Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Bạn được một điều dưỡng chuyên về bệnh Parkinson yêu cầu lượng giá tại nhà một cụ ông, người điều dưỡng đã kiểm tra lại cho ông trước đó 1 tuần. Cụ ông ngày càng khó khăn khi dịch chuyển. Ông đã được thay đổi thuốc, nhưng những khó khăn khi ở nhà khiến cho ông cần được mời lượng giá gấp.
Mục lục
Đánh giá chủ quan
Than phiền hiện tại (PC)
- Cụ ông 83 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson cách đây 10 năm
- Cách đây 2 tháng, ông bắt đầu gặp khó khăn khi dịch chuyển (transfer) – cụ thể là từ ngồi sang đứng và ra khỏi giường
- Người vợ thấy rằng khó giải quyết vấn đề này. Cả hai vợ chồng đều vô cùng lo lắng và cảm thấy rằng họ có thể cần phải chuyển đến chăm sóc nội trú nhưng họ lại không muốn rời khỏi nhà của mình.
Bệnh sử (HPC)
- Được chẩn đoán cách đây 10 năm, sau một vài lần ngã ở ngoài trời
- Di chuyển độc lập xung quanh môi trường nhà. Sử dụng hai tay vịn để giúp giữ thăng bằng khi lên xuống cầu thang. Cần người trợ giúp đẩy xe lăn khi ra khỏi nhà
- Hiếm khi ra khỏi nhà vì không có đường dốc và vợ không thể đẩy xe lăn, và con gái sống khá xa.
- Được theo dõi chủ yếu bởi y tá chuyên về bệnh Parkinson mỗi 6 tháng tại phòng khám. Các cuộc hẹn được sắp xếp trùng với thời gian viếng thăm của con gái
- Bệnh nhân khai khó khăn khi ra vào xe ô tô của con gái khi đi tái khám lần trước đó
- Than phiền luôn bị khô miệng do điều trị lợi tiểu
- Uống nhiều ngụm nước qua ống hút
- Bị một số đợt ho trong những lần đánh giá chủ quan trước đó
Tiền sử (PMH )
- Thoái hoá khớp háng phải
- Suy tim trái
- Viêm phổi tái phát trong 12 tháng qua
Bệnh sử dùng thuốc (DH)
- Sinemet (CR) – giải phóng có kiểm soát – thuốc được giải phóng trong khoảng thời gian 4-6 giờ để ngăn chặn dao động mức levadopa
- Ropinirole – một chất chủ vận dopamine – chỉ mới bắt đầu sử dụng khi các triệu chứng trở nên xấu hơn. Dùng với liều thấp, hiện đang được theo dõi sát bởi một điều dưỡng chuyên khoa, người điều dưỡng đến khám tại nhà 2 tuần một lần
- Furosemide – thuốc lợi tiểu dùng để điều trị suy tim
- Paracetamol – để kiểm soát đau do thoái hoá khớp háng
Bệnh sử Xã hội (SH)
- Là tài xế xe tải hạng nặng đã nghỉ hưu
- Ở trong một ngôi nhà hai tầng có phòng tắm và phòng ngủ ở tầng trên. Hai tay vịn đã được lắp cho cầu thang – bệnh nhân báo cáo không có khó khăn gì
- Không có dụng cụ trợ giúp /thay đổi thích ứng khác.
- Sống với người vợ bị viêm khớp dạng thấp (RA) và loãng xương, bà thấy rằng ngày càng khó giúp đỡ chồng vì bệnh
- Không thường xuyên hoạt động xã hội do khó khăn khi rời khỏi nhà
Đánh giá khách quan
Tổng quát
- Teo cơ tứ đầu và cơ bụng chân rõ. Có thể duỗi gối được khi ngồi, nhưng khó khăn
- Lực cơ tứ đầu bậc ⅘.
Ngồi có trợ giúp
- Tư thế ngồi gù lưng, hai đai vai đưa ra trước và hạ thấp
- Vẻ mặt giống như mặt nạ và run kiểu vấn thuốc rõ. Không ghi nhận các vận động bổ sung nào khác
- Ngồi trên ghế bành sâu, với chiều cao ghế thấp – bàn chân được đặt trên một ghế thấp để tránh phù cổ bàn chân
- Khó điều chỉnh tư thế khi ngồi. Không thể bắt đầu chuyển trọng lượng để thay đổi vị trí đặt mông. Đệm của ghế rất mềm góp phần gây những khó khăn này.
