CASE STUDY PT 2.04 ĐAU CỔ – TRƯỜNG HỢP THỨ HAI VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Một trường hợp đau cổ cấp do chấn thương giật cổ (Whiplash)

Khám chủ quan

Đối tượng

• Nữ trợ lý 23 tuổi

Bệnh sử (HPC)

• Tai nạn ô tô từ phía sau cách đây 2 tuần
• Khởi phát ngay lập tức với đau và cứng cổ (trái và phải). Đau và cứng ngày càng tăng. Hiện tại đau thường xuyên
• Hôm nay bắt đầu đau đầu mơ hồ (xem hình)
• Đi khám bác sĩ ngày hôm qua, đã được chụp X-quang (không phát hiện bất thường) và bác sĩ giới thiệu bệnh nhân đến vật lý trị liệu.

Tiền sử (PMH)

• Mổ gối trái (tái tạo dây chằng chéo trước) 3 năm trước, hồi phục chức năng tốt
• Không có tiền sử đau cổ

Các đặc tính liên quan đến đau

Các yếu tố làm nặng

• Quay đầu sang hai bên, đặc biệt nếu vận động nhanh
• Đi bằng xe ô tô – mất 20 phút để giảm đau sau 30 phút đi ô tô

Các yếu tố làm dịu đau

• Nằm ngửa với đầu được đỡ bằng một chiếc gối
• Cảm thấy dễ chịu hơn một chút khi tắm nước nóng

Ban đêm

• Thức dậy thường xuyên do đau khó chịu
• Ngủ trên 3 chiếc gối
• Khó trở mình trên giường do đau

Ban ngày

• Đau liên tục và dần dần nặng hơn trong ngày

Sức khỏe tổng quát

• Uống thuốc giảm đau không kê đơn mỗi 4 giờ theo lời khuyên của bác sĩ. Không dùng thuốc khác
• Không đi khám bác sĩ vì bất kỳ vấn đề sức khỏe nào khác

Thái độ / Mong đợi

• Lo lắng về tiên lượng
• Lo lắng sẽ phải bỏ lỡ công việc vì cô ấy chỉ mới bắt đầu làm việc ở vị trí hiện tại của mình cách đây 3 tháng.

Điểm đau và rối loạn chức năng

• Mức độ đau VAS hiện tại khi nghỉ = 5
• Mức độ đau VAS sau 30 phút đi ô tô = 8,5

Khám khách quan

Nhìn

• Đi chậm và mọi chuyển động đều giữ bảo vệ
• Cởi áo khoác từ từ và cẩn thận
• Cổ ở tư thế hơi đưa ra trước (protracted)

Sờ

• Đau lan toả khi sờ nhẹ cột sống cổ (giữa, trái và phải)
• Co thắt cơ cạnh sống bên trái và bên phải
• Không thể sờ nắn chi tiết hơn vì kỹ thuật viên lo ngại làm nặng hơn triệu chứng 

Vận động chủ động

• Xoay trái được 30⁰ sau đó đau bắt đầu tăng 
• Xoay phải được 35⁰ sau đó đau bắt đầu tăng 
• Cố gắng rút cột sống cổ ra sau làm đau tăng lên 
• Không có động tác nào khác được thử nghiệm hôm nay

Câu hỏi và Trả lời

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
2. Bạn sẽ xếp những dấu hiệu và triệu chứng nào vào danh sách ưu tiên của mình?
3. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?
4. Những vấn đề thường gặp và ít gặp nào cần được loại trừ?
5. Các chi tiết về công việc có ý nghĩa gì đến bệnh nhân này?
6. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?
7. Bệnh nhân có khả năng được lợi ích gì từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác  không?

Gợi ý trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?

Rối loạn liên quan đến giật cổ đột ngột (Whiplash associated disorder). 

Trường hợp này sẽ được phân loại là độ 1 hoặc độ 2, không phải là độ 3 vì không có các dấu hiệu thần kinh (hướng dẫn WAD 2001). Đây là tình trạng bong gân mô mềm của cột sống cổ có thể ảnh hưởng đến xương và khớp hoặc không. Các cấu trúc có thể bị ảnh hưởng bao gồm các cơ, dây chằng, khớp diện nhỏ (zygapophyseal), đĩa đệm, các dây thần kinh sống và giao cảm  vùng cổ.

Ghi chú của người dịch: Mã ICD 10: S13.4, bong gân và căng cơ quá mức của đốt sống cổ.

     

2. Bạn sẽ xếp những dấu hiệu và triệu chứng nào vào danh sách ưu tiên của mình?

Đau tăng lên mức cao (8,5 đối với VAS) trong khi đi xe ô tô và mất 20 phút để dịu đi. Điều này chứng tỏ rằng có một thành phần viêm gây ra tình trạng này, có thể liên quan đến sự nhạy cảm hoá của hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, đồng thời báo cho người điều trị biết cần phải cẩn thận không đánh giá hoặc điều trị quá mức.

Một dấu hiệu khác sẽ được xếp hạng cao trong danh sách ưu tiên là giảm nhiều tầm vận động xoay cổ sang trái và phải.

3. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

Ưu tiên chính ở giai đoạn này là giảm mức độ đau và thúc đẩy quá trình chữa lành mô mềm tối ưu cùng với tạo điều kiện cho tầm vận động chủ động không gây đau:

• Giải thích và giáo dục đóng một vai trò quan trọng trong giai đoạn này với những thông điệp trấn an tích cực và lời khuyên duy trì hoạt động chủ động tương đối (Borchgrevink 1998, Rosenfeld 2000). Ví dụ, hướng dẫn bệnh nhân rằng đi bộ ít gây lực ép lên cổ hơn là ngồi. Ngoài ra, nên khuyến cáo bệnh nhân chỉ ngủ với một chiếc gối vì nhiều gối có thể đẩy cổ khỏi vị trí trung gian sang tư thế gập hoặc nghiêng bên. Có thể cần phải thu xếp một thời gian nghỉ làm việc ngắn nếu công việc làm trầm trọng thêm các triệu chứng và bệnh nhân không thể thu xếp các nhiệm vụ thay thế. Bệnh nhân có thể phải quay lại gặp bác sĩ để được cấp đủ thuốc giảm đau; Có thể sử dụng thuốc giảm đau không gây nghiện và thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDS) trong thời gian ngắn để giảm đau. Ở giai đoạn đầu này, chườm lạnh có thể giúp giảm bớt triệu chứng tốt hơn nhiệt nóng. Vẫn còn bàn cãi về việc liệu một chiếc nẹp cổ mềm có thể có ích để giúp cổ được nghỉ ngơi tương đối hay không, nhưng các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo rằng không nên chỉ định nẹp cổ mềm cho bong gân độ 1 và 2 (hướng dẫn WAD 2001, whiplash associated disorders).
• Có một số bằng chứng giới hạn rằng điều trị tích cực như tập luyện có lợi hơn các phương thức thụ động (Verhagen và cộng sự 2004). Để giúp thúc đẩy vận động không gây đau, nên chỉ định một số bài tập tầm vận động nhẹ nhàng ở tư thế không gây lực ép, chẳng hạn như xoay cổ khi nằm ngửa (McKinney và cộng sự 1989).

4. Những vấn đề thường gặp và ít gặp nào cần được loại trừ?

Vấn đề phổ biến nhất cần được loại trừ là khả năng gãy cột sống. Có thể áp dụng các quy tắc ra quyết định của Hoffman và cộng sự (2000, National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) với chấn thương vùng cổ để giúp loại trừ trường hợp không cần chụp X-quang. Năm tiêu chí là:

• không có đau ở đường giữa cột sống cổ. 
• không bị khiếm khuyết về thần kinh
• tỉnh táo bình thường
• không ngộ độc
• không có tổn thương kéo tách gây đau.

Áp dụng các tiêu chuẩn này sẽ cho phép 12% nạn nhân chấn thương tránh được chụp X-quang mà không có nguy cơ. Bệnh nhân của chúng ta đã được chụp X-quang đã loại trừ gãy xương đáng kể ở cột sống cổ.

Ghi chú của người dịch: Một quy tắc ra quyết định phổ biến khác là Canadian C-spine rule)

Các yếu tố khác mà người điều trị cần phải cảnh giác là sự kéo dài hoặc xuất hiện các dấu hiệu có liên quan đến kết quả kém. Những yếu tố này có thể bao gồm tăng cảm giác đau toàn thể, biểu hiện của sự nhạy cảm hoá trung tâm (central sensitisation) không tốt và bằng chứng về những rối loạn tâm lý như hành vi tránh né sợ hãi (fear avoidance behaviour) quá mức và phản ứng căng thẳng sau chấn thương (Sterling et al 2005).

5. Các chi tiết về công việc có ý nghĩa gì đến bệnh nhân này?

Chi tiết công việc rất có ý nghĩa với bệnh nhân này. Cần phải đặt nhiều câu hỏi hơn tuy nhiên thời gian ngồi và làm việc trên máy tính quá dài sẽ gây ra một tác động lực cao cho cột sống cổ. Ngoài ra, bệnh nhân chỉ mới làm ở vị trí hiện tại trong một thời gian tương đối ngắn nên việc sắp xếp thời gian nghỉ làm hoặc thay đổi giờ giấc và nhiệm vụ có thể khó khăn hơn.

6. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?

Bệnh nhân tỏ ra lo lắng về tiên lượng và về mức độ ảnh hưởng của chấn thương đối với việc làm  của mình. Mặc dù lo lắng là điều dễ hiểu, nhưng lo lắng quá nhiều có thể góp phần làm cho các triệu chứng trở thành mạn tính. Vẫn còn quá sớm để dự đoán tiên lượng nhưng ở giai đoạn này, kỹ thuật viên vật lý trị liệu nên xoa dịu sự lo lắng bằng cách trấn an và giải thích rõ ràng, đồng thời điều trị chấn thương như một chấn thương phần mềm đơn giản.

