3), một lần nữa gợi ý rằng tính cụ thể của việc tập luyện để thực hiện các mục tiêu cụ thể do cha mẹ đặt ra. Một nghiên cứu (Sakzewski, 2012) gợi ý có cải thiện sự thoải mái về xã hội ở trẻ được điều trị với CIMT theo báo cáo của cha mẹ; những cảm nhận của cha mẹ về sức khoẻ và chức năng của trẻ cần được nghiên cứu thêm.
Những nghiên cứu này (de Brito Brandao và cộng sự, 2012, Sakzewski, 2012) tập trung vào những thay đổi trong khả năng thực hiện lâm sàng và cảm nhận của người chăm sóc về đạt mục tiêu. CIMT hoặc tập luyện hai tay có ảnh hưởng đến sự phối hợp không gian-thời gian của hai tay hay không vẫn chưa được rõ. Hung, Casertano, Hillman, và Gordon (2011) do đó đã kiểm tra chuyển động học của một nhiệm vụ hai tay với 20 trẻ bị liệt nửa người và được điều trị 90 giờ HABIT hoặc CIMT. Sự điều hợp hai tay, hoặc khả năng phối hợp sử dụng của cả hai chi trên, được lượng giá bằng cách cho trẻ mở một ngăn kéo bằng một tay và thao tác các vật dụng trong hộc bằng tay kia, trong khi ghi lại các chuyển động học ba chiều (xem Wiesendanger & Serrien, 2004). Sau điều trị, nhóm HABIT cho thấy sự cải thiện nhiều hơn trong sự phối hợp hai tay được chứng tỏ bởi chuyển động có sự chồng lắp nhiều hơn (tỷ lệ phần trăm thời gian với cả hai bàn tay tham gia vào nhiệm vụ) và đồng bộ hóa mục tiêu tốt hơn (giảm chênh lệch thời gian giữa hai tay hoàn thành các mục tiêu nhiệm vụ). Cả hai nhóm đều có thời gian chồng lắp nhiều hơn của hai bàn tay và thời gian đồng bộ hóa mục tiêu sau trị liệu, nhưng trẻ trong nhóm HABIT tiến bộ nhiều hơn. Những kết quả này cho thấy việc tập luyện hai tay cải thiện việc kiểm soát không gian- thời gian của hai tay và cũng thống nhất với các nguyên lý thực hành cụ thể và cường độ cao.
Hình 13.3. Điểm Khả năng thực hiện COPM trung bình trước và sau CIMT và HABIT
CÁC TIẾP CẬN TẬP LUYỆN CHI TRÊN DỰA TRÊN CHỦ ĐỀ (THEME·BASED UPPER-EXTREMITY TRAINING APPROACHES)
Một số tiếp cận tập luyện hai tay và P-CIMT đã sử dụng một chủ đề để tăng sự tham gia của trẻ vào can thiệp, phù hợp với lý thuyết tự quyết định (self-determination theory), cho rằng “xem xét về các nhu cầu tâm lý vốn có về năng lực, tự chủ, và sự liên quan” là cần thiết để tăng tối đa động cơ (Deci & Ryan, 2000, trang 227). Ví dụ, Boyd và cộng sự (2010) đã so sánh P-CIMT với tập luyện hai tay trong bối cảnh điều trị trại ban ngày, được thực hiện tại một cơ sở thể thao cộng đồng, với một chủ đề xiếc mới. Trại ban ngày sử dụng các hoạt động xiếc do các huấn luyện viên chuyên nghiệp cung cấp trong các buổi học kéo dài 2 giờ và bao gồm một khóa về trò chơi đồng đội trên nền. Cả hai nhóm đều có cải thiện về khả năng thực hiện hai tay, khả năng một tay, sự tham gia và thực hiện mục tiêu (Sakzewski, Ziviani, Abbott, và 201la, 20 lb, Sakzewski, Ziviani, & Boyd, 2011). Tương tự như vậy, Aarts và các đồng nghiệp (2010, Aarts, Jongerius, Geerd in K, & Geurts, 2011, Craje, Aarts, Nijhuis-van der Sanden, & Steenbergen, 2010) đã sử dụng phương pháp kết hợp CIMT-hai tay với một chủ đề cướp biển và cũng thấy có những thay đổi đáng kể về AHA và ABILHAND-Kids (Arnould, Penta, Renders và Thon nard, 2004) và trong đạt được mục tiêu.
