Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Một trường hợp bệnh nhân ung thư phổi, hô hấp giai đoạn cuối, bàn về can thiệp Vật lý trị liệu thích hợp.
XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC BÀI TẬP THỞ
Mục lục
TRƯỜNG HỢP
Lượng giá chủ quan
Than phiền hiện tại
- Bệnh nhân nam, 70 tuổi
- Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (Non-small-cell lung cancer ) ở phế quản chính phải
- Nhập viện với tình trạng xấu đi cấp tính và gia đình không còn khả năng xử lý bệnh nhân ở nhà
Bệnh sử
- Được chẩn đoán 9 tháng trước đó sau 3 tháng bị ho và khó thở ngày càng tăng. Có hai đợt ho ra máu tươi.
- Sau chẩn đoán, bệnh nhân được điều trị với một đợt hóa trị, nhưng đáp ứng hạn chế với can thiệp.
- Là bệnh nhân ngoại trú, đã được chụp CT 1 lần, cho thấy di căn não và cột sống, và ông đã phải chịu đựng những cơn đau không thể kiểm soát được. Kết quả là ông đã phải nằm giường trong tháng vừa qua và cần sự hỗ trợ ngày càng nhiều từ các y tá chuyên khoa ung thư
Tiền sử
- Không có gì đáng lưu ý
Bệnh sử xã hội
- Sống với vợ trong một ngôi nhà gỗ
- Hút thuốc 40 điếu/ngày
- Giáo viên về hưu
- Hệ thống gia đình đóng kín
- Cho đến 2 tháng trước vẫn còn độc lập với gậy chống, có thể đi bộ đến các cửa hàng địa phương khoảng 100 m
Lịch sử dùng thuốc
- Paracetamol
- Co-codamol (codeine và paracetamol)
- Oramorph (morphine dạng dịch uống)
- Lactulose
Chuyển giao
- Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tri giác giảm, gầy yếu, suy kiệt
- Gia đình rất quan tâm, lo lắng vì kiểu thở của bệnh nhân và tiếng khò khè do nhiều đờm dãi
- Quản lý đau chưa được tối ưu
Lượng giá khách quan
Hô hấp
- Thông khí: Thở oxy 4L qua mặt nại, SpO2 95%, Nhịp thở 10–22 lần/phút
- X quang phổi: Không chụp X quang khi nhập viện. X quang phổi 1 tháng trước: vùng mờ phế trường phổi phải, thứ phát do tắc nghẽn phế quản
- Khí máu: không có sẵn
Tình trạng tim mạch
- Nhiệt độ 39 độ C
- Nhịp tim 120 lần/phút
- Huyết áp 05/65
Thần kinh trung ương:
- Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) dao động trong khoảng từ 5 đến 8
Thận
- Đặt ống thông tiểu khi nhập viện
Cơ xương khớp
- Đau vùng thắt lưng phù hợp với di căn cột sống
Vi trùng học
- Không có
Tư thế bệnh nhân
- Nằm ngửa
Quan sát
- Mặt bừng đỏ, ngủ gà, lời nói khó hiểu, kèm âm khò khè do đờm dãi. Đôi khi bị kích động, vung tay và kéo mặt nạ dưỡng khí
- Hình dạng lồng ngực bình thường, kiểu thở dạng Cheynes–Stokes
Sờ
- Giảm sự di chuyển của lồng ngực bên phải, sờ trên khí quản và đỉnh phổi trái
Nghe
- Rì rào phế nang giảm khắp phế trường phổi phải với tiếng ran nổ thô thì hít vào/thở ra khắp phế trường phổi trái
CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI
Câu hỏi
1. Hãy mô tả kiểu thở Cheyne–Stokes?
2. Nếu một bệnh nhân đang thở kiểu Cheyne–Stoke , điều này chứng tỏ điều gì?
3. Trước khi lượng giá và điều trị cho bệnh nhân này, bạn có yêu cầu thêm thông tin gì không?
4. Các vấn đề vật lý trị liệu chính là gì?
5. Bệnh nhân này có các vấn đề liên quan gì có thể ảnh hưởng đến can thiệp vật lý trị liệu của bạn?
6. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề mà bạn nêu ra như thế nào?