Từ ngồi sang đứng
- Có cố gắng tự đứng lên, mặc dù không thể điều chỉnh tư thế trên ghế ngồi để đưa người ra trước để đứng dậy.
- Dùng hai tay để đẩy vào tay vịn ghế, đồng thời duỗi thân mình. Nhưng không thể đưa trọng tâm về phía trước lên chân đế để đứng dậy.
- Với sự tạo thuận và nhắc nhở, bệnh nhân có thể ‘trượt’ trên ghế về phía trước bằng cách sử dụng hai tay để bắt đầu vận động. Không thể tự nghiêng chậu ra trước để chuyển trọng lượng sang bên để dịch chuyển về phía trước ghế.
Khả năng đi lại (Mobility)
- Đi lại độc lập, với dáng đi lật bật (festinant gait) và gập người rõ. Quan sát thấy bị đông cứng khi đi qua khung cửa.
- Bệnh nhân cho biết khó khăn như vậy đã nhiều năm, ông cố gắng khắc phục bằng cách tưởng tượng tiếng đồng hồ tích tắc, rồi chuyển trọng lượng sang bên theo nhịp tiếng đồng hồ
- Lên xuống cầu thang độc lập với kiểu dáng đi qua lại chỉ sử dụng tay vịn cầu thang để giữ thăng bằng. Không ghi nhận khó khăn nào rõ ràng
Khả năng di chuyển trên giường
- Rất khó khăn khi lăn – bắt đầu vận động bằng cách vươn tay phải về phía trước.
- Ghế ăn đặt cạnh giường, và bệnh nhân cho biết là ông dùng để kéo để hỗ trợ lăn. Không có cử động nào bắt đầu ở đầu hoặc chi dưới
- Với lời nhắc có thể di chuyển hai chân thành tư thế nằm gập gối háng (hook lying), quay đầu về hướng di chuyển và với tay ngang qua thân theo hướng di chuyển. Với trợ giúp tạo thuận nhẹ ở đầu gối, bệnh nhân có thể lăn sang bên trái mà không gặp khó khăn. Bệnh nhân lo ngại rằng vợ ông sẽ không thể hỗ trợ mức độ này vì bà càng ngày càng đau khớp.
- Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân có thể thòng bàn chân xuống mép giường, mặc dù cần trợ giúp để đẩy thân trên sang tư thế ngồi. Nệm giường rất mềm, ít kháng lại lực đẩy tay xuống cần thiết để ngồi dậy.
Câu hỏi và gợi ý trả lời
Câu hỏi
1. Có thể xác định được những vấn đề gì với bệnh nhân này?
2. Bạn sẽ thiết lập những ưu tiên điều trị nào?
3. Tại sao ông không gặp khó khăn khi lên cầu thang?
4. Những đo lường kết quả nào có thể phù hợp để đánh giá can thiệp điều trị?
5. Bệnh nhân đôi khi bị ho khi uống nước từ ống hút, cùng với tiền sử nhiễm trùng phổi tái phát. Điều này có thể chứng tỏ điều gì và bạn nên thực hiện hành động nào?
6. Chăm sóc đa ngành / liên ngành có thể có lợi cho cụ ông này. Bạn có thể giới thiệu bệnh nhân đến chỗ/người nào?
7. Bạn có thể thực hiện những hành động ngay lập tức nào để giải quyết tình trạng hiện tại của gia đình này?
Gợi ý Trả lời
1. Có thể xác định được những vấn đề gì với bệnh nhân này?
- Giảm hoạt động xã hội do không thể tiếp cận với môi trường bên ngoài
- Nhiễm trùng phổi tái phát
- Khó khăn khi dịch chuyển – từ ngồi sang đứng, di chuyển trên giường và từ nằm sang ngồi
- Giảm khả năng vận động của thân mình
- Giảm sức mạnh cơ tứ đầu
- Tư thế gù lưng
- Giảm độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày.