Green và cộng sự (năm 2013) đã sử dụng một biến thể của HABIT dựa trên chủ đề ảo thuật để đánh giá các ảnh hưởng trên các nền văn hoá (Israel và Anh) và giữa những người bị khiếm khuyết bàn tay nặng (Hệ số Phân loại Khả năng của Tay (MACS) mức III, Eliasson, Krumlinde -Sundholm, et al, 2006). Hai mươi ba trẻ bị liệt nửa người (tuổi từ 7 đến 15) đã tham gia vào một trong ba khu trại kéo dài 2 tuần. Cả hai địa điểm đều sử dụng cùng một số tiết mục ảo thuật, được giới thiệu ở các giai đoạn giống nhau. Các trại bao gồm hỗ trợ từng cá nhân để học và thực hành các trò ảo thuật; trò chơi vận động thô và tinh hai tay; và nghiên cứu về sân khấu, bao gồm chế tạo các đồ vật như trang phục và đạo cụ cho chương trình ảo thuật (sử dụng cả hai tay). Các cải thiện quan trọng đã được phát hiện trên AHA và Bảng câu hỏi Kinh nghiệm Sử dụng Bàn tay cho trẻ (Children’s Hand-Use Experience Questionnaire) (Skold Hermansson, Kumlinde-Sundholm, và Eliasson, 2011). Mức độ trầm trọng của khiếm khuyết và quốc gia không ảnh hưởng đến kết quả.
Các tiếp cận dựa trên chủ đề có tiềm năng tạo động cơ và duy trì sự quan tâm của người tham gia, miễn là trẻ bị lôi cuốn với chủ đề. Có lẽ, những cách tiếp cận này cũng hấp dẫn đối với những người chăm sóc, có khả năng trợ giúp trong việc tuyển dụng nghiên cứu. Một số dự án của chúng tôi có nhiều chủ đề thay đổi mỗi ngày (Gordon và cộng sự, 2007, 2008, 2011). Không có sự so sánh trực tiếp giữa các can thiệp dựa trên chủ đề và không dựa trên chủ đề được thực hiện, nhưng qua các nghiên cứu, các nghiên cứu dựa trên chủ đề dường như có sự cải thiện tương tự như những nghiên cứu khác. Theo quan điểm của tôi, sự hấp dẫn của các hoạt động và kỹ năng của các nhà can thiệp trong việc thúc đẩy và định hình các chức năng chi trên của trẻ là những yếu tố quan trọng nhất cho sự thành công.
CƠ SỞ THẦN KINH CỦA TẬP LUYỆN VỚI HAI TAY
Các tổn thương một bên ở các vùng vận động dẫn đến sự suy giảm của đường truyền vỏ -gai (CST) bị ảnh hưởng, bao gồm các bó tế bào thần kinh mang các mệnh lệnh vận động từ não đến tủy sống, thiết lập và duy trì các đầu tận bình thường (nghĩa là các liên kết) bình thường ở tủy sống (Eyre và cộng sự, 2007, xem Martin, Chakrabarty, & Friel, 2011). Các đầu tận cùng bình thường được cho là cần sự cạnh tranh phụ thuộc vào hoạt động giữa hai bán cầu của hệ thống vận động đang phát triển. Trong sự phát triển điển hình bình thường, CST nhận phóng chiếu cả hai bên từ mỗi vỏ não vận động (tức là phần vỏ não tạo nên các xung động thần kinh điều khiển các cơ tự ý) vào lúc sinh và trải qua quá trình cắt tỉa (pruning), hoặc giảm một cách chọn lọc các kết nối thần kinh, trở thành một mẫu phóng chiếu đối bên trưởng thành hơn trong những năm đầu tiên của cuộc đời (Eyre và cộng sự, 2001).