7. Bạn sẽ sử dụng thang đo kết quả nào để đánh giá hiệu quả can thiệp của bạn?
8. Trong trường hợp này, can thiệp y tế và vật lý trị liệu nào là không phù hợp và tại sao?
9. Bạn thấy vai trò của nhóm chăm sóc giảm nhẹ trong hoàn cảnh này là gì?
Gợi ý trả lời
1. Hãy mô tả kiểu thở Cheyne–Stokes?
- Kiểu thở Cheyne–Stokes là kiểu thở không đều về nhịp độ và độ sâu. Nói chung, chu kỳ thở của bệnh nhân bao gồm một số hơi thở tương đối sâu, dần dần nông hơn. Điều này có thể tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ngưng thở. Sau giai đoạn ngưng thở này, bệnh nhân bắt đầu thở sâu dần trở lại.
2. Nếu một bệnh nhân đang thở kiểu Cheyne–Stoke , điều này chứng tỏ điều gì?
- Kiểu thở Cheyne–Stokes thường liên quan đến suy tim giai đoạn cuối do thiếu máu cung cấp cho trung tâm hô hấp. Vì vậy, đó là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đã ở giai đoạn cuối của bệnh và thường là gần cuối đời.
3. Trước khi lượng giá và điều trị cho bệnh nhân này, bạn có yêu cầu thêm thông tin gì không?
- Cần biết tình trạng hồi sức của bệnh nhân trước khi điều trị để đảm bảo có thể tuân thủ đúng quy trình trong trường hợp ngừng tim hoặc tình trạng xấu đi cấp tính. Nếu một bệnh nhân không phù hợp để hồi sức, việc gọi đội hồi sức cấp cứu không cần thiết có thể khiến bệnh nhân và người thân của họ lo lắng căng thẳng hơn.
- Bệnh nhân có cần được điều trị tích cực không? Liên hệ với nhân viên y tế để có câu trả lời cho câu hỏi này. Khi bệnh nhân đến giai đoạn cuối trong các bệnh như ung thư phổi, quyết định thường được đưa ra là giữ cho bệnh nhân thoải mái và không tích cực điều trị bất kỳ bệnh lý nhiễm trùng nào.
- Nếu một bệnh nhân cần can thiệp tích cực, cần thiết lập mức độ can thiệp cao thích hợp.
- Vì kiểm soát cơn đau của bệnh nhân chưa được mức tối ưu, cần xác định loại thuốc giảm đau bổ sung nào có thể được sử dụng.
4. Các vấn đề vật lý trị liệu chính là gì?
- Ứ đọng chất tiết – bệnh nhân có ứ đọng chất tiết có thể nghe được và không thể tự ho khạc ra. Điều này được kết hợp bởi tư thế không phù hợp, nằm ngửa trên giường.
- Nguy cơ thiếu oxy trong máu – do tuân thủ kém trong việc giữ mặt nạ dưỡng khí tại chỗ.
5. Bệnh nhân này có các vấn đề liên quan gì có thể ảnh hưởng đến can thiệp vật lý trị liệu của bạn?
- Tình trạng ngủ gà
- Đau
- Kích động
- Di căn.
6. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề mà bạn nêu ra như thế nào?
- Tư thế:
- Đặt lại vị trí bệnh nhân ở tư thế nửa nằm ngửa (Fowler) hoặc nằm nghiêng nâng đỡ bằng gối chêm.
- Thiếu oxy máu:
- Thay đổi mặt nạ dưỡng khí thành ống thông mũi để tuân thủ tốt hơn việc duy trì cung cấp dưỡng khí tại chỗ.
- Ứ đọng dịch tiết:
- Liên lạc với các đồng nghiệp vật lý trị liệu cấp cao hơn
- Vệ sinh răng miệng theo yêu cầu
- Ban đầu thử hút bằng đầu ống Yankauer để xác định xem dịch tiết có đọng lại trong miệng bệnh nhân hay không
- Nếu hút Yankauer không thành công, bạn có thể chuyển sang hút miệng, với các thiết bị thích hợp và kỹ thuật vô trùng
- Chỉ thực hiện số lần hút cần thiết để làm sạch chất tiết, hoặc đến khả năng chịu đựng được của bệnh nhân
- Nếu dịch tiết đã được làm sạch thành công và bệnh nhân không cần thiết phải điều trị tích cực với bất kỳ phương pháp nào thì bạn có thể muốn thảo luận với đồng nghiệp cấp cao của mình về việc sử dụng hyoscine và sau đó chuyển chọn lựa này cho đội ngũ y tế
- Nếu hyoscine không thành công trong việc làm khô dịch tiết, hãy xem xét khả năng sử dụng đặt thông mũi họng để cho phép người điều dưỡng hút dịch dễ dàng theo yêu cầu.
