Cập nhật lần cuối vào 08/12/2023
PHI LỘ:
Định không soạn bài này, vì cho rằng ít gặp và “không có thuốc chữa”, nhưng vừa rồi lại gặp một loạt ca bệnh ALS, và ngay cả bệnh hiếm Kennedy (neuron vận động dưới, teo tinh hoàn, vú to, nam giới), nên tạm soạn vừa để tự học.
Mục lục
Tên tiếng Anh:
Amyotrophic lateral sclerosis, ALS. Xơ cứng cột bên (tức bó tháp): tổn thương neuron vận động cao/trên. Teo cơ: Tổn thương neuron vận động thấp/dưới.
Mã ICD-10
- G12.9. Teo cơ tuỷ sống, không xác định
- G12.1. Teo cơ tuỷ sống di truyền khác, bao gồm teo cơ tuỷ sống người lớn, bệnh Kugelberg-Welander
- G12.21. Bệnh xơ cứng cột teo cơ bên, teo cơ tuỷ sống tiến triển
- G12.20. Bệnh tế bào thần kinh vận động, không xác định
- G12.22. Liệt hành tiến triển
- G12.29. Bệnh thần kinh vận động khác, xơ cứng bên nguyên phát
XEM THÊM: BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BỆNH LÝ
Định nghĩa
- Xơ cứng cột bên teo cơ (Amyotrophic lateral sclerosis, ALS), còn được gọi là bệnh Lou Gehrig ở Canada, Charcot ở Pháp, là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển nhanh, ảnh hưởng kiểm soát vận động tự ý.
- ALS theo cổ điển được đặc trưng bởi kết hợp cả thoái hóa neuron vận động trên và dưới. ALS tồn tại một phổ bệnh neuron vận động. Biểu hiện với chỉ với các triệu chứng neuron vận động trên được phân loại là xơ cứng cột bên nguyên phát (primary lateral sclerosis, PLS) trong khi những bệnh nhân với các triệu chứng neuron vận động dưới được phân loại là teo cơ tiến triển (progressive muscular atrophy, PMA). Nếu rối loạn chức năng khu trú ở vùng hành não, bệnh được gọi là liệt hành tiến triển.
- Hầu hết các bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là bị teo cơ tiến triển, xơ cứng cột bên nguyên phát hoặc liệt hành tủy tiến triển, cuối cùng tiến triển để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho ALS.
Nguyên nhân
- Hầu hết (90-95%) các trường hợp ALS được phân loại là “ALS lẻ tẻ” (sporadic, sALS) không có tiền sử gia đình mắc bệnh trước đó.
- 10% trường hợp ALS được phân loại là “ALS có tính gia đình” (fALS) với tiền sử gia đình dương tính với ít nhất một thành viên khác trong gia đình. Có khoảng 50 đột biến gen được xác định có liên quan đến ALS, phần lớn trong số đó được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường.
- Phổ biến nhất (30-40%) là do sự mở rộng lặp lại hexanucleotide (GGGGCC) trong vùng không mã hóa của khung đọc mở 72 nhiễm sắc thể số 9(C9ORF72).
- Phổ biến thứ hai (15-20%) là đột biến gen superoxide dismutase 1 (SOD1).
- Các nguyên nhân di truyền ít phổ biến khác của fALS bao gồm đột biến gen hợp nhất trong gen sarcoma (FUS) và gen protein liên kết DNA phản ứng chuyển hóa (TARDBP) .
Dịch tễ học
- ALS là bệnh thần kinh vận động phổ biến nhất ở người trưởng thành.
- Tỷ lệ mắc ALS là khoảng 6 đến 8 trên 100.000 người, với tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,75 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm trên toàn thế giới.
- Tỷ lệ mới mắc cao nhất xảy ra ở độ tuổi từ 65 đến 74 tuổi, với độ tuổi khởi phát trung bình là 65,
- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn từ 20% đến 60% so với nữ giới
- Tiếp xúc với kim loại nặng, trường điện từ, thuốc trừ sâu, hút thuốc và chấn thương đầu đều có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc ALS, tuy nhiên mối liên hệ chặt chẽ chỉ được chứng minh với việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu.
- Tỷ lệ sống sót được báo cáo là thay đổi từ 20-48 tháng sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, có đến 10% bệnh nhân sống sót lâu hơn 10 năm.
