Mục lục
Trường hợp
Bệnh nhân nam 56 tuổi nhập viện sau một tai nạn giao thông dẫn đến chấn thương sọ não. Kết quả chụp CT ban đầu cho thấy tổn thương nghiêm trọng và ông cần phải phẫu thuật mở sọ để lấy máu tụ dưới màng cứng và cắt thùy trán trái. Khi được đưa vào đơn vị phục hồi chức năng thần kinh, ông không bị khiếm khuyết về thể chất; tuy nhiên, ông gặp một số vấn đề về nhận thức, hành vi và cảm xúc.
Sau vài ngày, bệnh nhân yêu cầu được cho ra khỏi phòng bệnh và được phép về nhà vì tin rằng mình không có vấn đề gì. Việc từ chối đáp ứng yêu cầu của ông dẫn đến hành vi gây hấn bằng lời nói và thể chất (xô đẩy và đánh nhân viên). Lúc này, bệnh nhân vẫn còn mất phương hướng và không có khả năng ghi nhớ những thông tin mới. Ông đang dùng thuốc an thần để chống kích động, một vấn đề đã được xác định trước đó ở đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Tần suất và cường độ hành vi hung hăng của ông tăng lên trong ba tuần tiếp theo. Nhân viên ở bệnh phòng và các bệnh nhân khác trở nên lo lắng khi ở gần ông, mặc dù một số nhân viên có thể trấn an ông và hộ tống ông ra khỏi phòng bệnh trong những khoảng thời gian ngắn. Tại cuộc họp đa ngành, nhóm đã thảo luận về việc tăng cường thuốc an thần cho ông và sử dụng Đạo luật Sức khỏe Tâm thần để kiểm soát hành vi của ông và thực hiện buộc ông ở lại phòng bệnh.
Bình luận
Hành vi hung hăng là một hậu quả phổ biến của chấn thương não, đặc biệt là sau tổn thương thùy trán. Hành vi hung hăng có thể chỉ thể hiện bằng lời nói hoặc có thể là thể chất. Tất cả các hình thức gây hấn đều có thể gây căng thẳng cho nhân viên, người chăm sóc, người thân và các bệnh nhân khác cũng như tạo nên các nguy cơ khác.
Sự hung hăng có thể liên quan đến một số yếu tố tâm lý thần kinh bao gồm thiếu hiểu biết bản thân và khả năng tự giám sát, bốc đồng, các vấn đề về hiểu và trí nhớ. Tuy nhiên, có một số yếu tố môi trường và tâm lý cũng có thể ảnh hưởng đến hành vi hung hăng của bệnh nhân. Có thể ngăn ngừa các vấn đề nghiêm trọng về hành vi thông qua đào tạo cho nhân viên về cách quản lý hành vi.
Rối loạn hành vi sau chấn thương não mắc phải thường được điều trị bằng cách sử dụng thuốc an thần. Mặc dù biện pháp này có thể cần thiết trong việc giải quyết các tình huống nguy cơ trước mắt, nhưng khả năng xảy ra tác dụng phụ của các thuốc này ở bệnh nhân chấn thương sọ não là rất cao. Những tác động xấu này có thể dẫn đến suy giảm thêm chức năng nhận thức và làm chậm quá trình hồi phục thần kinh, do đó cản trở phục hồi chức năng và tái hòa nhập cộng đồng. Vì vậy, cần cân nhắc các biện pháp thay thế để quản lý hành vi.
Quản lý một bệnh nhân hung hăng luôn là trách nhiệm của một nhóm đa ngành. Một số chuyên ngành nhất định có thể đóng vai trò chủ đạo trong việc điều phối cách tiếp cận của nhóm (ví dụ: tâm lý học lâm sàng) do họ được đào tạo về quản lý hành vi.
