HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Ở CẲNG CHÂN

Cập nhật lần cuối vào 11/01/2024

Tên tiếng Anh: Compartment Syndrome

Việt Nam dịch: Hội chứng chèn ép khoang. 

Mã ICD-10.

• M62.9: Bệnh lý của cơ, không xác định
• T79.A0. Hội chứng khoang, không xác định
• T79.A2. Hội chứng khoang (sâu) (phía sau) (do chấn thương), của chi dưới
• T79.A29. Hội chứng khoang do chấn thương, của chi dưới không xác định

Thật ra không có chữ “chèn ép” lên khoang bởi một tác nhân nào bên ngoài, và khoang không bị nhỏ lại; mà là có sự tăng áp lực từ bên trong, làm thể tích khoang tăng lên. Chèn ép ở đây hàm ý sưng phù chèn ép các thành phần bên trong, và có thể gây hiểu nhầm.

Trong bài giảng này, tôi sử dụng thuật ngữ “hội chứng khoang” cho gọn.

Minh Dat Rehab

BỆNH LÝ

Định nghĩa

Hội chứng khoang (HCK) là một tình trạng cấp tính hoặc mạn tính do tăng áp lực mô trong một khoang cân cơ kín. Bài này chủ yếu nói về là hội chứng khoang cẳng chân, mặc dù cũng có thể gặp hội chứng này ở đùi hoặc chi trên.

Nhắc lại giải phẫu 

Vùng cẳng chân có thể được chia thành 4 khoang.

• Khoang trước chứa cơ chày trước, giúp gập mặt mu cổ chân; các cơ duỗi ngón chân dài, giúp duỗi các ngón chân; động mạch chày trước; và dây thần kinh mác sâu, cung cấp cảm giác cho kẽ gian ngón đầu tiên.
• Khoang ngoài chứa cơ mác dài và cơ mác ngắn, giúp vặn ngoài bàn chân, và dây thần kinh mác nông, cung cấp cảm giác cho mu bàn chân.
• Khoang sau nông chứa các cơ bụng chân và cơ dép, giúp gấp lòng bàn chân và một phần của dây thần kinh hiển, cung cấp cảm giác cho mặt ngoài bàn chân phần dưới cẳng chân.
• Khoang sau sâu chứa cơ chày sau, tác dụng gấp lòng và vặn trong bàn chân; các cơ gấp ngón chân dài, tác dụng gấp các ngón chân; động mạch mác; và dây thần kinh chày, cung cấp cảm giác cho bề mặt lòng bàn chân. Khoang này có thể chứa nhiều ngăn phụ.

Bình thường, áp lực trong khoang lành mạnh là từ 0 – 5 mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thôi: áp lực tăng đến 50 mmHg rồi tụt xuống 30 mmHg, chỉ vài phút sau trở lại trị số bình thường ban đầu.

Phân loại và nguyên nhân 

Hội chứng khoang cấp  (Acute Compartment Syndrome)

• Hội chứng khoang cấp là một tình trạng trầm trọng do áp suất trong một khoang kín tăng nhanh, có thể dẫn đến hoại tử cơ và dây thần kinh ở trong khoang. 
• HCK cấp thường gặp ở nam giới, dưới 35 tuổi, thường do chấn thương gây ra như gãy xương, chấn thương đụng dập, đứt rách cơ, đánh trực tiếp vào cơ và bỏng khoanh. Áp lực trực tiếp từ bó bột hoặc băng có thể làm tăng nguy cơ mắc hội chứng khoang. HCK cấp có thể xảy ra ở 17% trường hợp gãy xương chày.  Khoang trước thường bị ảnh hưởng nhất, mặc dù có thể liên quan đến nhiều khoang.
• Các nguyên nhân không do chấn thương của HCK cấp thì hiếm gặp hơn, bao gồm chảy máu vào trong khoang, như có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông, và hội chứng khoang sau nhồi máu cơ do tiểu đường. Một nguyên nhân không do chấn thương khác của hội chứng khoang là thiếu máu cục bộ dẫn đến tăng tưới máu, thường do phẫu thuật kéo dài ở tư thế sản phụ. Đây được gọi là “hội chứng khoang chân khỏe” và thường thấy nhất sau phẫu thuật vùng chậu và tầng sinh môn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm thời gian thực hiện thủ thuật, mức độ nâng cao chân, lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật và sự hiện diện của bệnh mạch máu ngoại vi và béo phì. 