Tổn thương một bên với vỏ não vận động, như thường xảy ra với bại não liệt nửa người (đặc biệt là dạng chiếm ưu thế được cho là do đột quỵ trước khi sinh hoặc đột quỵ rất sớm sau sinh), dẫn đến tổ chức sai lệch hệ thống vận động, và vỏ não bị tổn thương không thành lập các kết nối bình thường đến tuỷ sống cũng như các vùng não khác. Đồng thời, CST không bị tổn thương vẫn duy trì các phóng chiếu dồi dào hai bên, xâm chiếm vùng đầu tận bình thường của phía đối bên. Tính toàn vẹn của CST đã được kiểm tra ở trẻ bị liệt nửa người bằng kích thích từ xuyên sọ (TMS), kích hoạt bên bị tổn thương với các dòng điện yếu, trong khi bên không bị tổn thương vẫn duy trì các đầu tận hai bên trong tủy sống (Eyre và cộng sự, 2007).
CST có khả năng tái tổ chức đáng kể sau khi bị tổn thương, và việc tổ chức lại các cấu trúc và mạng lưới có thể là nguyên nhân của sự phục hồi của chức năng (xem Eyre, 2003). Phóng chiếu CST đối bên điều khiển chi không bị ảnh hưởng, và con đường cùng bên với vỏ não ít bị ảnh hưởng đóng vai trò kiểm soát chi thể có liên quan (Staudt và cộng sự, 2004). Ảnh hưởng đến CST cùng bên dường như tương quan với mức độ tổn thương vỏ não, gợi ý rằng đường truyền cùng bên có thể tạo nên sự phục hồi khi đường truyền đối bên điều khiển chi bị ảnh hưởng bị tổn thương nghiêm trọng (Staudt và cộng sự, 2004). Đường truyền cùng bên không được thiết lập cho đến khoảng 12 tháng tuổi, ngay cả khi tổn thương sọ não xảy ra trước hoặc vào lúc sinh (Eyre và cộng sự 2007), gợi ý rằng sự cạnh tranh phụ thuộc vào hoạt động giữa hai vỏ não trong quá trình phát triển sau sinh taọ động lực dần cho quá trình tổ chức hoá và tinh chỉnh của CST. Do đó, việc sử dụng đường truyền cùng bên có thể thúc đẩy phục hồi chức năng dài hạn.
Các đường truyền cùng bên cũng có liên quan đến việc phục hồi chức năng sau đột quỵ người lớn, đặc biệt là trong giai đoạn hồi phục sớm và trong các trường hợp liên quan đến tổn thương não lớn không để lại đủ các vùng vận động để hỗ trợ vận động (Marshall và cộng sự, 2000). Do đó, các nhiệm vụ làm sử dụng các đường truyền cùng bên, chẳng hạn như các vận động hai bên đối xứng (Stinear & Byblow, 2004), có thể có lợi. Thực hành hai bên có thể đưa đến các thay đổi các đại diện ở vỏ não (Cauraugh & Summers, 2005) và khả năng kích thích của bán cầu não không bị tổn thương (Stinear & Byblow, 2004) ở bệnh nhân đột quỵ người lớn, do đó có thể cung cấp cơ sở thần kinh cho trị liệu hai tay.
Một nghiên cứu (Kuhnke và cộng sự, 2008) đã khảo sát xem loại tái tổ chức vỏ- gai nào (cùng bên hay đối bên, được xác định với TMS) ảnh hưởng đến hiệu quả của CIMT. Chỉ những người tham gia với các phóng chiếu đối bên được bảo tồn biểu hiện cải thiện khéo léo bàn tay được xác định bởi Thử nghiệm Chức năng Vận động Wolf (WMFT, Wolf và cộng sự, 2001). Những dữ liệu này, mặc dù từ một nhóm nhỏ người tham gia (thanh thiếu niên đến người trưởng thành) có thể gợi ý rằng các bệnh nhân với CST cùng bên có thể không được lợi gì nhiều từ CIMT như những người tham gia có các phóng chiếu CST đối bên bình thường.
SỰ PHÂN VÂN CỦA NHÀ TRỊ LIỆU: KHI NÀO SỬ DỤNG P-CIMT HOẶC TẬP LUYỆN VỚI HAI TAY
Cho đến nay, các chứng cứ nghiên cứu không thể cung cấp hướng dẫn đầy đủ cho các nhà trị liệu nên lựa chọn tập luyện hai tay hoặc P-CIMT khi nào hoặc với ai một cách chính xác. Bảng 13.2 trình bày một số tiêu chí, cho thấy sự khác biệt cá nhân có thể cho biết cách tiếp cận nào nên lựa chọn (xem Gordon, 2011).
