BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Từ đồng nghĩa

• Đau cách hồi mạch máu (Vascular claudication)
• Suy động mạch

Mã ICD-10

• I73.9: Bệnh mạch máu ngoại biên, không xác định

XEM THÊM: THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH: XÁC ĐỊNH SUY MẠCH MÁU VÀ LOÉT DO MẠCH MÁU

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease, PAD) là một bệnh xơ vữa động mạch đặc trưng bởi tắc nghẽn hoặc hẹp lòng động mạch ngoại biên, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến các chi. 

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ước tính rằng 8,5 triệu người Mỹ mắc PAD, bệnh này ngày càng trở nên phổ biến hơn khi có tuổi. Gần 75% không có triệu chứng. Mặc dù có liên quan đến các tình trạng tim mạch khác bao gồm đột quỵ và bệnh tim mạch vành, chỉ có 25% người Mỹ mắc PAD được điều trị tích cực. 

Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến sự phát triển của PAD hoặc đẩy nhanh sự tiến triển của nó là tuổi tác, hút thuốc, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocysteine máu, hội chứng chuyển hóa, tiền sử gia đình và bệnh thận mạn tính. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ từ hai đến ba lần. Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ từ hai đến bốn lần. Vì nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc PAD hơn nên họ thường bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới.

Tỷ lệ cắt cụt chi dưới do bệnh mạch máu ở Hoa Kỳ đã tăng khoảng 20% trong thập kỷ qua. Cần xác định những người mắc bệnh đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại biên (PAD) và giáo dục dự phòng cũng như thực hiện chăm sóc phòng ngừa thương tổn bàn chân để làm giảm nguy cơ cắt cụt chi.

CHẨN ĐOÁN, LƯỢNG GIÁ

Triệu chứng

• Đau cách hồi là triệu chứng thường được báo cáo nhất của PAD, mặc dù có thể có một số triệu chứng khác ở chân. Đau cách hồi thường được mô tả là đau, nhức nhối hoặc chuột rút ở bắp chân khi đi bộ hoặc hoạt động thể chất khác. Đau chân thường nặng hơn khi gắng sức nhiều và giảm đi khi nghỉ ngơi. Đau cách hồi liên quan đến đi bộ là do nguồn cung cấp máu động mạch không đủ để đáp ứng nhu cầu vận động của cơ (thiếu máu cục bộ cơ có thể đảo ngược). Bệnh nhân bị đau cách hồi do thần kinh do hẹp cột sống có thể bị đau tương tự ở đùi hoặc bắp chân khi đi bộ nhưng cần phải cong lưng hoặc ngồi xuống để làm giảm các triệu chứng.
• Khi PAD nặng, người bệnh có thể bị hoại tử, loét do thiếu máu cục bộ ở phần xa bàn chân hoặc đau khi nghỉ ngơi.
• Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường ở bàn chân có thể không có triệu chứng đau vì bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể dẫn đến mất cảm giác. Bệnh thần kinh ngoại biên có thể che giấu vết loét đau đớn và thiếu máu cục bộ trên da. Ngoài ra, bệnh nhân tiểu đường có thể có cảm giác đau ở bàn chân do bệnh đa dây thần kinh cảm giác, bao gồm nóng rát, ngứa ran và tê đau. Do cảm giác bị suy giảm, bệnh nhân có thể bị mất thăng bằng và té ngã.

Khám lâm sàng

Khám đánh giá lâm sàng ban đầu cần phải càng toàn diện càng tốt, bao gồm cả việc khám bàn chân đầy đủ. 