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính (Chronic Exertional Compartment Syndrome)

• Hội chứng khoang mạn tính xảy ra khi cân ở cẳng chân không thích ứng với sự gia tăng lưu lượng máu và dịch chuyển chất dịch có thể xảy ra khi tập thể dục mạnh. Sự gia tăng áp lực trong khoang cản trở lưu lượng máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và đau khi không thể đáp ứng nhu cầu trao đổi chất.
• HCK mạn tính thường gặp nhất ở người chạy bộ, đạp xe đạp, bơi lội và vận động viên trong các môn thể thao liên quan đến chạy nhảy như bóng rổ và bóng đá.
• Tỷ lệ mắc bệnh thực sự vẫn chưa được biết rõ, vì hầu hết những người có triệu chứng sẽ giảm sau nghỉ ngơi hoặc thay đổi hoạt động mà không cần tìm đến chuyên gia y tế.
• Khoang cẳng chân trước thường bị ảnh hưởng liên quan nhất, tiếp theo là khoang sau sâu, sau đó là khoang sau nông và khoang ngoài.

XEM THÊM:

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Tuỳ theo khoang bị ảnh hưởng mà biểu hiện vị trí các triệu chứng tương ứng.

Hội chứng khoang cấp tính

Bệnh nhân có thể bị đau không tương xứng với tổn thương và sưng hoặc căng ở vùng bị ảnh hưởng. Trường hợp nặng, muộn có thể mất khả năng vận động chủ động của các cơ ở khoang liên quan, thay đổi cảm giác và dị cảm ở vùng được phân bố bởi dây thần kinh liên quan. 

Lưu ý: Các dấu hiệu cổ điển liên quan đến suy động mạch thường là được mô tả là dấu hiệu của HCK cấp, nhưng điều này là không chính xác. Trong số năm dấu hiệu cổ điển (5P: đau (pain), xanh tái (Pale), mất mạch (Pulselessness), dị cảm (Paresthesias), và liệt (Paralysis)), chỉ có đau thường liên quan đến hội chứng khoang, đặc biệt là ở giai đoạn đầu.

Hội chứng khoang gắng sức mạn

Trong HCK mạn, cơn đau khởi phát dần dần và trùng với sự gia tăng khối lượng tập luyện hoặc tập luyện trên bề mặt cứng. Bệnh nhân cảm giác nhức nhối, bỏng rát hoặc như chuột rút và xảy ra với các chuyển động lặp đi lặp lại ở một vùng cơ cụ thể. Cơn đau thường xảy ra cùng một lúc mỗi khi bệnh nhân tham gia hoạt động (ví dụ: sau 15 phút chạy) và tăng lên hoặc không đổi nếu hoạt động tiếp tục. Cơn đau biến mất hoặc giảm đi đáng kể sau vài phút nghỉ ngơi. Các triệu chứng có thể xảy ra hai chân.

Khi các triệu chứng tiến triển, cơn đau âm ỉ có thể kéo dài. Đau có thể khu trú ở một khoang cụ thể, mặc dù thường liên quan đến nhiều khoang. Bệnh nhân cũng có thể có cảm giác tê rần do ảnh hưởng đến các dây thần kinh đi trong khoang liên quan.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng tập trung vào bốn khoang ở cẳng chân.

Hội chứng khoang cấp tính

• Trong HCK cấp, nhìn và sờ thấy một chi bị sưng, căng. 
• Vận động thụ động (kéo căng) các cơ trong khoang liên quan gây đau nhiều.
• Trường hợp muộn hơn, khám cơ lực cho thấy yếu hoặc liệt các cơ liên quan đến khoang bị ảnh hưởng. Ví dụ gấp mu bàn chân với khoang trước, vặn ngoài bàn chân với khoang ngoài, và gấp lòng bàn chân với khoang sau.
• Khám cảm giác có thể thấy tê ở vùng phân bố bởi dây thần kinh liên quan đến khoang bị ảnh hưởng. Đánh giá cảm giác phân biệt hai điểm nhạy hơn so với khám cảm giác đầu kim.
• Mạch và sự đổ đầy mao mạch nói chung là bình thường, vì chúng chỉ bị ảnh hưởng với áp lực rất cao.

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính

• Trong HCK mạn tính, nhìn thường không phát hiện được gì đáng chú ý. 
• Sờ khoang ảnh hưởng sẽ có cảm giác cứng và đau cơ khi ấn.
• Khám vận động có thể phát hiện yếu cơ liên quan, nhưng khám cảm giác thường bình thường, trừ trường hợp nặng.
• Hội chứng khoang thường xảy ra ở những người có bàn chân quay sấp trong khi chạy; do đó, bàn chân quay sấp là một phát hiện phổ biến khi khám.
• Nếu không được điều trị, HCK mạn tính có thể chuyển thành cấp tính và dẫn đến di chứng không hồi phục.

Hạn chế chức năng

Hội chứng khoang cấp

Di chứng của HCK cấp có thể là  tổn thương thần kinh và cơ dẫn đến tình trạng liệt rũ bàn chân, yếu cơ nặng, và co rút. Điều này có thể dẫn đến một dáng đi bất thường, ảnh hưởng đến lên xuống cầu thang, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và tham gia thể thao. Ngoài ra, nó có thể dẫn đến hoại tử cơ, do đó gây tàn tật lâu dài.

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính

Với HCK mạn tính, các giới hạn chức năng thường xảy ra ở cùng một thời điểm trong mỗi lần tập thể dục, tại ngưỡng thiếu máu cục bộ của người đó. Điều này có thể hạn chế đáng kể việc tham gia thể thao và đôi khi thậm chí cản trở các hoạt động của cuộc sống hàng ngày, chẳng hạn như đi bộ trong thời gian dài.

Thăm dò chẩn đoán

Đo áp lực mô trong khoang là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán. Các thiết bị được sử dụng phổ biến nhất để đo áp suất trong khoang.

Hội chứng khoang cấp tính

Áp suất khoang bình thường nhỏ hơn 10 mm Hg. Theo truyền thống, áp suất mô tuyệt đối trên 30 mm Hg được coi là giá trị ngưỡng để thực hiện phẫu thuật cắt mở cân. Tuy nhiên, có khả năng nhiều phẫu thuật cắt cân không cần thiết đã được thực hiện chỉ bằng cách sử dụng trị số đo này. Hiện nay, việc theo dõi liên tục áp lực khoang được sử dụng trong các trường hợp có nguy cơ cao, chẳng hạn như chấn thương chân với gãy xương chày. Áp suất chênh lệch, được tính bằng áp suất trong cơ trừ đi huyết áp tâm trương, cho phép xác định tiến trình điều trị. Phẫu thuật cắt mở cân được chỉ định khi áp suất chênh lệch là dưới 30 mm Hg. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu chênh lệch áp suất này duy trì ổn định trên 30 mm Hg, ngay cả khi áp lực mô tăng rõ rệt, bệnh nhân sẽ có kết quả tốt và không cần phẫu thuật cắt cân.

Do tính chất xâm lấn của đo áp suất khoang, các công cụ chẩn đoán khác đã được tìm kiếm. Chụp cộng hưởng từ có thể hữu ích trong việc chẩn đoán. Các phát hiện trên hình ảnh cộng hưởng từ có thể bao gồm mất cấu trúc cơ bình thường trên hình ảnh T1W, phù nề trong khoang và tăng tín hiệu khoang bị ảnh hưởng với chất đối quang từ gadolinium-DTPA.

Đối với HCK mạn tính, các số đo đo áp suất tuyệt đối thu được khi nghỉ ngơi, trong khi tập thể luyện và sau khi tập thể luyện được sử dụng để chẩn đoán. Điều quan trọng là các triệu chứng của bệnh nhân phải tương ứng với khoang có tăng áp suất, và áp suất này tăng khi tập thể luyện và duy trì ở mức cao trong một thời gian bất thường. Áp suất nghỉ ngơi bình thường nhỏ hơn 10 mm Hg và các giá trị sẽ trở lại mức nghỉ ngơi sau tập 1 đến 2 phút.

Những hạn chế của phương pháp đo áp suất bao gồm:

• Xâm lấn và có thể biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng.
• Do đặc điểm giải phẫu nên khó đánh giá khoang sau sâu.
• Áp lực phụ thuộc vào tư thế và kỹ thuật được sử dụng, vì vậy cần tuân theo các tiêu chuẩn nghiêm ngặt.
• Tốn thời gian vì cần đánh giá các khoang riêng biệt, và phải đánh giá tất cả các khoang
• Bệnh nhân thường khó vận động khi mang ống thông.

Vì những nhược điểm này, các thăm dò thay thế đã được thử nghiệm, như chụp cộng hưởng từ trước và sau khi tập thể luyện (tăng tín hiệu trong khoang bị ảnh hưởng trên hình ảnh T2W), quang phổ kế cận hồng ngoại, siêu âm chẩn đoán …. 

Chẩn đoán phân biệt

Hội Chứng Khoang Cấp Tính

• Tắc động mạch
• Chấn thương cơ nặng
• Gián đoạn tạm thời (neuropraxia) các dây thần kinh mác nông, sâu, mác chung hoặc thần kinh chày
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Viêm mô tế bào
• Gãy xương

Hội Chứng Khoang Mạn 

• Gãy do mỏi xương chày hoặc xương mác
• Hội chứng ép bên trong xương chày (nẹp cẳng chân)
• Xơ vữa động mạch với đau cách hồi mạch máu
• Chèn ép động mạch khoeo do bám tận bất thường của cơ bụng chân trong
• Phì đại cơ quá mức gây chèn ép động mạch kheo

XỬ TRÍ

Ban đầu

Hội chứng khoang cấp tính

Nếu chênh lệch áp suất nhỏ hơn 30 mm Hg, điều trị HCK cấp là phẫu thuật rạch mở cân cơ. Trong trường hợp chênh lệch áp suất vẫn còn duy trì trên 30 mm Hg, thì nên theo dõi bằng đo áp suất thường xuyên.

Trong HCK cấp, thiếu máu cục bộ dưới 4 giờ thường không gây ra tổn thương vĩnh viễn. Nếu thiếu máu cục bộ kéo dài hơn 12 giờ, tổn thương nghiêm trọng có thể xảy ra, bao gồm hoại tử cơ, co rút cơ, mất chức năng thần kinh, nhiễm trùng, hoại thư, myoglobin niệu và suy thận. Đôi khi cần phải cắt bỏ chi bị ảnh hưởng (10% đến 20%), và thậm chí tử vong có thể xảy ra do tác động toàn thân của hoại tử hoặc nhiễm trùng. 

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính

Đối với HCK mạn, phương pháp điều trị ban đầu bao gồm nghỉ ngơi, chườm đá và dùng thuốc chống viêm không steroid. Tư vấn cho bệnh nhân tránh chạy trên bề mặt cứng, sử dụng dụng cụ chỉnh hình để kiểm soát tư thế bàn chân sấp và mang giày chạy bộ có đệm phù hợp và gót loe. 

Cần bắt đầu một chương trình phục hồi chức năng ít nhất 6 tuần để theo dõi cải thiện chức năng và giảm đau. Phẫu thuật thường được chỉ định khi các triệu chứng kéo dài hơn 6 đến 12 tuần, mặc dù đã điều trị bảo tồn.

Phục hồi chức năng

Hội chứng khoang cấp tính

Phục hồi chức năng của HCK cấp thường được thực hiện trong giai đoạn sau phẫu thuật rạch mở cân cơ, và phụ thuộc vào mức độ tổn thương. 

• Chăm sóc da phù hợp với vùng hở da, da ghép.
• Vật lý trị liệu: tập tầm vận động nhẹ nhàng để phòng ngừa co rút và nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi phẫu thuật trong phạm vi cho phép. Tăng tiến dần khi tình trạng bệnh nhân ổn định với các bài tập làm mạnh cơ, tập dáng đi, ban đầu với nạng.
• Nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như mặc quần áo, có thể phối hợp với hoạt động trị liệu.
• Dụng cụ: AFO nếu bị liệt rũ cổ chân.

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính

Vẫn còn tranh cãi về sự thành công của điều trị bảo tồn HCK mạn tính. 

Các khuyến nghị hiện tại dựa trên việc áp dụng các biện pháp ban đầu PRICE (bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm đá, nén và nâng cao), tăng tiến sang cải thiện tầm vận động khớp và mềm dẻo của mô mềm, các bài tập tăng cường sức mạnh và phân tích cơ sinh học của bệnh nhân trong hoạt động thể thao cụ thể.

Ngoài ra, cần xác định và điều chỉnh các  nguyên nhân cơ bản, như bàn chân quay sấp hoặc sai lầm trong huấn luyện.

• Với bàn chân quay sấp quá mức: kéo dãn cơ bụng chân, cơ chày sau, tập mạnh cơ chày trước, giày chỉnh hình.
• ĐIều chỉnh các sai lầm trong huấn luyện như tăng quá nhanh về cường độ hoặc thời gian tập.

Phẫu thuật

Hội chứng khoang cấp tính

• Phẫu thuật rạch mở cân nên được thực hiện cho HCK cấp càng sớm càng tốt. Các vết rạch dọc lớn thường được thực hiện trong khoang bị ảnh hưởng và có thể để mở để tự đóng dần dần, hoặc qua ghép da. 
• Kết quả của phẫu thuật có thể thay đổi và phụ thuộc vào khoảng thời gian thiếu máu cục bộ và các chấn thương khác có liên quan.
• Nếu điều trị bị trì hoãn hơn 12 giờ, tổn thương cơ và dây thần kinh ở khoang liên quan có thể không hồi phục. 
• Gần đây, các kỹ thuật rạch cân cơ dưới da qua nội soi đã được phát triển để giảm nguy cơ biến chứng vết thương. Kỹ thuật này cho phép rạch cân cơ dưới da ở các khoang trước và khoang ngoài với kết quả tốt.
• Một số biến chứng cũng có thể xảy ra sau khi cắt mở cân, bao gồm nhiễm trùng, tụ máu, dính cân, tổn thương dây thần kinh (mác nông).

Hội chứng khoang gắng sức mạn tính

• Phẫu thuật rạch cân cũng là cơ sở chính để điều trị HCK mạn bằng phẫu thuật. Rạch cân được áp dụng với các khoang có triệu chứng hoặc có bằng chứng về áp lực cao, chứ không thực hiện mở tất cả các khoang.  Kỹ thuật mở khoang dưới da bằng nội soi cũng đã được áp dụng với khoang trước hoặc khoang ngoài với kết quả cao, tệ thành công trung bình từ 81% đến 100% (giảm triệu chứng và trở lại thể thao).
• Biến chứng cắt mở cân trong trường hợp HCK mạn tính ít gặp. Một số biến chứng có thể kể ra là chảy máu hoặc tụ máu, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng vết thương, và tổn thương dây thần kinh, đặc biệt là dây thần kinh mác nông. Hầu hết bệnh nhân báo cáo không hạn chế tập luyện sau phẫu thuật cắt cân; tuy nhiên, khoảng 4% báo cáo các triệu chứng nhẹ liên quan đến chấn thương dây thần kinh và đau cổ chân kéo dài. Tỷ lệ tái phát thay đổi từ 3% đến 20%. Lý do tái phát phổ biến nhất là sự tạo sẹo quá mức, làm khoang bị căng, và giải phóng cân chưa đủ mức.
• Một biến chứng tiềm ẩn lâu dài của phẫu thuật cắt mở cân là tăng nguy cơ phát triển suy tĩnh mạch mạn tính do mất bơm cơ tĩnh mạch ở bắp chân.