Ví dụ, các kết quả của Gordon và cộng sự (2011) và kết quả của những người khác (Facchin và cộng sự, 2011, Sakzewski, Ziviani, Abbott, và các cộng sự, 201la, 201lb; Sakzewski, Ziviani, & Boyd , 2011) đã gợi ý rằng một trong hai cách tiếp cận này đều có thể được sử dụng để cải thiện sự khéo léo bàn tay và khả năng thực hiện hai tay (nghĩa là chúng có thể được sử dụng thay thế cho nhau). Tập luyện hai tay dường dường như có thể tốt hơn để đạt được các mục tiêu hai tay (de Brito Brandao và cộng sự, 2012, Gordon và cộng sự, 2011) và điều hợp giữa hai tay (Hung và cộng sự, 2011) cho trẻ ở các lứa tuổi nhất định có các khả năng cơ bản nhất định, trong khi đó CIMT có thể tốt hơn để cải thiện các mục tiêu và điều hợp một tay hoặc giảm các khiếm khuyết vận động một tay (ví dụ như quay ngửa cổ tay) bởi vì có thể kiểm soát nhiều hơn về cách sử dụng chi trên bị yếu.
Bảng 13.2 Các tiêu chuẩn gợi ý để chọn lựa CIMT hoặc là tập luyện hai tay
Ghi chú: x: tiêu chuẩn chọn lựa điều trị, ?: tiêu chuẩn để cân nhắc điều trị
Ta có thể suy đoán rằng tập luyện hai tay có thể tốt hơn đối với một đứa trẻ bị khiếm khuyết nhẹ (tức là những trẻ có kỹ năng thao tác tốt nhưng biểu hiện tình trạng không sử dụng do phát triển trong các hoạt động hai tay), trong khi P-CIMT có thể tốt hơn để nhằm tạo nên thành công ban đầu trong kiểm soát tự ý tay yếu hơn nếu được thực hiện an toàn và sau đó được tích hợp vào các chức năng hai tay. Tập luyện hai tay cũng có thể tốt hơn với một trẻ không có khả năng cầm nắm (khi ít có lựa chọn các hoạt động cho CIMT), bởi vì các nhiệm vụ có thể được phân mức sao cho tay yếu chỉ cần đóng vai trò trợ giúp thụ động vào lúc ban đầu (ví dụ, giữ vững tờ giấy trên bàn trong khi vẽ). Nó cũng là một liệu pháp thay thế hữu hiệu cho một trẻ không thể chịu đựng sự cưỡng bức hạn chế. Rõ ràng là, nghiên cứu sâu hơn và ghi chép lâm sàng cẩn thận là rất quan trọng để đánh giá các tiêu chí dự kiến này.
Tập luyện hai tay có thể cung cấp nhiều loại hoạt động hơn và có khả năng ít xâm lấn hơn CIMT vì không có cưỡng bức hạn chế, mặc dù nhắc nhở bằng lời có thể ảnh hưởng như nhau nếu không chú ý cẩn thận. Tuy nhiên, một số KTV được huấn luyện hoặc có kinh nghiệm trong tập luyện hai tay cho rằng khó thực hiện hơn với những người can thiệp bởi vì họ phải không ngừng đoán trước cách đứa trẻ sẽ thực hiện nhiệm vụ và định hình môi trường phù hợp (tức là, luôn luôn đi trước một bước). Tuy nhiên, các hoạt động với hai tay tạo động lực nhiều hơn cho các trẻ lớn bởi vì những hoạt động này không đòi hỏi trẻ phải tập trung liên tục vào tay bị khiếm khuyết của mình. Các hoạt động nói chung là hiệu quả hơn và có thể được chọn để tăng cường sự quan tâm (như là các trò chơi điện tử). Các khía cạnh động cơ và xã hội của các loại thực hành cần được xem xét trong thiết kế can thiệp (Ochsner & Lieberman, 2001).