Bất kỳ sự can thiệp nào cũng phải dựa trên một lượng giá, xác định được ‘chức năng’ của hành vi (tức là bệnh nhân đang cố gắng đạt được hoặc giao tiếp điều gì thông qua hành vi), vì điều này có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng. Lượng giá có thể tuân theo cách tiếp cận “phân tích chức năng” (hoặc ‘phân tích ABC’) nhằm cố gắng thiết lập các tiền đề/antecedents (tức là tác nhân gây ra ngay lập tức) của hành vi và các hậu quả (tức là các lợi ích trước mắt của hành vi đó đối với bệnh nhân). Một lượng giá chi tiết hơn có thể sử dụng các nguyên tắc của phân tích hành vi ứng dụng để giải quyết nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của bệnh nhân bị khiếm khuyết thần kinh.
Một khi hành vi hung hăng đã được xác định và lượng giá, cần lập kế hoạch quản lý hành vi để đưa ra các chiến lược về môi trường và tâm lý xã hội như là can can thiệp đầu tiên, và phát triển các mục tiêu phục hồi chức năng để giải quyết những khiếm khuyết tâm lý thần kinh cụ thể. Điều này sẽ giúp phối hợp nhân viên, người thân và người chăm sóc trong cách tiếp cận vấn đề hành vi. Trong kế hoạch, các điều kiện để sử dụng các chiến lược kiềm chế thể chất (buộc giữ lại) và quản lý bằng thuốc có thể được xem như là các biện pháp can thiệp hàng thứ hai.
Các cân nhắc về môi trường bao gồm việc cung cấp một căn phòng riêng tư và yên tĩnh, tạo điều kiện thuận lợi cho thỏa mãn sở thích cá nhân, và sắp xếp thực hiện các việc thường nhật ở trong phòng bệnh để đảm bảo càng nhiều hoạt động có ý nghĩa cho người bệnh càng tốt.
Các chiến lược tâm lý bao gồm phát triển các chiến lược giao tiếp mà tất cả nhân viên có thể sử dụng để đáp ứng khả năng giao tiếp và nhận thức của bệnh nhân, hướng dẫn các kỹ năng xã hội phù hợp hơn, và giáo dục thường xuyên và có kế hoạch về tình trạng của bệnh nhân cũng như phương pháp điều trị sẵn có. Tập huấn về ‘giảm leo thang’ (một kỹ thuật làm dịu) có thể được cung cấp cho các nhân viên thông qua đội ngũ tâm lý học lâm sàng hoặc các chuyên gia khác có kỹ năng quản lý hành vi.
Phát triển một chương trình phản hồi tích cực hoặc ‘khen thưởng’ cho phép bệnh nhân học lại hành vi có thể chấp nhận được và khôi phục lòng tự trọng. Đôi khi, hành vi hung hăng được củng cố thông qua những hậu quả tích cực ngoài ý muốn (ví dụ: tăng dành thời gian với nhân viên và người thân, nói chuyện “nhẹ nhàng”, nhường nhịn). Do đó, một chương trình được thiết kế để giảm thiểu những hậu quả tích cực làm duy trì hành vi cũng có thể được xem xét kết hợp với một chương trình khen thưởng.
Giáo dục cho cả nhân viên và người thân của bệnh nhân về các vấn đề hành vi sau chấn thương não sẽ có lợi trong việc giảm lo lắng và phát triển sự tự tin trong việc xử lý hành vi gây hấn. Các cuộc họp nhóm và thảo luận thường xuyên với gia đình sẽ rất hữu ích trong việc xác định những thay đổi trong hành vi, cập nhật kế hoạch quản lý hành vi, chia sẻ những thực hành tốt và hỗ trợ trong những tình huống căng thẳng.
Trong những trường hợp gây hấn nghiêm trọng, khi không có thời gian để thực hiện các chiến lược về môi trường và tâm lý, việc kiềm chế về thể chất và/hoặc quản lý bằng thuốc có thể là cần thiết. Những chiến lược quản lý này có thể có những bất cập về mặt đạo đức, pháp lý và an toàn và do đó cần phải tiến hành phân tích nguy cơ, đảm bảo ghi chép hồ sơ đầy đủ và chính xác, đồng thời thông báo cho người thân và người chăm sóc về sự cần thiết của các biện pháp đó. Trong những trường hợp bệnh lý phức tạp cần xem xét can thiệp bằng thuốc, nên tìm kiếm lời khuyên của chuyên khoa tâm thần.