• Nhìn da xem có vết đỏ, điểm đè ép, vết loét, vết nứt, vết chai hoặc thay đổi dinh dưỡng (da mỏng, sáng bóng; rụng lông ở đầu xa). 
• Thăm dò bất kỳ vết loét nào bằng đầu tăm bông hoặc dụng cụ phẫu thuật vô trùng. Nếu chạm tới xương, điều này chứng tỏ bệnh nhân bị viêm tủy xương và các hình ảnh chụp xương đặc biệt khác là không cần thiết. 
• Đánh giá xem có bất kỳ biến dạng bàn chân nào khiến bàn chân phân bổ áp lực bất thường hay không (ví dụ: ngón chân hình búa, cung gan chân bị xẹp do bệnh khớp Charcot,  cung gan bàn chân cao do teo cơ nội tại do bệnh đa dây thần kinh, các thay đổi sự phân bổ lực ép do cắt cụt ngón chân trước đó).
• Đánh giá cảm giác vì người bị mất cảm giác bảo vệ có nguy cơ bị loét da. Dụng cụ thường được sử dụng nhất để phát hiện bệnh lý thần kinh là bộ khám cảm giác đơn sợi nylon Semmes-Weinstein. Nếu không thể cảm nhận được lực 10 g do sợi đơn 5.07 tác dụng có liên quan đến bệnh lý thần kinh sợi lớn có ý nghĩa lâm sàng.
• Cần bắt các mạch ở phần xa, đặc biệt là mạch mu bàn chân và mạch chày sau. Nếu mạch yếu hoặc không sờ thấy, cần phải thăm dò thêm về tính toàn vẹn của mạch máu.
• Đánh giá thăng bằng và dáng đi. Bệnh lý thần kinh ngoại biên có nguy cơ gây té ngã và chấn thương da.
• Đánh giá giày xem có kiểu mòn không đều, các vị trí bị hỏng và chiều rộng lòng giày dép có vừa ngón chân hay không.

Hạn chế về chức năng

• Những người mắc bệnh PAD thường bị hạn chế trong việc đi lại cộng đồng và các hoạt động nghề nghiệp vì đau cách hồi.
• Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) như mặc quần áo và tắm rửa có thể cần phải được thực hiện ở tư thế ngồi do giảm cảm thụ bản thể, sức mạnh và khả năng giữ thăng bằng.
• Những khiếm khuyết này có thể dẫn đến việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ như gậy hoặc khung tập đi để đạt được khả năng di chuyển trong cộng đồng và nếu các triệu chứng đủ nghiêm trọng, bệnh nhân có thể cần phải sử dụng xe lăn. 

Thăm dò chẩn đoán

Chẩn đoán PAD đòi hỏi hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, khám thực thể, đánh giá huyết động và có thể cần hình ảnh mạch máu. 

• Chỉ số Cổ chân – cánh tay (ABI) lúc nghỉ ngơi. Chỉ số ABI được phân loại là bất thường (ABI ≤ 0,90), ranh giới (ABI 0,91 đến 0,99), bình thường (ABI 1,00 đến 1,40) hoặc không thể nén được (ABI > 1,40). Thông thường, ABI < 0,4 cho thấy bệnh nặng hơn và thường thấy ở những bệnh nhân bị đau khi nghỉ ngơi và/hoặc hoại tử mô.
• Chỉ số ABI sau khi tập luyện trên máy tập đi rất hữu ích để thiết lập chẩn đoán PAD chi dưới ở bệnh nhân có triệu chứng khi ABI lúc nghỉ ngơi là bình thường hoặc ở mức giới hạn và có thể đo lường một cách khách quan các hạn chế chức năng do các triệu chứng ở chân. 
• Chỉ số Ngón chân Cánh tay (Toe brachial index TBI) đo áp lực ngón chân khi có bệnh động mạch mạch nhỏ; được sử dụng để chẩn đoán PAD trong trường hợp động mạch không bị nén được (ABI > 1,40) và cũng có thể được sử dụng để đánh giá tưới máu ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng.
• Hình ảnh học động mạch (siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp động mạch xâm lấn) thường được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều triệu chứng đang được cân nhắc tái thông mạch máu.
• Nếu bệnh nhân có biểu hiện tê bì ở chân hoặc bàn chân hoặc bị đau thắt lưng, nên thực hiện thăm dò chẩn đoán điện để xác định xem có bệnh đa dây thần kinh ngoại biên hay không hoặc liệu bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng có phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này hay không. Kết quả nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có thể bao gồm giảm biên độ cảm giác và vận động, độ trễ và tốc độ dẫn truyền chậm lại. Các dấu hiệu điện cơ trong bệnh lý rễ thần kinh bao gồm tăng hoạt động khi luồn kim, hoạt động tự phát bất thường và thay đổi hình thái đơn vị vận động; khi những dấu hiệu điện cơ này được quan sát theo phân bố khoanh cơ, điều này gợi ý bệnh lý rễ thần kinh.