2. Bạn sẽ thiết lập những ưu tiên điều trị nào?
Bệnh nhân này đã gặp nhiều khó khăn trong tự mình dịch chuyển. Vì vợ và là người chăm sóc duy nhất của ông có các vấn đề sức khỏe riêng của bà, điều quan trọng nhất là mục tiêu chính của việc điều trị là tăng cường tính độc lập trong dịch chuyển viện để giảm bớt gánh nặng cho bà. Tập luyện nhằm tăng tầm vận động và tính mềm dẻo đã được xác định là thúc đẩy tăng tính linh hoạt và phòng ngừa các biến chứng thứ cấp (Partridge 2002). Đối với bệnh nhân này, bài tập đặc biệt tập trung vào việc tăng tính linh hoạt của thân mình có thể giải quyết một số vấn đề khó khăn khi bệnh nhân cố gắng tự dịch chuyển. Các bài tập làm mạnh cơ cụ thể cho chi dưới và chi trên cũng có thể hỗ trợ các biện pháp bù trừ mà bệnh nhân đã áp dụng.
Sự tiến triển của bệnh cho thấy rằng việc đưa ra các chiến lược bù trừ để thúc đẩy sự độc lập nên là điều cần thiết (KNGF 2005).
3. Tại sao ông không gặp khó khăn khi lên cầu thang?
Việc thực hiện các chuyển động tự động và lặp đi lặp lại ở bệnh nhân Parkinson bị rối loạn do các vấn đề về kiểm soát nội bộ. Bệnh nhân này cho biết việc sử dụng các tín hiệu nhắc nhở để hỗ trợ khắc phục các vấn đề gặp phải với ‘đóng băng’ khi đến gần các khung cửa. Các tín hiệu nhắc nhỡ (cues) là những kích thích từ môi trường hoặc do bệnh nhân tạo ra để làm tăng sự chú ý của bệnh nhân và tạo thuận cho vận động tự động. Các nhắc nhở này cho phép một vận động được kiểm soát trực tiếp bởi vỏ não, mà không hoặc ít có sự tham gia của hạch nền (KNGF 2005). Ở một số bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, có vẻ như các bậc cấp có vai trò như như một tín hiệu bên ngoài làm tăng khả năng tập trung và thúc đẩy vận động tự động.
4. Những đo lường kết quả nào có thể phù hợp để đánh giá can thiệp điều trị?
Một số thang đo kết quả có thể phù hợp để đánh giá hiệu quả của can thiệp điều trị và cung cấp một số phản hồi cho bệnh nhân để hỗ trợ tạo động lực là:
- Bảng kiểm để đánh giá xoay chuyển trên giường/Checklist for rating turning in bed (Ashburn và cộng sự 2001)
- Thử nghiệm đứng dậy và đi có tính giờ (TUG) (Podsilado & Richardson 1991 )
- Thang đo hoạt động bệnh Parkinson/Parkinson’s Activity Scale (Nieuwboer và cộng sự 2000).
5. Bệnh nhân đôi khi bị ho khi uống nước từ ống hút, cùng với tiền sử nhiễm trùng phổi tái phát. Điều này có thể chứng tỏ điều gì và bạn nên thực hiện hành động nào?
Nên giới thiệu khẩn cấp đến một chuyên viên âm ngữ trị liệu. Nhiễm trùng phổi tái phát và ho khi uống có thể chứng tỏ bệnh nhân bị khó nuốt và có thể hít phải. Cần thảo luận với bệnh nhân về lý do bạn đưa ra quyết định này để đảm bảo bệnh nhân đồng ý.
6. Chăm sóc đa ngành / liên ngành có thể có lợi cho cụ ông này. Bạn có thể giới thiệu bệnh nhân đến dịch vụ nào?
Cần cân nhắc giới thiệu đến:
- Âm ngữ trị liệu để đánh giá chức năng nuốt
- Hoạt động trị liệu để xem xét cung cấp các dụng cụ trợ giúp để tăng tính độc lập chức năng trong các sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như thanh nâng cạnh giường để hỗ trợ khi lăn và miếng chêm nâng cao ghế. Đánh giá về khả năng độc lập trong các hoạt động hàng ngày khác cũng có thể được xem xét, ví dụ như tắm rửa.
- Dịch vụ xe lăn để lượng giá xe lăn có thể thúc đẩy tính độc lập.
7. Bạn có thể thực hiện những hành động ngay lập tức nào để giải quyết tình trạng hiện tại của gia đình này?
Do hoàn cảnh ‘khủng hoảng’ tiềm ẩn mà gia đình đang gặp phải, việc bàn luận giới thiệu đến một nhân viên xã hội nhằm đánh giá để được hỗ trợ chăm sóc tại nhà có thể phù hợp. Điều này có thể làm giảm sự lo lắng của gia đình và giảm áp lực cho người vợ.
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.