Đọc thêm
- LaVigna, G.W., Willis, T.J. (1995). Challenging behavior: a model for breaking the barriers to social and community integration. positive prac 1, 8–15.
- Sohlberg, M. M., Mateer, C. A. (2001). Managing challenging behaviors. In Sohlberg, M. M., Mateer, C. A. (eds.), Cognitive Rehabilitation, pp. 337–369. New York: Guilford Press.
THAM KHẢO THÊM VỀ Phân tích ABC
ABC là viết tắt của các Tiền đề (Antecedents), Hành vi (Behavior), các Hậu quả (Consequences). Mô hình ABC được sử dụng như một công cụ để lượng giá và hiểu rõ các hành vi có vấn đề. Nó rất hữu ích khi các người điều trị, khách hàng hoặc người chăm sóc muốn hiểu “các thành phần hoạt động” của một hành vi có vấn đề (Yomans, 2008). Mô hình ABC giúp người điều trị và khách hàng xem xét cẩn thận những gì xảy ra trong cá nhân và môi trường trước hành vi mục tiêu (các Tiền đề) và sau đó (các Hậu quả): những thành tố này còn được gọi là các yếu tố ngẫu nhiên (contingencies) định hình hành vi. Một khi đã hiểu rõ những yếu tố ngẫu nhiên này, các biện pháp can thiệp có thể được thiết kế để định hình hoặc sửa đổi hành vi mục tiêu.
“Các cá nhân thường không nhận thức được các yếu tố ngẫu nhiên đang kiểm soát hành vi của họ” (tr.43, Persons)
Một đặc điểm quan trọng của Mô hình ABC là nó tập trung vào mối quan hệ giữa một hành vi có thể quan sát được và môi trường mà hành vi đó xảy ra. Điều này chuyển trọng tâm ra khỏi chẩn đoán hoặc lịch sử cụ thể của một cá nhân, và hướng tới việc thực hiện các thay đổi có thể giải quyết hành vi có vấn đề ở thời gian hiện tại. Bằng cách cung cấp các mô tả cụ thể về những gì kích hoạt hoặc củng cố một hành vi, mô hình ABC có thể được sử dụng để giúp khách hàng hoặc người chăm sóc của họ hiểu điều gì đang xảy ra, tại sao một hành vi lại xảy ra và hậu quả của (hoặc phản ứng với) một hành vi có thể ảnh hưởng như thế nào đến duy trì một vấn đề (Kuyken, Padesky & Dudley, 2009). Cuối cùng, Mô hình ABC có thể được sử dụng để phát triển các biện pháp can thiệp nhằm thay đổi hoặc chỉnh sửa các tiền đề và hậu quả của một hành vi có vấn đề nhằm xử lý nó (Carr & LeBlanc, 2003; Kuyken, Padesky & Dudley, 2009; Yoman, 2008).
Kỹ thuật ABC được sử dụng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau. Đó có thể là những nhà lâm sàng đang làm việc với những bệnh nhân trưởng thành có thể nói được, những người chăm sóc làm việc trong nhà dưỡng lão, các phụ huynh muốn hiểu rõ hơn về hành vi của con mình và các giáo viên đang cố gắng hiểu hành vi có vấn đề trong lớp học. Đây có thể là điểm khởi đầu hữu ích khi làm việc với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc kháng trị, có nhiều chẩn đoán, hạn chế kỹ năng giao tiếp hoặc không thể suy nghĩ về hành vi của chính họ ( ví dụ: những người trẻ tuổi, những bệnh nhân bị chấn thương não, khuyết tật học tập hoặc mất trí nhớ).
(Khi làm việc với khách hàng có vấn đề về nhận thức nhiều hơn, một số nhà điều trị điều chỉnh mô hình ABC một chút theo chuỗi: các Tiền đề (Antecedents)> các Niềm tin (Beliefs) > các Hậu quả (Consequences).)