7. Bạn sẽ sử dụng thang đo kết quả nào để đánh giá hiệu quả can thiệp của bạn?
- Giảm âm thanh đàm dãi
- Giảm âm thanh do dịch tiết khi nghe phổi
- Giảm kích động vì bệnh nhân không còn khó chịu bởi các dịch tiết
- Liệu pháp oxy vẫn đảm bảo
- Duy trì tư thế thích hợp.
8. Trong trường hợp này, can thiệp y tế và vật lý trị liệu nào là không phù hợp và tại sao?
- Các kỹ thuật bằng tay (manual techniques) – vì bệnh nhân đã bị di căn cột sống và xương, các kỹ thuật bằng tay có thể gây đau và khó chịu hơn, hoặc thậm chí gãy xương.
- Thở áp lực dương ngắt quãng (IPPB) – do vị trí của khối u, bạn sẽ không muốn tạo áp lực dương vì điều này có thể dẫn đến bẫy khí. Ngoài ra, nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc dung nạp mặt nạ dưỡng khí thì họ không có khả năng dung nạp mặt nạ IPPB.
- Thông khí không xâm lấn (NIV) – đây là một hình thức điều trị nâng cao và thường không phù hợp trong tình huống này.
- Dẫn lưu tư thế sẽ không được sử dụng vì bệnh nhân không có khả năng chịu được tư thế như vậy do giữ lại dịch tiết và cũng có thể làm xấu đi kiểu thở của họ và tăng công thở.
- Đặt nội khí quản – bệnh nhân này ở giai đoạn cuối và hiện là bệnh nhân điều trị giảm nhẹ và do đó nên được tạo điều kiện thoải mái. Bệnh nhân không thích hợp với các can thiệp như đặt nội khí quản.
- Đặt thông mũi họng nói chung sẽ không phù hợp nếu bạn đã yêu cầu một thuốc làm khô dịch tiết và nếu thuốc này có tác dụng thì không cần phải thực hiện kỹ thuật hút xâm lấn.
9. Bạn thấy vai trò của nhóm chăm sóc giảm nhẹ trong hoàn cảnh này là gì?
- Đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ (palliative care team) đóng một vai trò quan trọng trong tiến trình của bệnh nhân ung thư. Đội ngũ này là công cụ giúp giảm nhẹ các triệu chứng và đảm bảo rằng bệnh nhân ở trạng thái thoải mái nhất có thể đạt được.
- Điều này đạt được bằng cách sử dụng một máy bơm tiêm, bao gồm các loại thuốc giúp giảm kích động, đau và khó thở cho bệnh nhân, với sự phối hợp thuốc phù hợp, liều lượng chính xác.
- Họ cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc liên lạc với gia đình và đảm bảo rằng nhu cầu của gia đình được đáp ứng.
- Hỗ trợ cho Nhóm đa ngành (MDT).
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.
BÀN LUẬN CỦA MINH DAT REHAB
Về kiểu thở Cheyne – Stokes
Kiểu thở Cheyne – Stokes là một kiểu thở rất bất thường, có hiện tượng đặc trưng bởi các đợt thở nhanh, xen kẽ lẫn với các đợt ngưng thở tạm thời. Một đợt ngưng thở thường xuất hiện cùng lúc với một đợt thở nhanh tạo thành một chu kỳ, kéo dài trên dưới một phút.
– Giai đoạn 1: ngưng thở chừng 15 – 20 giây.
– Giai đoạn 2: bắt đầu thở nông, nhẹ lại, sau đó dần dần trở nên nhanh, sâu và mạnh đột ngột. Sau đó lại xoay chuyển thành nhẹ, nông rồi lại ngưng thở và sang chu kì tiếp theo.
Kiểu thở đặc trưng Cheyne – Stokes thường dễ bắt gặp trong suy tim xung huyết, xuất huyết não, u ở não, nhiễm độc nặng, hàm lượng ure trong máu cao,…
Thở Cheyne-Stokes là một dấu hiệu có giá trị, thường gặp ở bệnh nhân có phân suất tống máu < 40% và bắt gặp ở 50% bệnh nhân suy tim sung huyết. Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân suy tim có kiểu thở Cheyne-Stokes thì tiên lượng xấu hơn rất nhiều những bệnh nhân không thở kiểu này.
Về tiếng “khò khè hấp hối” ở bệnh nhân này
- Bệnh nhân này đã được chẩn đoán ung thư phổi từ 9 tháng trước, không đáp ứng với hoá trị, tình trạng nặng dần, đã xác định di căn não, xương
- Vào viện với tình trạng tri giác kém, hô hấp rối loạn nhịp thở, tăng dịch tiết, chứng tỏ ở giai đoạn cuối của bệnh.
- Ở bệnh nhân hô hấp giai đoạn cuối, các dịch tiết này, được gọi là “khò khè hấp hối” (death rattle) hoặc “thở ồn ào” (‘noisy breathing’) thường được quan sát ở một bệnh nhân sắp chết (23 – 92%).
- Khò khè hấp hối (hoặc nấc hấp hối) là một chỉ điểm tiên lượng tử vong. Sau khi xuất hiện, thời gian sống trung bình chỉ là 23 giờ.
- Nguyên nhân chưa được rõ, nhưng được cho là ứ đọng các chất dịch tiết xảy ra khi một bệnh nhân yếu hơn, mất ý thức và khả năng ho hoặc nuốt bình thường.
- ĐIều này làm cho gia đình lo lắng, buồn bã vì cho rằng các chất dịch tiết làm người bệnh khó chịu, “ra đi” không được thoải mái.
Về mục tiêu điều trị giai đoạn cuối
- Chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ, tạo sự thoải mái cho người bệnh và gia đình, không làm tình trạng nặng hơn
- Trong trường hợp này, chúng ta thấy các câu hỏi và câu trả lời đã biểu thị mục đích là giảm nhẹ, không còn phải điều trị tích cực nữa, và chống chỉ định các can thiệp làm nặng hơn hoặc cao cấp, như là không dùng các kỹ thuật bằng tay (ngay cả vỗ rung, kéo nắn ….), không dẫn lưu tư thế, không thở máy hỗ trợ, và ngay cả đặt sond mũi họng đôi khi cũng không cần thiết …
- Mục tiêu tập trung vào giảm đau đớn, khó chịu, quá nhiều đờm dãi, …
- (Ở VN, hầu như ngành y tế ngại để bệnh nhân tử vong trong bệnh viện và ít chú ý đến vấn đề tạo cái chết êm ái cho bệnh nhân và gia đình)
Về các loại hình can thiệp ở giai đoạn cuối
- Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy hút đờm dãi trong trường hợp này sẽ gây khó chịu và căng thẳng cho bệnh nhân, do đó chỉ nên hút thật nhẹ nếu cần thiết.
- Can thiệp ở bệnh nhân hô hấp giai đoạn cuối được mô tả ở trên, có thể tóm lại lại như sau:
- Giải thích người nhà bệnh nhân nguyên nhân của tăng tiết dịch, và khò khè hấp hối là một quá trình bình thường khi sắp chết và không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Thường xuyên đặt tư thế bệnh nhân bên này, bên kia, đầu cao cứ mỗi 3 – 4 giờ, để chuyển chất dịch và giảm tiết nấc khò khè
- Thường xuyên lau, chăm sóc miệng (mỗi 1 – 2 giờ)
- Chỉ hút dịch nhẹ nhàng nếu cần thiết, không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Nếu cần thiết, có thể sử dụng các thuốc kháng cholinergic để làm khô chất tiết. Các thuốc có thể chỉ định là:
- Atropine 0.4 – 0.6mg dưới da, hoặc
- Glycopyrronium (Glycopyrrolate) 0.2mg dưới da, hoặc
- Hyoscine Butylbromide (Buscopan®) 20mg dưới da, hoặc
- Hyoscine Hydrobromide (Hyoscine) 0.4mg dưới da
- Qua đây chúng ta cũng thấy hệ thống y tế ở các nước tiên tiến rất quan tâm đến cái chết thoải mái, ngay cả làm giảm tiếng khò khè lúc hấp hối cũng được quan tâm (vì nó sẽ để lại ấn tượng sâu sắc cho người thân).
- Vai trò của đội chăm sóc giảm nhẹ rất quan trọng
Đầu hút Yankauer:
Là một đầu hút dịch do Sidney Yankauer, một bác sĩ tai mũi họng phát minh 1907. Đầu hút cứng, gập góc có đầu tròn, có lỗ lớn để hút dịch dễ hơn nhưng ít gây tổn thương mô miệng họng.
XEM THÊM: NĂM GIAI ĐOẠN CỦA ĐAU BUỒN VÀ MẤT MÁT