Lời bàn của Minhdat Rehab
Một ca lâm sàng bệnh Parkinson khá đơn giản ở cộng đồng, nhưng đọng lại một vài điểm thú vị:
- Hệ thống y tế:
- Việc theo dõi lượng giá ở đây được thực hiện qua một điều dưỡng chuyên khoa, có lẽ qua giám sát hỗ trợ của một bác sĩ chuyên khoa khi cần. Điều này cho thấy tính độc lập tự chủ và chuyên môn cao của người điều dưỡng. Hơn nữa, người điều dưỡng là người sâu sát bệnh và có những tư vấn bổ sung về bệnh, về chăm sóc … Việc giới thiệu, mời người Kỹ thuật viên đến khám tại nhà cũng thông qua người điều dưỡng này.
- Người kỹ thuật viên khi đến lượng giá, phát hiện vấn đề và đưa ra giải pháp, khi nhận thấy những vấn đề liên quan nhưng ngoài khả năng chuyên môn (như rối loạn nuốt, xe lăn, dịch vụ người chăm sóc), lập luận nên giới thiệu đến những chuyên gia liên quan.
- Trong hoàn cảnh ở VN, do còn thiếu thốn nhân lực, BS, KTV phục hồi đôi khi vừa thực hiện/tư vấn vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, âm ngữ trị liệu, chỉ định dụng cụ… đòi hỏi phải có kiến thức rộng nhưng cũng phải đủ sâu, và điều này nhiều khi dẫn đến quá tải. Kỹ thuật viên/điều dưỡng cũng còn nhiều phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ mà ít cơ chế phân quyền hữu dụng hơn (và điều này đôi khi dẫn đến mâu thuẫn giữa các nhân viên y tế…).
- Bệnh nhân Parkinson này được lượng giá một cách tổng thể, chiếu theo khung ICF gồm bệnh lý (Parkinson, viêm phổi), khiếm khuyết (yếu cơ tứ đầu, giảm vận động thân mình, ho sặc …), giới hạn hoạt động (dịch chuyển, vệ sinh …), hạn chế tham gia (chỉ tham gia đi chữa bệnh), trong một bối cảnh cá nhân (già, mong muốn độc lập để không làm phiền gia đình), môi trường (giường chưa có thanh vịn, ghế bành quá thấp, cầu thang, xe lăn, vợ đau khớp, con ở xa …). Khi thu thập thông tin đầy đủ, việc xác định vấn đề và thiết lập mục tiêu trở nên rõ ràng hơn. Có vấn đề cấp thiết (như rối loạn nuốt gây nguy cơ viêm phổi, cần được giới thiệu chuyên gia), có vấn đề ưu tiên (dịch chuyển độc lập), có vấn đề cần thiết (cân nhắc giới thiệu xe lăn). Để độc lập trên giường và dịch chuyển, giải pháp có thể là tập mềm dẻo thân mình, tập sức mạnh cơ chân, tay và thân mình, nhưng cũng có thể cần các giải pháp bù trừ (thay đổi cách dịch chuyển, thay đổi môi trường như ghế kê cao chân hơn, thanh vịn thành giường …). Mục tiêu là gia tăng tính độc lập.
- Một lưu ý là rối loạn nuốt rất thường gặp và cần lượng giá đầy đủ. Các bài tập hô hấp (tập thở, ho …) cũng rất quan trọng.
- Bệnh nhân này có lẽ không có nhiều vấn đề về nhận thức, là một dấu hiệu tiên lượng tốt cho chăm sóc, phục hồi. Nhiều bệnh nhân Parkinson lớn tuổi (1/2) bị mất trí sau nhiều năm, làm cho họ càng phụ thuộc hơn.
- Ở bệnh nhân Parkinson này, lên xuống cầu thang và di chuyển đi lại tương đối độc lập. Lời giải thích ở đây là các tín hiệu, nhắc nhở (cues) ở bên trong (tưởng tượng nhịp đồng hồ để bước đi) hoặc bên ngoài (các bậc cầu thang). Cung cấp các tín hiệu nhắc này là can thiệp khá hiệu quả và dễ thực hiện (như đeo dụng cụ đánh nhịp, dấu hiệu bước chân ở sàn). Tập luyện chú trọng tăng biên độ (độ dài bước chân), cường độ (giọng nói to hơn) nhằm cải thiện sự “nhỏ”, “nhẹ” của triệu chứng người bệnh.
XEM THÊM: BỆNH PARKINSON. SINH BỆNH HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC