Cập nhật lần cuối vào 18/04/2023
Mức độ mà bất kỳ khớp nào có thể di chuyển trong tầm có sẵn của nó phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm: sự tương hợp (congruency) của các bề mặt khớp, tính mềm dẻo của bao khớp và các dây chằng xung quanh, và tính kéo dãn được của các cơ đi qua khớp đó. Bảng 1 liệt kê các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến vận động của khớp.
Tầm vận động chủ động (Active range of motion, AROM), là chuyển động chỉ do bệnh nhân thực hiện mà không có sự trợ giúp từ bên ngoài, còn phụ thuộc vào khả năng tạo lực của các cơ bao quanh khớp. Do đó, tầm vận động (ROM), chiều dài cơ và sức mạnh của cơ đều có liên quan phức tạp và thường cần được xem xét cùng nhau trong quá trình khám bệnh.
Bảng 1: Các Yếu Tố Có Thể Ảnh Hưởng Đến Tầm Vận Động
| Tuổi | • Ở trẻ em dưới 2 tuổi, giá trị trung bình có sự khác biệt đáng kể so với giá trị trung bình được công bố cho người lớn. • Ở người cao tuổi, thường có tình trạng giảm tầm vận động khớp chậm nhưng tiến triển. |
| Giới tính | • Phụ nữ thường mềm dẻo hơn và ROM khớp lớn hơn một chút so với nam giới cùng độ tuổi. |
| Chỉ số khối cơ thể | • Mô mềm quá nhiều (cơ hoặc mỡ) có thể cản trở khớp đạt được tầm vận động đầy đủ. |
| Bệnh lý | • Nhiều bệnh (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, thoái hoá khớp) có thể gây thoái hóa hoặc viêm bề mặt khớp có ảnh hưởng xấu đến vận động của khớp. |
| Nghề nghiệp / Giải trí | • Các vận động lặp lại có thể dẫn đến sự thích nghi của cơ thể theo thời gian sẽ ảnh hưởng đến ROM (ví dụ: một công nhân nhà máy liên tục xoay thân mình sang bên trái khi làm việc có thể có tầm vận động xoay sang trái lớn hơn so với xoay sang bên phải). • Việc kéo căng thường xuyên các cấu trúc mô mềm có thể dẫn đến ROM quá mức (ví dụ, vận động viên). |
| Văn hoá | • Một số thực hành văn hóa nhất định có thể ảnh hưởng đến ROM chung (ví dụ, ở một số nền văn hóa, ngồi bắt chéo chân trên sàn hoặc duy trì tư thế ngồi xổm lâu phổ biến hơn so với ngồi trên ghế). |
Lượng giá tầm vận động có thể được thực hiện qua sàng lọc vận động, hoặc đo lường cụ thể hơn bằng dụng cụ (như thước đo góc, đo khoảng cách, đo góc nghiêng …).
Mục lục
MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN
Tầm Vận động Chủ động (Active Range of Motion, AROM)
Việc quan sát AROM của bệnh nhân cung cấp thông tin về mức độ sẵn sàng vận động, khả năng điều hợp và kiểm soát vận động, khả năng tạo lực của cơ và các yếu tố hạn chế tiềm ẩn, chẳng hạn như đau hoặc một hạn chế về cấu trúc. Nếu một bệnh nhân có AROM không đau, không hạn chế trong tầm dự kiến, thì có thể không cần đánh giá thêm về vận động khớp đó. Nếu vận động nào bị hạn chế hoặc tái tạo các triệu chứng thì cần được đánh giá thêm.
Hạn chế tầm vận động chủ động (AROM) có thể do đau (thường gặp) và các yếu tố như: các khối chặn trong khớp (chẳng hạn như mảnh xương, vạt sụn hoặc dị dạng xương), tràn dịch khớp, phù nề, căng bao khớp, co rút mô mềm (cơ, gân, da …), quá nhiều mô cơ hoặc mô mỡ và tạo lực vận động không đủ.
Tầm Vận động Thụ động (Passive Range of Motion, PROM)
Tầm vận động thụ động có thể cung cấp thông tin về tính toàn vẹn của bề mặt khớp; khả năng kéo dãn của bao, dây chằng và các cơ bao quanh khớp; tính kích thích của các mô tại chỗ; và mức di chuyển cho phép của một khớp đối với bất kỳ vận động nhất định nào. Trong hầu hết các khớp và đối với hầu hết các vận động, PROM thường lớn hơn so với AROM.
Cảm giác Cuối tầm Khớp (Joint End Feel)
Cảm giác cuối tầm có thể được mô tả là chất lượng của kháng trở chống lại vận động mà người khám cảm nhận được trong khi di chuyển khớp thụ động đến tầm cuối của nó. Đánh giá cảm giác cuối tầm có thể giúp người khám thu hẹp loại bệnh lý hiện có, xác định mức độ trầm trọng hoặc mức độ cấp/mạn của tình trạng bệnh lý và đưa ra giả thuyết về tiên lượng của bệnh nhân.
BẢNG 2. Các cảm giác cuối tầm bình thường và bất thường
| Cảm giác cuối tầm | Mô tả | Ví dụ |
|---|---|---|
| Bình thường * | ||
| Xương với xương (Bone-to-Bone) | Một cảm giác cứng, không đau và không có độ “nhún”/give. | Duỗi khuỷu tay |
| Đụng chạm mô mềm(Soft Tissue Approximation) | Một cảm giác ép mềm, không đau làm ngừng vận động thêm do 2 khối cơ chạm nhau. | Gấp gối |
| Căng mô (Tissue Stretch) | Loại cảm giác cuối tầm bình thường thường gặp nhất, được cảm nhận khi cơ chế hạn chế vận động thêm là dây chằng hoặc bao khớp. Có thể được chia nhỏ hơn nữa thành đàn hồi (mềm/soft) với sự đàn hồi đáng kể hoặc “nhún” ở tầm cuối, hoặc bao khớp (cứng/hard) với một cảm giác cuối tầm rõ/definite. | Đàn hồi (mềm): gập cổ tay, xoay trong vai Bao khớp (cứng): duỗi gối |
| Bất thường ** | ||
| Xương với Xương (Bone-to-Bone) | Tương tự như cảm giác cuối tầm xương với xương bình thường nhưng thường đau và xuất hiện trước ROM dự kiến bình thường hoặc ở các khớp bình thường không phải là cảm giác cuối xương với xương. | Gập khuỷu tay khi có sự tạo xương quá mức (cốt hoá lạc chỗ) sau khi gãy mỏm vẹt. |
| Chẹn kiểu Bật (Springy Block) | Cảm giác dội lại, tương tự như căng mô nhưng thường đau và cảm thấy trước khi đạt được ROM cuối bình thường, hoặc ở các khớp mà cảm giác cuối tầm này không được mong đợi. Thường thấy ở khớp gối và thường là dấu hiệu của rách sụn chêm. | Duỗi gối khi có rách sụn chêm (duỗi bị hạn chế hoặc bị chặn lại bởi rách sụn chêm). |
| Bao khớp (Capsular) | Cảm giác tương tự như cảm giác cuối tầm căng mô bao khớp nhưng có thể gây đau và xảy ra trước khi đạt được ROM cuối bình thường hoặc ở các khớp mà cảm giác cuối này không được mong đợi. | Dạng vai trong viêm dính bao khớp vai (vai đông cứng) |
| Co thắt cơ (Muscle Spasm) | Bao gồm một co thắt cơ ngắn, không chủ ý xảy ra để phản ứng với đau; đó là nỗ lực của cơ thể để bảo vệ các mô bị viêm hoặc bị tổn thương. | Nghiêng cổ sang bên sau bị chấn thương giật cổ (whiplash injury). |
| Trống (Empty) | Người khám không thấy cảm giác kháng cự nhưng bệnh nhân chỉ ra (bằng lời nói hoặc qua nét mặt) rằng cử động phải dừng lại do đau dữ dội. | Gập hoặc dạng vai khi có viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai cấp tính |
* Theo tài liệu khác thì cảm giác xương- xương gọi là cứng (hard); căng mô mềm gọi là chắc (firm), có thể là bao khớp, cơ hoặc dây chằng; và đụng chạm mô mềm gọi là mềm (soft).
** Những cảm giác cuối tầm bất thường này thường không áp dụng với hạn chế vận động khớp ở các bệnh lý thần kinh như co cứng.
SÀNG LỌC TẦM VẬN ĐỘNG
Sàng lọc tầm vận động khớp bằng quan sát là phương pháp thường được sử dụng đầu tiên để xác định khả năng vận động của một/nhiều khớp.
Sàng lọc Tầm Vận động Chủ động
Yêu cầu bệnh nhân thực hiện vận động và đánh giá mức độ vận động của bệnh nhân.
Một số điểm lưu ý:
- Hạn chế thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên. Thay đổi tư thế nhiều lần có thể làm tăng đau, mất thời gian và năng lượng, gây các thay đổi sinh lý không mong muốn khác (như hạ huyết áp), gây phiền toái cho bệnh nhân. Cần lập kế hoạch trước về các vận động cần quan sát ở mỗi tư thế.
- Đảm bảo tư thế tốt nhất khi thực hiện sàng lọc.
- Nên đánh giá bên lành trước để có khái niệm về mức vận động bình thường. Đôi khi, để so sánh trực tiếp và tiết kiệm thời gian, có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện cả hai bên đồng thời (như khi đánh giá AROM khớp vai). Ngoại lệ là khớp háng.
- Loại vận động cần lượng giá ban đầu phụ thuộc vào vị trí và nguyên nhân có thể của tình trạng bệnh.
- Nếu bệnh nhân bị bệnh lý một khớp (như khớp gối), cần sàng lọc ROM ở khớp đó, và 1 khớp phía trên (khớp gần, ở đây là khớp háng), và 1 khớp phía dưới (khớp xa, ở đây là cổ chân).
- Nếu bệnh lý ảnh hưởng nhiều khớp hoặc toàn thân, có thể cần sàng lọc ROM nhiều khớp hơn, nhưng có thể không phải tất cả mọi vận động trong các khớp đó mà chỉ chọn các vận động chức năng chính thích hợp nhất, loại bỏ những vận động ít cần thiết cho chức năng.
- Sử dụng các từ thông dụng hoặc làm mẫu để bệnh nhân hiểu được và thực hiện vận động mong muốn.
- Nếu có hạn chế vận động thụ động hoặc chủ động, bước tiếp theo là hỏi bệnh nhân vì sao hạn chế: do đau, do cảm giác căng, hoặc do yếu quá. Sau đó, người khám sẽ có định hướng nguyên nhân để tiếp tục lượng giá thêm.
XEM VIDEO
Để ghi lại phát hiện trong sàng lọc vận động, có thể có các cách sau:
- “Ước chừng” tầm độ đạt được theo độ. Ví dụ ước chừng AROM gập vai trái khoảng 0- 90 độ…)
- “Ước chừng” tầm độ đạt được theo phần trăm so với bình thường. Ví dụ ước chừng AROM dạng vai trái 75% bình thường.
- Sử dụng phân loại định tính như sau:
- Cứng khớp hoàn toàn
- Hạn chế nhiều, ảnh hưởng nhiều chức năng
- Hạn chế vừa, ảnh hưởng chức năng vừa
- Hạn chế nhẹ, ảnh hưởng chức năng nhẹ
- Hạn chế rất nhẹ, Trong giới hạn chức năng bình thường (Within normal function, WNF, hoặc WFL)
- Không hạn chế (Within normal limits, WNL)
Lượng giá tầm vận động thụ động và cảm giác cuối tầm
- Nếu cần thiết, có thể thực hiện thêm tầm vận động thụ động và đánh giá cảm giác cuối khớp.
- Lượng giá PROM thường được thực hiện ở tư thế nằm ngửa nhưng cũng tuỳ khớp cần được lượng giá.
Sơ đồ sau minh hoạ cây quyết định chung khi lượng giá tầm vận động:
ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP BẰNG THƯỚC ĐO GÓC
Đo tầm vận động khớp là phương pháp “chính thống” đánh giá tầm độ vận động của một khớp. Phương pháp đo tiêu chuẩn được quốc tế thừa nhận đó là phương pháp zero, nghĩa là ở vị trí giải phẫu, mọi khớp được quy định là 00.
Dụng cụ đo
Thước đo góc (goniometer), cấu tạo gồm:
- Trục (fulcrum, axis).
- Cành cố định (stationary arm): có bảng đo độ,
- Cành di động (movement arm ): có mũi tên chỉ độ.
Kỹ thuật đo và ghi kết quả
Chuẩn bị:
- Đặt bệnh nhân ở tư thế chắc chắn, tuỳ vào khớp cần đo mà có thể nằm ngửa, nằm sấp, ngồi hoặc đứng.
- Bộc lộ khớp cần đo
- Giải thích và mô tả động tác cần đo cho bệnh nhân
- Thực hiện vận động thụ động để thư giãn và loại trừ các động tác thay thế
Thực hiện đo:
- Đặt chi thể ở tư thế trung tính
- Tìm đường khớp, đặt thước đo góc sao cho trục nằm trên trục vận động của khớp,
- Cành cố định song song với trục của phần chi thể cố định,
- Cành di động song song với trục dọc của phần chi thể di chuyển (nên đặt theo các mốc giải phẫu nếu có).
- Thực hiện động tác ở chi thể di động đến cuối tầm có thể đạt được và ghi lại góc độ ban đầu và cuối cùng ở thước đo.
- Đo tầm vận động khớp chủ động → thụ động
Ghi kết quả và đánh giá:
- Tầm vận động được ghi từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm.
- Tầm vận động được đo là tầm vận động chủ động (AROM) và thụ động (PROM).
Một số lưu ý:
- Trị số bình thường chỉ có ý nghĩa tham khảo. Cần so sánh kết quả đo được với bên lành
- Hạn chế vận động chủ động, tầm vận động thụ động bình thường: yếu cơ
- Đánh giá sự hạn chế của tầm vận động thụ động và cảm giác cuối (chắc, cứng, mềm), các triệu chứng kèm theo (đau) trong hoặc cuối tầm vận động
- Ngăn ngừa cử động thay thế hoặc bù trừ bằng cách cố định đầu chi thể gần
Bảng 3: Tầm vận động khớp bình thường ở một số khớp chính
| Khớp | Động tác | Tầm vận động |
| Vai | Gập- duỗi | 180-450 |
| Khép- dạng | 0-1800 | |
| Xoay trong- xoay ngoài | 70-900 | |
| Khuỷu | Gập- duỗi | 145-0 (100) |
| Cẳng tay | Sấp – ngửa | 90-900 |
| Cổ tay | Gập-duỗi | 90-700 |
| Khép- dạng | 25-350 | |
| Háng | Gập- duỗi | 125-100 |
| Khép- dạng | 20-450 | |
| Xoay trong- xoay ngoài | 45-450 | |
| Gối | Gập- duỗi | 130-00 |
| Cổ chân | Gập mu-gập lòng | 20-450 |
| Vặn trong- Vặn ngoài | 30-250 |
Ví dụ:
- Gấp – Duỗi cổ tay
- Tư thế bệnh nhân: ngồi cạnh bàn. Cẳng tay để trên bàn. Bàn tay tự do vận động.
- Trục thước: mặt ngoài cổ tay tại xương tháp.
- Cành cố định: đường giữa mặt ngoài của xương trụ (từ mỏm trâm trụ đến mỏm khuỷu).
- Cành di động: đường giữa ngoài xương bàn ngón 5.
- Xoay trong/Xoay ngoài háng:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi, gối gập 900, hông gập 900, không dạng, khép.
- Trục thước: mặt trước giữa xương bánh chè.
- Cành cố định: vuông góc với sàn nhà hoặc song song với mặt bàn.
- Cành di động: đường giữa trước cẳng chân đến điểm giữa hai mắt cá chân.
Chi tiết về đo tầm vận động khớp chi trên, chi dưới sẽ được trình bày trong các bài viết riêng.
XEM THÊM: ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP CHI TRÊN
Em chúc thầy có một ngày lễ ý nghĩa và có thật nhiều sức khoẻ để tiếp tục truyền lại những kiến thức quý báu cho tụi em ạ.