Các bước tiến hành
(theo psychologytools.com)
1. Xác định hành vi mục tiêu mà bạn muốn hiểu thêm.
Hành vi này có thể là điều mà khách hàng cảm thấy có vấn đề hoặc gây khó chịu. Trường hợp khách hàng là trẻ nhỏ hoặc bị suy giảm năng lực tâm thần, đó có thể là một hành vi gây rắc rối cho người chăm sóc, người thân hoặc những người xung quanh họ.
Việc xác định hành vi mục tiêu không phải lúc nào cũng đơn giản và thường có nhiều hành vi có vấn đề liên quan. Các hành vi được nhắm mục tiêu phải được khách hàng ưu tiên cao hơn là các triệu chứng được xác định theo chẩn đoán của họ. Hành vi có thể được lựa chọn một cách hiệu quả bằng cách sử dụng quy trình ưu tiên tập trung vào ‘kết quả cuối cùng’: loại mục tiêu hoặc hậu quả lâu dài nào mà khách hàng (hoặc người chăm sóc) mong muốn? Khi các kết quả dài hạn được thiết lập, có thể bắt đầu các cuộc thảo luận nhằm xác định những hành vi nào sẽ có tác dụng tích cực hướng đến những kết quả đó và những hành vi nào có thể ngăn cản chúng.
Các hành vi mục tiêu phải được mô tả bằng các thuật ngữ cụ thể, lý tưởng nhất là có định nghĩa cụ thể về các hành vi đã chọn để có thể đo lường được chúng (ví dụ: “Hành vi la hét của trẻ” hoặc “Cảm giác lo lắng mạnh mẽ được tự đánh giá là 8 trên 10 hoặc cao hơn”). Cùng với việc xác định hành vi có vấn đề cần được giảm bớt, việc xác định các hành vi thích ứng có thể được gia tăng cũng rất hữu ích.
Mỗi biểu mẫu ABC nên tập trung vào một hành vi mục tiêu. Các danh mục hữu ích cho hành vi có thể bao gồm:
- Các hành vi có thể quan sát được, ví dụ: ăn uống, đánh đập, tìm kiếm sự an ủi, sử dụng chất kích thích, tự làm hại bản thân.
- Ức chế hoặc kìm nén một thôi thúc, cảm giác hoặc suy nghĩ, ví dụ: đánh lạc hướng bản thân để tránh thôi thúc tự làm hại bản thân, kìm nén một ý nghĩ xâm phạm.
- Những suy nghĩ hoặc nhận thức mà khách hàng có thể báo cáo hoặc ghi lại, ví dụ: lo lắng, trầm ngâm, tự phê bình, tự phân tâm, ôn lại ký ức để cố gắng chắc chắn.
- Cảm giác có thể được báo cáo và đánh giá, ví dụ: lo lắng, buồn bã, giận dữ.
- Các phản ứng sinh lý có thể được báo cáo và đánh giá, ví dụ: Tim đập nhanh, buồn nôn, thay đổi nhiệt độ, khô miệng.
2. Khám phá các tiền đề để hiểu rõ về các yếu tố kích hoạt một hành vi.
Mô hình ABC tập trung vào chính hành vi và những tiền đề trực tiếp. Nên nghĩ về những tiền đề theo nghĩa rộng nhất có thể: như những điều ngẫu nhiên trong môi trường hoặc con người. Tiền đề có thể là ở bên trong (các cảm xúc, suy nghĩ) hoặc ở bên ngoài (những thay đổi môi trường, tương tác xã hội, các sự kiện). Cần ghi lại càng nhiều chi tiết càng tốt các tiền đề khi hành vi xảy ra. Khi thiết kế một biện pháp can thiệp, điều này có thể hỗ trợ cả việc giảm bớt hành vi có vấn đề (bằng cách thay đổi hoặc loại bỏ các hành vi trước đây) và tăng cường các hành vi thích ứng (bằng cách đưa ra các tiền đề mới mà sẽ tạo ra một hành vi khác, hữu ích hơn). Một số câu hỏi hữu ích là:
Môi trường và con người:
- Bối cảnh là gì?