- (Các bệnh tế bào thần kinh vận động di truyền khác ở người trưởng thành là bệnh Kennedy (di truyền lặn liên kết X) và bệnh teo cơ tuỷ sống ở người trưởng thành (di truyền lặn nhiễm sắc thể thường), hoàn toàn là rối loạn tế bào thần kinh vận động thấp hơn với tuổi thọ tăng lên rất nhiều so với ALS.)
Giải phẫu bệnh/sinh lý bệnh
- Sinh lý bệnh của ALS vẫn chưa được hiểu rõ; dường như có một sự tương tác phức tạp giữa cả hai yếu tố di truyền và môi trường góp phần vào sự khởi phát của bệnh.
- Độc tính thần kinh được cho là xảy ra do cả độc tính kích thích glutamate do giảm hấp thu ở khe tiếp hợp cũng như kích hoạt tế bào thần kinh đệm microglia và giải phóng các cytokine gây viêm.
- Các đột biến C9ORF72, TDP-43 và FUS gây ra sự dịch mã RNA bất thường dẫn đến hình thành các tích tụ nội bào. Đột biến SOD-1 làm tăng stress oxy hóa dẫn đến rối loạn chức năng ty thể
- Gần đây, các nghiên cứu kích thích từ xuyên sọ đã gợi ý rằng tăng khả năng kích.
LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN
ALS gây teo và yếu cơ xương tiến triển nhanh chóng, dẫn đến tử vong sớm do suy hô hấp. Yếu cơ bắt đầu ở một vùng khu trú, chẳng hạn như một chi, các cơ hành não hoặc cơ hô hấp và lan sang ảnh hưởng đến các vùng khác. Các cơ ngoại nhãn và chức năng cơ tròn bàng quang và đường ruột thường không bị ảnh hưởng cho đến giai đoạn muộn của bệnh.
Triệu chứng
Các triệu chứng ban đầu của ALS có thể khó nhận thấy và bao gồm co giật cơ và chuột rút, yếu cơ và giảm điều hợp.
- Những bệnh nhân với hội chứng thần kinh vận động trên chiếm ưu thế thường có biểu hiện cứng cơ, yếu cơ, mất khéo léo và mất khả năng kiểm soát vận động tự ý do co cứng, có thể ảnh hưởng đến chất lượng giọng nói hoặc chức năng của chi thể.
- Những bệnh nhân có hội chứng neuron vận động dưới chiếm ưu thế có thể biểu hiện yếu và teo cơ, giật cơ, chuột rút cơ và rối loạn vận ngôn do liệt mềm.
- Các triệu chứng của hành não bao gồm khó vận ngôn, khó nuốt, chảy nước dãi và rối loạn cảm xúc giả hành (pseudobulbar affect) – cười hoặc khóc quá mức hoặc không phù hợp với tâm trạng.
- Các triệu chứng ban đầu không đau và không đối xứng ở các chi. Khi bệnh tiến triển, yếu và teo cơ lan rộng ảnh hưởng đến tất cả các cơ xương, gây khuyết tật đáng kể.
Chỉ một số ít bệnh nhân biểu hiện ban đầu với suy hô hấp. Các triệu chứng thể tạng như giảm cân và mệt mỏi toàn thân là thường gặp. Các triệu chứng nhận thức bao gồm rối loạn chức năng hành vi hoặc điều hành đã được báo cáo xảy ra ở 33% đến 51% bệnh nhân. Hầu hết có các triệu chứng nhẹ hơn; tuy nhiên, khoảng 5% đến 14% đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán chứng sa sút trí tuệ vùng trán – thái dương.
Khám lâm sàng
- Cần khám kỹ 4 vùng cơ thể (Hành não, cổ, ngực, thắt lưng cùng) để phát hiện rối loạn chức năng của neuron vận động trên và dưới. Bảng 1 minh họa các dấu hiệu có thể phát hiện khi khám ở bệnh nhân ALS.