Cuối cùng, những tiếp cận này không phải là loại trừ lẫn nhau và có thể được thực hiện với nhau với cường độ đủ mạnh (xem, ví dụ, Aarts và cộng sự , 2010). Trên thực tế, lưu ý rằng các ưu điểm của HABIT trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Gordon và cộng sự (2011) có thể là kết quả của việc thực hiện các tiếp cận này trong một môi trường khoa học kiểm soát tốt thay vì một môi trường lâm sàng. Mặc dù Gordon và cộng sự vẫn giữ độ trung thành với trị liệu trong mỗi tiếp cận vì mục đích so sánh, tiếp cận lai, trong đó CIMT được theo sau bằng gói chuyển giao hai tay (Aarts và cộng sự, 2010, Case Smith và cộng sự, 2012. Taub và cộng sự, 2007), có thể loại bỏ những lợi ích độc nhất của tập luyện hai tay. Cohen Holzer và cộng sự (2011) đã đánh giá 1 giờ tham gia CIMT theo sau là 5 giờ tập luyện hai tay mỗi ngày trong 10 ngày và nhận thấy có những cải thiện đáng kể với AHA, JTTHF và PEDI và lực bóp bàn tay và vẫn được duy trì vào lúc theo dõi sau 6 tháng. Các tiếp cận kết hợp này có tốt hơn so với mỗi điều trị riêng biệt (xem Gordon, 2011) hay không vẫn chưa được kiểm chứng chính thức; kết quả của các nghiên cứu so sánh như vậy sẽ rất có giá trị đối với quyết định lâm sàng trong tương lai và lựa chọn cách điều trị cho từng trẻ.
KẾT LUẬN
Việc đưa vào và tiếp theo là nghiên cứu về CIMT ở nhóm bệnh nhân trẻ em có thể được xem là một mốc quan trọng trong tư duy về tầm quan trọng của cường độ điều trị (cũng như việc kết hợp sử dụng cưỡng bức hạn chế) trong PHCN. Các kết quả của một số lượng lớn các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ bại não nhận được nhiều lợi ích đáng kể và lâu dài từ nhiều loại hình tập luyện tích cực chi trên. Các thành tố cụ thể mà chứng minh có lợi và các đáp ứng liều chính xác vẫn chưa được rõ. Có thể thấy rằng thành tố chính là cường độ tập luyện, mặc dù sự tương tác giữa các thành phần và cường độ cũng có thể quan trọng. (Xem Chương 16, “Các ưu tiên nghiên cứu: Tìm hiểu và vượt qua các giới hạn của hiểu biết hiện tại để cung cấp thông tin về thực hành tốt trong CIMT nhi khoa.”)
Các kết quả cho đến nay cho thấy điều quan trọng là đầu tiên đặt ra các mục tiêu tập luyện và sau đó chọn một chế độ điều trị thích hợp để đáp ứng các mục tiêu đó. Mặc dù có nhiều chứng cứ hơn về hiệu quả của CIMT, chương này cung cấp chứng cứ rằng việc tập luyện các kỹ năng hai tay có thể cải thiện các kỹ năng chức năng hai tay và có thể là một lựa chọn thay thế khả thi với các ưu và nhược điểm. Quan điểm của tôi là chúng có thể được sử dụng hoán đổi cho nhau tùy thuộc vào trẻ và mục tiêu điều trị trong suốt quá trình chăm sóc lâu dài. Tuy nhiên, mặc dù những cải thiện đáng kể từ tập luyện tích cực như vậy, nhưng những khiếm khuyết về cảm giác và vận động vẫn còn tồn tại, và các tiếp cận này cần được tích hợp với các tiếp cận chăm sóc nhi khoa dài hạn khác, chứ không phải là thay thế.
Trích dịch từ: Sổ tay Trị liệu Vận động Đồng cưỡng bức Nhi khoa
Ramey,S.L.,Coker-Bolt. P., & Deluca, S.C. (Eds.) (2013). Handbook of pediatric constraint- induced movement therapy (CIMT): A guide for occupational therapy and healthcare clinicians, researchers, and educators. Bethesda, MD: AOTA Press. (Peer-reviewed)