- Điều gì đã xảy ra trong môi trường của họ?
- Họ đang ở với ai?
- Còn ai có mặt nữa?
- Những tương tác nào đã diễn ra?
- Thời gian trong ngày, tháng, năm hoặc các ngày/ngày đặc biệt.
- Các kích thích giác quan: Xem xét nhiệt độ môi trường, ánh sáng, tiếng ồn.
- Sự kiện: chuyện gì vừa xảy ra?
Bản thân:
- Điều gì đang xảy ra với cá nhân ngay trước hành vi đó?
- Họ có thể đang suy nghĩ gì và cảm thấy gì?
- Hãy xem xét những nhu cầu chưa được đáp ứng, ví dụ như đói, khát, lạnh, thiếu gắn kết, xoa dịu lo lắng, buồn chán.
- Suy nghĩ: bằng lời nói hoặc hình ảnh trong đầu. Bạn có thể cần tìm hiểu những “suy nghĩ bừng cháy” và tạo mối liên hệ với cảm xúc và hành vi.
- Các cảm giác hoặc sự vắng mặt của cảm xúc.
- Ký ức (tự ý hoặc không tự ý)
3. Khám phá các hậu quả để để hiểu được những yếu tố nào có thể làm duy trì hành vi và các tác động của hành vi đó.
Những điểm có ích để xem xét hậu quả là:
- Khung thời gian: ngắn hạn và dài hạn.
- Tính hữu ích: Có ích và không có ích.
- Ý định: Có ý định và không có ý định.
Thông thường, những thay đổi ngắn hạn xảy ra ngay sau khi hành vi được dự định: nhu cầu có thể được đáp ứng hoặc khách hàng có thể có cảm giác tích cực. Hậu quả này sau đó đóng vai trò như một sự củng cố cho hành vi. Hậu quả lâu dài của hành vi này thường là không lường trước được và vô ích vì chúng không làm gì để giải quyết nguyên nhân gốc rễ của vấn đề và chúng có thể dẫn đến những vấn đề khác. Một số gợi ý để xem xét hậu quả được đưa ra dưới đây.
Ngắn hạn
- Môi trường và con người:
- Người đó có thay đổi địa điểm hoặc vị trí của họ do hành vi đó hay không? Nếu có thì ý nghĩa của việc này là gì?
- Điều gì xảy ra với những người có mặt? Người đó có thu hút sự chú ý đến bản thân thông qua hành vi đó hay không?
- Nhiệt độ môi trường, ánh sáng, tiếng ồn, kích thích giác quan. Những điều này có được thay đổi, cải thiện hay tránh không?
- Các sự kiện hoặc tương tác cụ thể có được bắt đầu hoặc bị gián đoạn bởi hành vi đó không?
- Bản thân:
- Một nhu cầu chưa được đáp ứng có được giải quyết trong thời gian ngắn hay không? (đói, khát, lạnh, thiếu kết nối, xoa dịu lo lắng, buồn chán, v.v.).
- Những suy nghĩ và hình ảnh tinh thần nào xuất hiện ngay sau hành vi đó?
- Cảm giác cơ thể nào xảy ra ngay sau hành vi đó?
- Cảm xúc nào xuất hiện ngay sau hành vi đó?
- Có bất kỳ ký ức nào được kích hoạt bởi hành vi này hay không?
Dài hạn
Câu hỏi trọng tâm về lâu dài là “Hậu quả ngắn hạn ảnh hưởng như thế nào đến khả năng xảy ra các tình huống tương tự trong tương lai?”
Hãy xem xét những ngày, tuần và tháng sau hành vi đó.
- Môi trường và con người:
- Có bất kỳ thay đổi lâu dài nào hay môi trường vẫn giữ nguyên? (ví dụ: các yếu tố kích hoạt không được xử lý hoặc giải quyết)
- Môi trường có trở nên xấu hơn vì hành vi có vấn đề hay không?
- Hành vi đó có tác động gì đến các mối quan hệ quan trọng?
- Bạn bè, gia đình, người chăm sóc và đồng nghiệp bị ảnh hưởng như thế nào?
- Bản thân:
- Những tác động lâu dài đến sức khỏe và sự thoải mái của cá nhân là gì?
- Khi họ suy ngẫm về hành vi đó, họ cảm thấy gì?
- Họ có suy nghĩ gì về hành vi đó?
- Các Tiền đề tương lai – Duy trì hành vi
- Liệu hành vi đó có gây ra các hậu quả khiến hành vi tương tự có nhiều khả năng xảy ra hơn trong tương lai hay không? Các hậu quả có thể trở thành các tiền đề trong tương lai trong một chuỗi ABC khác. Ví dụ, ăn uống vô độ có thể có nghĩa là khách hàng có nhiều khả năng hạn chế ăn uống vào ngày hôm sau, dẫn đến cảm giác đói và một đợt ăn uống vô độ khác.
4. Phát triển các biện pháp can thiệp.
Mô hình ABC sẽ hữu ích nhất khi được sử dụng lặp lại để theo dõi hành vi nhằm đạt được thông tin cơ bản, đồng thời cùng với các nhật ký và sổ ghi chép về sự kiện để tạo ra bức tranh chi tiết về các tiền đề và hậu quả. Mục tiêu của nhà trị liệu là trình bày hành vi đó một cách hệ thống, mô tả chức năng của nó và trả lời các câu hỏi “Hành vi này đạt được điều gì?” và “Nó được duy trì như thế nào?”.
Khi một hành vi được hiểu theo những thuật ngữ này, có thể tạo ra các biện pháp can thiệp nhằm tập trung vào việc thay đổi các ABC. Chẳng hạn như:
- Có thể thay thế hoặc loại bỏ tiền đề nào hay không?
- Thay vào đó, hành vi hữu ích có thể được kích hoạt hay không?
- Những hành vi hữu ích nào có thể thay thế cho hành vi có vấn đề?
- Có thể thay thế hoặc loại bỏ hậu quả củng cố hay không?
- Thay vào đó, hành vi hữu ích có thể được củng cố hay không?
Từ đó, có thể thực hiện các thử nghiệm với các thay đổi đối với ABC, và sau đó có thể theo dõi tần suất, cường độ và thời gian của hành vi. Nếu một số biện pháp này thành công trong việc giảm bớt hành vi có vấn đề thì can thiệp có thể tập trung vào việc duy trì những thay đổi này.
References
- Carr, E. G. (1977). The origins of self-injurious behavior: A review of some hypotheses. Psychological Bulletin, 84, 800–816.
- Carr, J.E. & LeBlanc, L.A. (2003) Functional Analysis of Problem Behaviour, Ch. 28 in W. O’Donohue, J.E. Fisher, S.C.Hayes (Eds) Cognitive Behaviour Therapy: Applying Empirically Supported Techniques in Your Practice. John Wiley & Sons, New Jersey.
- Haynes, S.N. & Hayes O’Brien, W. (2000) Principles and Practice of Behavioural Assessment. Kluwer Academic / Plenum Publishers: Applied Clinical Psychology Series, London.
- Iwata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., Zarcone, J. R., Vollmer, T. R., Smith, R. G., et al. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215–240.
- Kuyken, W., Padesky, C.A., Dudley, R. (2009) Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. The Guildford Press, London.
- Lerman, D. C., & Iwata, B. A. (1993). Descriptive and experimental analyses of variables maintaining self-injurious behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 293–319.
- Persons, J.B. (2008) The Case Formulation Approach to Cognitive-Behavior Therapy. The Guildford Press, New York.
- Yoman, J. (2008) A Primer on Functional Analysis. Cognitive and Behavioural Practice, 15, 325-340.
Minh Dat Rehab dịch và tổng hợp.