TỔN THƯƠNG CÁC CƠ HAMSTRING

• Tên tiếng Anh: Hamstring Strain
• Từ đồng nghĩa: Đụng dập các cơ hamstrings, Kéo căng cơ hamstrings, Rách các cơ hamstrings, Chấn thương đùi sau
• Mã ICD-10: S76.3 Tổn thương cơ và gân của các nhóm cơ sau tầm đùi.

ĐẠI CƯƠNG

Nhắc lại giải phẫu, sinh lý

Các cơ hamstrings bao gồm ba cơ. Cơ nhị đầu đùi có nguyên uỷ từ xương ngồi (đầu dài) và thân xương đùi (đầu ngắn) và bám tận ở đầu xương mác, tạo thành phần bên ngoài của các cơ hamstrings. Cơ bán gân và cơ bán mạc đều bắt nguồn từ ụ ngồi và bám vào mặt trong của đầu trên xương chày, tạo thành phần bên trong của cơ hamstrings. Cơ hamstring có hoạt động gấp gối và duỗi háng.

Các cơ hamstrings là cơ nhiều khớp hoạt động trên hai khớp háng và gối (trừ đầu ngắn của của nhị đầu đùi). Giống như các nhóm cơ hai khớp khác, chẳng hạn như cơ thẳng đùi, cơ bụng chân, các cơ hamstrings dễ bị chấn thương hơn các cơ hoạt động đơn khớp. 

Trong giai đoạn sau của thì đu, các cơ hamstrings hoạt động ly tâm để giảm tốc độ duỗi gối. Vào lúc đánh gót chân, các cơ hamstrings hoạt động đồng tâm để hỗ trợ duỗi háng. Trong khi chạy, sự thay đổi chức năng nhanh chóng này khiến cơ có nguy cơ bị chấn thương; tốc độ chạy và vận tốc góc càng cao thì lực tác động khi đánh gót chân càng lớn và do đó sợi cơ sẽ kéo dài ra.

XEM VIDEO:

Dịch tễ, Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Cơ hamstrings là một trong những cơ thường bị chấn thương, đặc biệt là ở các vận động viên. Căng các cơ hamstrings có tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi và thường gặp nhất ở các vận động viên chơi bóng đá và các môn thể thao đòi hỏi phải chạy nước rút. Hầu hết chấn thương cơ hamstrings xảy ra trong khi luyện tập và thi đấu.

Căng rách các cơ hamstrings bao hàm nhiều mức chấn thương, từ đau nhức cơ khởi phát muộn (delayed-onset muscle soreness, DOMS), rách một phần, đến đứt hoàn toàn đơn vị gân cơ. Những chấn thương này có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính về bản chất và có thể xảy ra do các lực trực tiếp hoặc gián tiếp.

XEM THÊM: ĐAU CƠ KHỞI PHÁT MUỘN (DOMS)

Lực trực tiếp có thể gây rách và bầm giập. Một số trường hợp bị bong hoàn toàn điểm bám ở ụ ngồi, thường gặp ở trẻ em chưa trưởng thành xương hoặc người già có thể lực kém khi bị ép gấp háng ở tư thế duỗi gối.

Tuy nhiên, hầu hết các chấn thương các cơ hamstrings xảy ra do các lực gián tiếp khi co cơ gắng sức, chẳng hạn như khi chạy, chạy nước rút và vượt rào. Phần lớn các chấn thương này xảy ra ở điểm nối gân cơ trong các hoạt động ly tâm khi cơ co và bị kéo dài. Các cơ hamstring co ly tâm để giảm tốc độ của sải chân, đặc biệt là khi thay đổi hướng vận động. Cơ thường bị là cơ nhị đầu đùi.

Các yếu tố nguy cơ khác gây căng các cơ hamstrings là các cơ hamstrings không đủ mềm dẻo, khởi động không đủ, mất cân bằng sức mạnh giữa cơ hamstrings và cơ tứ đầu, mất cân bằng giữa các cơ hamstrings hai bên, tăng khối lượng/tốc độ tập luyện và mệt mỏi. Yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với căng các cơ hamstrings là tiền sử bị căng các cơ hamstrings trước đó. 

Phân loại

Tổn thương căng rách các cơ hamstrings có thể được chia thành ba mức độ:

• Căng cơ độ I: căng nhẹ với mức độ tổn thương cơ tối thiểu (rách sợi cơ dưới 5%). Có đau kèm theo nhưng ít hoặc không giảm cơ lực. Thời gian lành dự kiến 1 -3 tuần.
• Căng cơ độ II: rách một phần cơ nhiều hơn nhưng không làm gián đoạn hoàn toàn đơn vị gân cơ. Đau và giảm cơ lực gấp gối. Thời gian lành dự kiến 3 -6 tuần.
• Căng cơ độ III: rách hơn một nửa sợi cơ đến hoàn toàn đơn vị gân cơ. Chấn thương này biểu hiện bằng sưng, đau dữ dội và mất khả năng gập gối rõ rệt. Thời gian lành dự kiến 6 tuần đến 6 tháng.