- “Tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh neuron vận động trên là xác định sự hiện diện của các phản xạ bệnh lý—giật hàm nhanh, dấu hiệu Hoffmann, phản xạ lòng bàn tay, phản xạ da bụng và dấu hiệu Babinski. Tăng phản xạ kéo căng cơ biểu hiện bởi tăng biên độ, sự lan rộng, hoặc rung giật được xem là bệnh lý. Các phản xạ được đánh giá là bình thường nhưng được tạo ra từ các cơ bị teo và yếu cũng nên được xem là bệnh lý.
- Bằng chứng của bệnh neuron vận động dưới bao gồm yếu cơ, teo cơ, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ và giật máy cơ. Một bệnh nhân bị ALS có thể vừa tăng phản xạ vừa giảm phản xạ, tùy thuộc vào giai đoạn trong quá trình bệnh. Ví dụ, tăng phản xạ xảy ra ở bệnh nhân rối loạn chức năng neuron vận động trên, nhưng dấu hiệu này có thể không rõ ràng khi bệnh nhân đồng thời mất neuron vận động dưới gây teo và yếu cơ.
- Cần khám lưỡi để đánh giá sự máy giật cơ, teo cơ, sức mạnh và tầm vận động.
- Vì ALS là một quá trình không đối xứng và lan rộng, nên các dấu hiệu neuron vận động trên có thể chiếm ưu thế hơn các dấu hiệu neuron vận động bên dưới, hoặc ngược lại, trong bất kỳ chi thể nào hoặc giữa các chi và vùng cơ thể. Những dấu hiệu lâm sàng này thay đổi theo thời gian khi bệnh tiến triển.
- Tình trạng tâm thần, chức năng các dây thần kinh sọ não không vận động, khám cảm giác và kết quả khám tiểu não thường bình thường.
| Vùng cơ thể | Các dấu hiệu neuron vận động trên(Upper motor neuron signs) | Các dấu hiệu neuron vận động dưới(Lower motor neuron signs) |
| Hành (miệng họng) | Khó vận ngôn co cứng co thắt thanh quản, phản xạ lòng bàn tay – cằm (palmomental reflex), phản xạ hàm dưới (jaw-jerk reflex) | Giọng nói lua, teo lưỡi, máy cơ lưỡi, teo cơ vùng thái dương, giảm nâng khẩu cái mềm |
| Cổ (chi trên) | Co cứng chi trên, tăng phản xạ, dấu hiệu Hoffman + | Yếu cơ/Teo cơ, rung thớ cơ, giảm phản xạ |
| Ngực | Không có | Sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở kịch phát |
| Thắt lưng cùng (Hai chân) | Co cứng chân, tăng phản xạ, phản xạ khép chéo, Babinski + | Yếu cơ/Teo cơ, rung thớ cơ, giảm phản xạ |
- Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định, khám lâm sàng sẽ ghi nhận sự tiến triển của bệnh và bao gồm thăm khám hệ cơ xương và hệ hô hấp bên cạnh việc khám thần kinh.
- Khám cơ xương tập trung vào việc đánh giá tầm vận động và đánh giá các khớp hoặc cấu trúc mô mềm bị đau.
- Vì suy hô hấp tiến triển là một biểu hiện phổ biến của ALS, nên cần hẹn khám lại thường xuyên (mỗi 3 tháng) và đánh giá hệ thống tim phổi ở mỗi lần khám. Đánh giá bao gồm nhịp thở, độ bão hòa oxy, nhịp tim, huyết áp. Cũng nên cân nhắc thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung ký nhằm cung cấp thông tin liên quan cho việc ra quyết định lâm sàng và tiên lượng.
Lượng giá chức năng
Lượng giá chức năng có thể thay đổi tùy thuộc vào vùng cơ thể bị ảnh hưởng đầu tiên và tốc độ/vị trí tiến triển, nhưng cần phải toàn diện bao gồm khả năng vận động, sinh hoạt hàng ngày, nói và nuốt, tình trạng hô hấp, nhận thức và hành vi, và trạng thái cảm xúc.
Cận lâm sàng
Chẩn đoán điện
- Nghiên cứu điện chẩn đoán nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ALS. Thăm dò này hỗ trợ chẩn đoán, cung cấp thông tin về tính mạn tính và mức độ lan rộng của bệnh.