7. Bệnh nhân có khả năng được lợi ích gì từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giới thiệu trở lại bác sĩ của họ để đảm bảo điều trị giảm đau đầy đủ. Có thể hỗ trợ lo lắng tâm lý bằng cách giới thiệu đến chuyên gia tâm lý trong khi các triệu chứng liên quan đến nhạy cảm hoá trung ương kéo dài có thể được hỗ trợ bằng điều trị thuốc phù hợp hoặc một chương trình điều trị kết hợp các nguyên tắc nhận thức hành vi (CBT).

BÀN THÊM CỦA NGƯỜI DỊCH

(Dựa trên “Acute whiplash associated disorders (WAD). Open Access Emerg Med. 2011; 3: 29–32.”) 

Định nghĩa:

Đau do giật cổ (Whiplash) là một cơ chế tăng-giảm tốc truyền năng lượng lên cổ. Nó thường do va chạm xe cơ giới từ phía sau hoặc phía bên. Tác động có thể dẫn đến chấn thương xương hoặc mô mềm (chấn thương do giật cổ, whiplash injury), từ đó có thể dẫn đến nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau (Các Rối loạn Liên quan đến Giật cổ, Whiplash-Associated Disorders) .

Các mức độ Rối loạn liên quan đến giật cổ

Rối loạn liên quan đến giật cổ đột ngột có thể được phân theo mức độ trầm trọng của các dấu hiệu và triệu chứng như sau (The Quebec Task Force):

• Độ 0: Không có than phiền gì về đau mỏi cổ. Không có (các) dấu hiệu khi thăm khám.
• Độ I: Chỉ than phiền đau, cứng cổ hoặc đau khi sờ ấn. Không có (các) dấu hiệu khi thăm khám.
• Độ II: Than phiền đau cổ VÀ (các) dấu hiệu cơ xương khớp. Các dấu hiệu cơ xương khớp bao gồm giảm tầm vận động và đau điểm.
• Độ III: Than phiền đau cổ VÀ (các) dấu hiệu thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh bao gồm giảm tầm vận động và đau điểm.
• Độ IV: Than phiền đau cổ VÀ gãy hoặc trật khớp.

Thực hành

Cẩn trọng

Vì giật cổ có thể là một chấn thương, nên cần thận trọng theo dõi chặt chẽ diễn biến của bệnh nhân, đặc biệt là trong giai đoạn đầu. Đảm bảo trị liệu trong ngưỡng đau của bệnh nhân (vì nó có thể thay đổi từ người này sang người khác) và tiến hành điều trị từ từ để tránh bùng phát đột ngột.

Lượng giá

Cần tiến hành hỏi bệnh chi tiết, bao gồm bệnh sử hiện tại và tiền sử, cơ chế chấn thương, biểu hiện của các triệu chứng và mô tả chi tiết các triệu chứng. Cần thực hiện sàng lọc sức khoẻ chung, nâng đỡ xã hội và tiền sử bệnh.

Đánh giá khách quan về cột sống cổ bao gồm:

• Tầm vận động, chủ động và thụ động (sinh lý và phụ trợ)
• Sờ nắn vùng cổ và ngực
• Hệ cơ cổ –  ngực (chiều dài và sức mạnh)
• Động học thần kinh (Neural dynamics)
• Khám thần kinh
• Suy hệ mạch sống – nền (Vertebrobasilar insufficiency, VBI), ví dụ rối loạn thị giác, chóng mặt, tê, buồn nôn hoặc nôn ói, rối loạn giọng nói, mất điều hợp, chóng mặt, rối loạn nuốt

Điều trị

• Cung cấp cho bệnh nhân các bài tập vận động chung cho cột sống cổ và ngực.
• Cung cấp các bài tập làm vững, nhắm  vào các cơ gấp cổ sâu và các cơ làm vững bả vai.
• Đặc biệt trong giai đoạn đầu, điều quan trọng là phải khuyên bệnh nhân sinh hoạt như bình thường (ví dụ: tiếp tục các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của họ) trong mức có thể chịu đựng được để thúc đẩy sớm hoạt động trở lại.
• Tránh cử động do sợ đau, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của đau do giật cổ, có thể làm kéo dài các triệu chứng và chậm hồi phục. Do đó, hãy trấn an bệnh nhân rằng việc tiếp tục duy trì vận động là vô hại và sẽ giúp cải thiện lâu dài.
• Giáo dục bệnh nhân về cơ chế chấn thương, các cấu trúc bị ảnh hưởng và cung cấp một cái nhìn tổng quan thực tế về các lựa chọn điều trị và tiên lượng.
• Là một phần của việc xử trí một bệnh nhân bị đau giật cổ, có thể cân nhắc trị liệu đa mô thức (multimodal therapy). Trị liệu đa mô thức có thể ở dạng trị liệu bằng tay (như di động khớp), các kỹ thuật thư giãn, giáo dục liên tục và các bài tập. 

Các chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa

• WAD độ IV
• Các dấu hiệu và triệu chứng nặng hơn mặc dù đã được điều trị
• Các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn tuần hoàn sống nền (VBI)
• Các dấu hiệu và triệu chứng của liên quan đến thần kinh

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.