Bong điểm bám của các cơ hamstrings ở nguyên uỷ (ụ ngồi) hoặc bám tận (xương chày, mác) được phân là bong hoàn toàn hoặc một phần, dựa vào kết quả X quang.

CHẨN ĐOÁN VÀ LƯỢNG GIÁ

Triệu chứng

Ngay khi bị chấn thương, bệnh nhân thường có cảm giác đau đột ngột, dữ dội ở phía sau đùi. Một số bệnh nhân mô tả cảm giác “phựt” hoặc rách. Bệnh nhân có thể than phiền cảm giác căng, yếu và giảm tầm vận động gấp gối .

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bệnh nhân có thể tiếp tục hoạt động hoặc không, và đôi khi không thể chịu được trọng lượng lên chân bị đau.

Khám lâm sàng.

• Khám lâm sàng bắt đầu bằng đánh giá các bất thường về dáng đi. Bệnh nhân bị chấn thương các cơ hamstrings thường có dáng chống đau, với bước chân bên đau ngắn lại.
• Nhìn vùng đùi sau để phát hiện bất đối xứng, sưng nề, bầm tím (bầm tím muộn sau chấn thương vài ngày, và có thể ở phía dưới vị trí tổn thương thậm chí đi xuống dưới bắp chân).
• Sờ dọc chiều dài của các cơ hamstring, bao gồm cả điểm nguyên uỷ gần ụ ngồi và điểm bám tận ở phía sau gối. Sờ phát hiện điểm đau, trường hợp rách nặng có thể sờ thấy khoảng hở ở giữa cơ, hoặc bụng co bị kéo rút lên trên. 
• Vận động: Kéo căng cơ thụ động hoặc chủ động có thể gây đau tại vị trí bị rách hoặc tổn thương. Bệnh nhân thường bị hạn chế tầm vận động. Chỉ nên đánh giá cơ lực ở giai đoạn hồi phục, khi vết rách lành tương đối ổn định.
• Cần thăm khám thần kinh chi dưới để chẩn đoán phân biệt với đau thần kinh toạ.

Tổn thương các cơ hamstrings lành chậm và có nguy cơ tái chấn thương cao nếu trở lại hoạt động quá sớm. Trong quá trình phục hồi, cần kiểm tra tầm vận động chủ động và thụ động của các cơ hamstrings và so sánh với bên đối diện. Giảm tầm vận động háng và gối thường gặp, và cần lưu ý đến điểm mà cơn đau làm hạn chế tầm vận động. Kiểm tra sức mạnh cơ đồng tâm và ly tâm của các cơ hamstrings cả khi ngồi và nằm sấp. 

Hạn chế về chức năng

Hầu hết các bệnh nhân bị căng các cơ hamstrings đều cải thiện khiếm khuyết và trở lại mức độ chức năng trước đó. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi bộ hoặc chạy, mất thời gian làm việc và chậm quay lại chơi thể thao. Với những tổn  thương nặng, có thể phải mất tới 1 năm bệnh nhân mới có thể tiếp tục các hoạt động trước khi bị chấn thương. Trong một số trường hợp đứt hoàn toàn, bệnh nhân không bao giờ trở lại mức chức năng trước đó.

Cận lâm sàng

Căng các cơ hamstrings thường là một chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên, các trường hợp vừa và nặng có thể cần chẩn đoán hình ảnh. 

• X quang: Có thể giúp xác định các bất thường của khớp háng, bong điểm bám xương ở ụ ngồi, cốt hoá lạc chỗ (trong trường hợp viêm cơ cốt hoá mạn tính hoặc bệnh lý gân tiến triển).
• Siêu âm và chụp cộng hưởng từ được sử dụng để xác định mức độ tổn thương và xác định tổn thương đứt hoàn toàn ở phần gần, đặc biệt là siêu âm do kinh tế hơn. 

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng
• Bệnh lý rễ thần kinh
• Viêm hoặc bong điểm bám ụ ngồi
• Thoái hoá khớp háng
• Rối loạn chức năng khớp cùng chậu
• Viêm túi thanh mạc ụ ngồi – mông (mông người thợ dệt/weaver’s bottom)
• Đau dây thần kinh tọa
• Gãy xương do mỏi (xương chậu, cổ xương đùi hoặc thân xương đùi) 
• Căng cơ khép háng
• Rối loạn chức năng sàn chậu
• Hội chứng cơ hình lê

ĐIỀU TRỊ 

Ban đầu

Mục tiêu chính của điều trị căng các cơ hamstrings là đưa trở lại mức độ chức năng trước đó (hoặc thành tích của vận động viên) và giảm thiểu nguy cơ tái chấn thương.

Xử trí ban đầu bao gồm các nguyên tắc PRICE (bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép và nâng cao chi). 

• Nghỉ ngơi tương đối (không bất động hoàn toàn) và bảo vệ nhằm phòng ngừa kích thích mô, bao gồm chịu trọng lượng ở mức có thể chịu đựng được trong trường hợp nhẹ, hoặc sử dụng dụng cụ trợ giúp như gậy, nạng để đi lại với mức chấn thương nặng hơn (độ II, độ III). Nên sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại với dáng đi bình thường, không đau. 
• Chườm lạnh giúp giảm đau và viêm quá mức
• Băng ép đàn hồi vùng đùi kết hợp với Nâng cao chi giúp làm giảm phù nề, xuất huyết. 

Các thuốc chống viêm không steroid  và các thuốc giảm đau khác thường được sử dụng để hạn chế tình trạng viêm và kiểm soát cơn đau trong vài ngày đầu. 

Tránh di động mô mềm ở vùng đau trong ít nhất 5 ngày vì có thể làm trầm trọng thêm phản ứng viêm.

Phục hồi chức năng

Với nguồn cung cấp mạch máu phong phú cho các cơ hamstrings, một chấn thương không bao gồm đứt hoàn toàn một trong các cơ các cơ hamstrings, các kỹ thuật phục hồi chức năng và tái hòa nhập thường sẽ cho phép hồi phục hoàn toàn.

Chương trình phục hồi chức năng căng các cơ hamstrings bao gồm tăng tiến các bài tập kéo giãn, làm mạnh cơ, và các hoạt động chuyên biệt cho môn thể thao mà không gây đau. 

• Trong giai đoạn cấp, cần đạt được tầm vận động không đau càng sớm càng tốt để gia tăng khả năng trở lại chức năng và phòng ngừa giảm thêm tầm vận động. Bắt đầu với bài tập tầm vận động chủ động không đau và tăng tiến sang bài tập tầm vận động thụ động không đau và kéo giãn cơ hamstring nhẹ nhàng. Để kéo dãn đầy đủ các cơ hamstrings, đặt bệnh nhân nằm ngửa, háng gập 90 độ và kéo dãn duỗi thẳng gối với một dây đai hoặc khăn. Ngoài ra cần tập mềm dẻo cột sống và cả chi dưới.

• Khi bệnh nhân có thể kéo dãn chủ động đầy đủ không đau, có thể bắt đầu tập tăng cường sức mạnh cơ hamstring. Tốt nhất là bắt đầu với co cơ tĩnh, đẳng trường dưới mức tối đa, với nhiều góc gối khác nhau (90 độ, 60 độ, 30 độ). Khi có thể co cơ đẳng trường gắng sức 100% mà không gây đau, bệnh nhân có thể chuyển sang bài tập đẳng trương, chẳng hạn như tập mạnh cơ hamstrings ở tư thế nằm sấp. Các bài tập sức mạnh đồng tâm này được theo sau bởi các bài tập sức mạnh ly tâm và cuối cùng là các hoạt động chuyên biệt cho môn thể thao.

Một số kỹ thuật tập co cơ hamstring ly tâm:

• các bài tập co cơ hamstrings kiểu Bắc Âu (Nordic hamstring exercises)
• cối xay gió với chân thẳng (straight-leg windmills), 
• nâng tạ với chân thẳng (straight-leg dead lift)…

Tiêu chuẩn quay trở lại thể thao bao gồm: không đau khi sờ nắn, sức mạnh cơ hamstring hai bên đầy đủ và bằng nhau với cả hoạt động đồng tâm và ly tâm, tỷ lệ sức mạnh cơ các cơ hamstrings và cơ tứ đầu cân xứng, không sợ vận động, và khả năng thực hiện các động tác chuyên biệt cho thể thao ở cường độ tối đa mà không bị đau. 

Cần giáo dục bệnh nhân về phòng ngừa chấn thương cơ hamstrings tái phát, như khởi động tốt, trở lại chơi thể thao dần dần, tránh các lỗi tập luyện (như chuyển đột ngột sang bề mặt cứng hoặc tăng cường độ tập luyện). 

Độ mềm dẻo của các cơ hamstrings là trọng tâm của quá trình phục hồi chức năng để ngăn ngừa tái chấn thương và co rút. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu, nên tránh tập quá mức vì điều này có thể góp phần kéo dài quá trình hồi phục. Ngoài ra, cần chú ý tập sức bền chung, với các bài tập đạp xe đạp tĩnh, bơi lội, tập sức bền với tay và các bài tập mềm dẻo, làm vững thân mình.

Thủ thuật.

Các thủ thuật thường không được thực hiện trong các chấn thương căng các cơ hamstrings thông thường. 

• Không nên tiêm bắp corticoid trực tiếp vì nguy cơ làm thoái giáng gân cơ và tăng nguy cơ đứt hoàn toàn.
• Các thủ thuật khác như tiêm huyết tương giàu tiểu cầu, tế bào gốc, tiêm máu tự thân: cần nhiều nghiên cứu hơn.

Phẫu thuật

Căng các cơ hamstrings thông thường không cần can thiệp phẫu thuật và đáp ứng tốt với chương trình phục hồi chức năng bảo tồn. Tuy nhiên, trong trường hợp bong điểm cơ hamstrings ở ụ ngồi hoàn toàn hoặc thậm chí rách hoàn toàn ở giữa cơ, nên phẫu thuật sửa chữa vì nếu không phẫu thuật, bệnh nhân có thể không hồi phục hoàn toàn cơ lực và chức năng.