- Cần đo điện dẫn truyền cả thần kinh vận động và cảm giác chi trên và chi dưới hai bên (đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên có biểu hiện giống ALS). Độ trễ tối thiểu của sóng F có thể kéo dài trong ALS nhưng không đặc hiệu. Tương tự, các nghiên cứu kích thích lặp lại đã được chứng minh là giảm trong ALS (biên độ CMAP giảm ít nhất 10% ở dây thần kinh giữa của 34% bệnh nhân được đánh giá).
- Điện cơ kim đánh giá sự kết hợp của các bất thường thần kinh cấp tính (rung, các sóng nhọn dương) và mạn tính (thời gian dài, điện thế đơn vị vận động biên độ lớn) và nên bao gồm đánh giá đầy đủ các vùng cơ thể để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán. Các dấu hiệu thoái hoá trên điện sinh lý được sử dụng để khẳng định rối loạn chức năng vận động thấp ở các vùng có dấu hiệu lâm sàng hoặc dưới mức lâm sàng (và có giá trị tương đương lâm sàng). Ngoài ra, cần phải có bằng chứng về sự tiến triển theo thời gian và không có bằng chứng về điện cơ hoặc hình ảnh học thần kinh của một quá trình bệnh khác có thể giải thích các dấu hiệu lâm sàng quan sát được.
Hình ảnh học
- Nên chụp cộng hưởng từ cột sống cổ (MRI) để loại trừ bệnh lý tuỷ cổ như chèn ép, rỗng tuỷ cổ, bệnh lý tuỷ cổ khác; tuy nhiên, nó hiếm khi được sử dụng cho mục đích chẩn đoán, mặc dù thường có ảnh hưởng đến sừng trước.
- Chụp MRI não được khuyến nghị để đánh giá các bất thường trong các đường truyền vận động và loại trừ bệnh xơ cứng rải rác. Các phát hiện liên quan đến ALS bao gồm teo hồi trước trung tâm, vỏ thái dương, vỏ não thuỳ đỉnh, thùy trán, với khả năng sống sót kém tương quan với giảm thể tích ở các cấu trúc hạch nền và viền (limbic)
Đánh giá chức năng phổi:
Bao gồm đo dung tích sống gắng sức (FVC), áp suất hít vào tối thiểu (MIP), áp suất thở ra tối thiểu (MEP) và mức ho cao nhất nên được thực hiện khi thăm khám ban đầu để đánh giá bằng chứng của bệnh phổi hạn chế.
| Đo lường | Các giá trị chính | Ý nghĩa |
| Dung tích sống gắng sức | <75% dự đoán tại thời điểm chẩn đoán | Dấu chứng tỏ tiên lượng kém |
| Tốc độ suy giảm hàng tháng chậm hơn (<3,1%/tháng) | Tiên liệu tiến triển bệnh chậm hơn | |
| 50% dự đoán | Xem xét bắt đầu thở máy không xâm lấn | |
| Áp lực hít vào tối đa | – 60 cm H20 | Xem xét bắt đầu thở máy không xâm lấn |
| Áp lực thở ra tối đa | Giá trị bình thường | Liên quan đến sống sót 2 năm |
| Giá trị bất thường | Liên quan đến ho bất thường | |
| Lưu lượng ho đỉnh | 270 L/phút | Bắt đầu hỗ trợ ho cơ học |
| Áp lực thở qua mũi khi hít vào mũi (SNIP) | – 40 cm H20 | Xem xét bắt đầu thở máy không xâm lấn |
Các xét nghiệm:
Cần thực hiện để đánh giá các bệnh khác có biểu hiện giống ALS.
- Các kháng thể kháng GM1: đánh giá bệnh lý thần kinh vận động đa ổ.
- Nồng độ creatinine kinase (CK): bệnh cơ nguyên phát
- Thiếu vitamin B12 và đồng có thể gây ra bệnh lý tuỷ.
- Kháng thể nhược cơ (thụ thể acetylcholine, MUSK, LRP4): đánh giá rối loạn khớp nối thần kinh cơ.
- Các nguyên nhân truyền nhiễm của bệnh lý tuỷ và bệnh thần kinh vận động có thể được đánh giá bằng HTLV-1 và tải lượng vi-rút HIV.
- Nếu bệnh nhân biểu hiện với kiểu hình neuron vận động thấp đơn thuần, nên thử nghiệm gen để xác định teo cơ tuỷ sống, vì hiện có trị liệu hiệu quả với tình trạng này (Nusinersen, được FDA chấp thuận, được chứng tỏ cải thiện sức mạnh và chức năng ở 51% bệnh nhân điều trị).