XEM THÊM:

Chỉ số Cổ chân Cánh tay (ABI)

Chẩn đoán xác định 

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2016 về quản lý PAD chi dưới khuyến cáo sử dụng ABI khi nghỉ ngơi để xác định chẩn đoán PAD chi dưới ở những bệnh nhân có triệu chứng gắng sức ở chân, vết thương không lành, tuổi ≥ 65, những người có nguy cơ khác các yếu tố gây xơ vữa động mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử hút thuốc, tăng lipid máu) hoặc các dạng xơ vữa động mạch đã biết.

Chẩn đoán phân biệt

Không mạch máu

• Đau cách hồi do thần kinh do hẹp ống sống thắt lưng 
• Đau bắp chân do bệnh rễ thần kinh S1
• Đau bàn chân do viêm cân gan chân
• Nang Baker có triệu chứng
• Đau cổ chân hoặc đầu gối do thoái hoá khớp 
• Đau ở chân và bàn chân do bệnh đa dây thần kinh 
• Viêm khớp háng

Mạch máu

• Thuyên tắc động mạch
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Viêm động mạch huyết khối tắc nghẽn (Bệnh Buerger)

XỬ TRÍ

Thay đổi các yếu tố nguy cơ ban đầu

Cai thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến sự phát triển của PAD. Các nghiên cứu quan sát đã chứng minh rằng nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và cắt cụt chi cao hơn đáng kể ở những người bị PAD mà tiếp tục hút thuốc. Nguy cơ bệnh mạch máu do hút thuốc ở nữ thậm chí còn lớn hơn nam giới. Các chương trình cai thuốc lá cường độ cao đã được chứng minh là có hiệu quả hơn các chương trình can thiệp tối thiểu. Các chương trình tích cực có thể bao gồm lời khuyên của bác sĩ về việc bỏ thuốc, các buổi tư vấn trực tiếp để thảo luận về liệu pháp nhận thức-hành vi và các lựa chọn dùng thuốc cũng như sự hỗ trợ từ bạn bè hoặc gia đình. Các chương trình can thiệp tối thiểu thường bao gồm lời khuyên bỏ thuốc của bác sĩ và cung cấp cho bệnh nhân các nguồn lực để họ tự khám phá.

Quản lý tăng đường huyết

Tỷ lệ  PAD ở bệnh nhân tiểu đường cao hơn từ 20% đến 30% so với dân số nói chung. Kiểm soát đường huyết kém có liên quan đến tỷ lệ mắc PAD cao hơn và nguy cơ mắc các kết quả bất lợi. Mục tiêu đối với hemoglobin A1c thường dưới 7%. Với mỗi phần trăm tăng trên 7%, nguy cơ mắc PAD sẽ tăng thêm 28%.

Kiểm soát tăng huyết áp

Mức HA mong muốn là HA < 140/90 hoặc <130/80 mm Hg nếu có bệnh tiểu đường hoặc suy thận. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp thường tuỳ theo có mặt các bệnh tiềm ẩn như tiểu đường, bệnh thận mạn tính hoặc protein niệu. 

Liệu pháp Statin

Điều trị bằng thuốc statin được chỉ định cho tất cả bệnh nhân mắc PAD. Các hướng dẫn gần đây khuyến cáo statin ở tất cả các bệnh nhân bị PAD nhằm đạt được mức LDL-C <100 mg/dL. Cơ chế của thay đổi yếu tố nguy cơ bằng statin là giảm viêm hệ thống, ổn định các mảng xơ vữa động mạch, giảm sự tăng sinh tế bào cơ trơn và cải thiện giải phóng oxit nitric, do đó hoạt động như một thuốc giãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu.

Liệu pháp kháng tiểu cầu

Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2016, khuyến cáo điều trị kháng tiểu cầu bằng aspirin đơn thuần (75 mg – 325 mg/ngày) hoặc clopidogrel đơn thuần (75 mg/ngày) để giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và tử vong do mạch máu ở bệnh nhân PAD có triệu chứng. Ở những bệnh nhân bị PAD không có triệu chứng (ABI ≤ 0,90), điều trị kháng tiểu cầu là hợp lý để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do mạch máu. Warfarin không được khuyến cáo cho mục đích này. Cilostazol, một chất ức chế phosphodiesterase, là một liệu pháp hiệu quả, trong trường hợp không bị suy tim, để cải thiện các triệu chứng và tăng khoảng cách đi bộ ở bệnh nhân bị đau cách hồi. Đối với những bệnh nhân bị đau cách hồi dai dẳng mặc dù đã tập thể dục và cai thuốc lá, trong trường hợp không bị suy tim, khuyến cáo dùng cilostazol 100 mg ngày 2 lần cùng với aspirin 75 đến 100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày.

Hạ homocysteine

Nồng độ homocysteine huyết thanh cao có liên quan đến nguy cơ mắc PAD tăng gấp hai đến ba lần. Trong khi việc bổ sung chế độ ăn uống với vitamin B và folate có thể làm giảm mức homocysteine, việc bổ sung vitamin B-complex để giảm mức homocysteine để ngăn ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc PAD không được khuyến khích 0,24

Tiêm phòng cúm

Những người bị PAD nên tiêm phòng cúm hàng năm.

Chương trình tập aerobic có cấu trúc

Một chương trình tập thể dục có cấu trúc (xem bên dưới) có thể cải thiện bilan lipid, tối ưu hóa cân nặng, huyết áp và kiểm soát đường huyết, do đó đóng vai trò trong việc quản lý bệnh PAD.

Phục hồi chức năng

Tập luyện 

Một chương trình tập thể dục có giám sát được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị đau cách hồi để cải thiện tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống cũng như giảm các triệu chứng ở chân. Một phân tích tổng hợp về các chương trình huấn luyện được thực hiện đã kết luận rằng tập thể dục có giám sát cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và có liên quan đến lâm sàng trong cải thiện khoảng cách đi bộ tối đa trên máy chạy bộ so với các phác đồ trị liệu tập thể dục không có giám sát là khoảng 180 mét. Ở những bệnh nhân không thể đi lại nhiều, các chiến lược thay thế cho bài tập aerobic, bao gồm tập sức bền với đo thể lực phần thân trên, đạp xe, và đi bộ không đau hoặc cường độ thấp để tránh tình trạng đau cách hồi trong khi đi bộ.

Buổi tập thể dục nhịp điệu nên được thực hiện tối thiểu 30 đến 45 phút, ít nhất ba lần mỗi tuần. Tập thể dục có giám sát có thể tạo ra tăng khả năng đi lại tối đa vượt xa khả năng đạt được nếu chỉ dùng thuốc và chuyển thành khả năng hoạt động được cải thiện. Ở những bệnh nhân bị khập khiễng cách hồi, kết quả của chương trình tập thể dục có giám sát tương đương với nong mạch qua da xét về khoảng cách đi bộ và chất lượng cuộc sống. Tập thể dục bị chống chỉ định khi có vết loét do thiếu máu cục bộ hoặc đau khi nghỉ ngơi.

Chương trình tập thể dục tối ưu cho PAD:

Phương thức: Tập đi bộ trên máy chạy bộ (treadmill) có giám sát Cường độ: 40%–60% khối lượng công việc tối đa dựa trên thử nghiệm trên máy chạy bộ cơ bản hoặc khối lượng công việc gây ra đau cách hồi với thử nghiệm đi bộ tính giờ 6 phút. Thời lượng buổi tập 30–50 phút tập thể dục ngắt quãng; mục tiêu là tích lũy ít nhất 30 phút đi bộ Cường độ đau cách hồi: Mức độ đau vừa phải chịu đựng được Tỷ lệ tập luyện và nghỉ ngơi: Thời gian đi bộ nên trong vòng 5–10 phút để đạt được tình trạng đau cách hồi mức vừa phải, sau đó nghỉ ngơi cho đến khi cơn đau dịu đi (2–5 phút) Tần suất: 3 lần mỗi tuần có giám sát Thời lượng chương trình: Ít nhất 12 tuần Tiến triển: Cứ sau 1–2 tuần tăng thời lượng buổi tập lên 50 phút. Khi bệnh nhân có thể đi bộ hơn 10 phút mà không bị đau cách hồi đến mức quy định, hãy điều chỉnh mức độ hoặc tốc độ tập luyện để duy trì các đợt đi bộ trong vòng 5–10 phút.