Chẩn đoán
Các tiêu chuẩn El-Escorial Criteria sửa đổi
| Chẩn đoán | Tiêu chuẩn |
| Xác định là ALS | Các dấu hiệu UMN và LMN ở 3 vùng cơ thể |
| Nhiều khả năng là ALS | Các dấu hiệu UMN và LMN ở >=2 vùng cơ thể với các dấu hiệu UMN ở phần gốc so với LMN |
| Nhiều khả năng là ALS – được hỗ trợ bởi cận lâm sàng | Các dấu hiệu UMN và LMN ở 1 vùng cơ thể với bằng chứng EMG ảnh hưởng đến LMN ở một vùng khác |
| Có thể là ALS | Các dấu hiệu UMN và LMN ở 1 vùng cơ thể HOẶC LÀ chỉ có các dấu hiệu UMN ở >=2 vùng cơ thể |
Tiêu chuẩn Awaji-Shima
- Tương tự với tiêu chuẩn el Escorial ngoại trừ nó gán tầm quan trọng như nhau cho các điện thế máy cơ như rung và các sóng dương nhọn.
Tiêu chuẩn Bờ Biển Vàng:
Các tiêu chuẩn này quá hạn chế, chỉ áp dụng cho các thử nghiệm lâm sàng và gần đây, tiêu chuẩn Bờ Biển Vàng (Gold Coast criteria) được phát triển để giải quyết vấn đề này.
Tiêu chuẩn Bờ Biển Vàng được cho là có độ nhạy để chẩn đoán cao hơn các tiêu chuẩn El Escorial và Awaji-Shima.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt khác nhau dựa trên kiểu hình và được phân tầng theo neuron vận động dưới, neuron vận động trên, hành não hoặc sự kết hợp của neuron vận động dưới và trên.
Chỉ Neuron vận động thấp
- Teo cơ tiến triển
- Teo cơ tuỷ sống
- Bệnh Kennedy
- Bệnh bại liệt, hội chứng sau bại liệt
- Bệnh teo cơ một chi (monomelic) lành tính
- Thiếu Hexosaminidase A
- Bệnh đa rễ
- Bệnh thần kinh vận động nhiều ổ với tắc nghẽn dẫn truyền
- Bệnh đa dây thần kinh mất myelin viêm mạn tính
- Hội chứng Lambert-Eaton
- Bệnh lý đám rối
- Máy giật cơ lành tính
Chỉ Neuron Động Cơ Trên
- Xơ cứng cột bên nguyên phát
- Bệnh xơ cứng rải rác
- Loạn dưỡng chất trắng thượng thận (adrenoleukodystrophy)
- Thoái hóa các hệ thống phối hợp bán cấp
- Liệt cứng hai chi di truyền
- Bệnh lý cơ tủy
- Rỗng tuỷ (Syringomyelia)
Hành tuỷ
- Liệt hành não tiến triển
- Bệnh nhược cơ xơ cứng rải rác
- Khối u lỗ lớn
- U thần kinh đệm thân não
- Đột quỵ
- Syringobulbia (Rỗng hành tuỷ)
- Ung thư đầu và cổ
- Viêm đa cơ
- Loạn dưỡng cơ mắt -hầu-họng
- Bệnh Kennedy
Nơ Ron Vận Động Trên Và Dưới
- Xơ cứng cột bên teo cơ gia đình hoặc lẻ tẻ
- Bệnh lý tủy cổ kèm bệnh lý rễ
- Rỗng tuỷ (Syringomyelia)
- Khối u hoặc dị dạng động tĩnh mạch tủy sống
- Bệnh Lyme
XEM TIẾP: XƠ CỨNG CỘT BÊN TEO CƠ. PHẦN 2: BIẾN CHỨNG, TIÊN LƯỢNG VÀ XỬ TRÍ
XEM THÊM: CASE REPORT N 5: XƠ CỨNG CỘT BÊN TEO CƠ (ALS) VÀ XƠ CỨNG RẢI RÁC
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:
https://now.aapmr.org/amyotrophic-lateral-sclerosis/
và
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019