Chăm sóc bàn chân 

Nhân viên y tế và cả bệnh nhân cần chú ý đặc biệt đến bàn chân của người bệnh, cũng như giáo dục chi tiết cho bệnh nhân là nền tảng chính của việc chăm sóc phòng ngừa cho bàn chân. 

Một số điều chỉnh về giày dép có thể hữu ích:

• Sử dụng miếng lót giày tùy chỉnh để phân bổ áp lực đều lên bàn chân. 
• Giày có độ sâu lớn để thích ứng với ngón chân hình búa. 
• Giày rộng có thể dùng cho cho vẹo ngón chân cái và các dị tật bàn chân khác. 
• Nếu có bất kỳ sai lệch nào trong cấu trúc xương bàn chân, thì nên sử dụng giày dép tùy chỉnh có phần đế đúc. 
• Giày thể thao có thể là một lựa chọn thay thế khác cho những người có hoặc không có dị tật bàn chân nhẹ. Các sửa đổi nhẹ nhàng ở phần đế lăn (rocker) tác động đến việc chuyển trọng lượng từ gót chân sang ngón chân trong chu kỳ dáng đi.

Điều trị loét da

• Điều trị sớm các nhiễm trùng da bằng kháng sinh cùng với việc giảm thiểu hoặc ngưng chịu trọng lượng trong quá trình lành vết thương. Những trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc bệnh toàn thân có thể cần điều trị với kháng sinh tiêm tĩnh mạch.
• Đối với những vết thương nghiêm trọng hơn, đôi khi cần phải cắt lọc vết thương và thay băng hoặc thuỷ trị liệu bồn xoáy. Nhiễm trùng sâu vào xương hoặc nhiễm trùng kéo dài dọc theo mặt phẳng cân cần phải cắt lọc. Nếu nghi ngờ viêm tủy xương, điều trị bằng kháng sinh ít nhất một đợt kéo dài 6 tuần theo kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị PAD và nhiễm trùng hoặc bệnh nhân bị loét gót chân, kết quả sẽ kém và nên tìm kiếm các chiến lược thay thế.
• Liệu pháp oxy cao áp có thể cải thiện quá trình lành vết thương và giảm tỷ lệ cắt cụt chi. 
• Phù nề cản trở quá trình lành vết thương. Các biện pháp kiểm soát phù nề, chẳng hạn như nâng cao chân, mang tất thun và thiết bị ép hơi, thường được sử dụng.

Thủ thuật

• Một chi đau cấp tính, xanh tái, vô mạch cần được đánh giá khẩn cấp vì điều này chứng tỏ tổn thương động mạch cấp tính. Tương tự như vậy, hoại tử hoặc loét lan đến xương nên được tư vấn phẫu thuật ngay lập tức. Việc cắt bỏ vết thương hoại tử thường là cần thiết để loại bỏ các mô bị hoại tử và thúc đẩy quá trình lành vết loét.
• Các can thiệp nội mạch qua da để điều trị tắc động mạch ngoại biên bao gồm nong bóng (nông mạch), đặt stent và cắt bỏ xơ vữa động mạch. Có thể cần phải can thiệp để cung cấp đủ máu động mạch đến một chi để chữa lành vết loét hở, cải thiện các triệu chứng đau cách hồi và tình trạng chức năng, hoặc để cứu một chi có nguy cơ bị cắt cụt. 
• Các can thiệp nội mạch được chỉ định cho những bệnh nhân bị khuyết tật nặng đau cách hồi, không đáp ứng với tập thể dục và điều trị bằng thuốc.
• Kết quả của nong mạch vành qua da (PTA) và stent phụ thuộc vào các yếu tố giải phẫu và lâm sàng. Các vị trí ở gần (động mạch chậu chung) có mức độ thông mạch bền hơn so với các vị trí ở xa. Độ bền giảm khi chỗ hẹp dài, nhiều tổn thương và lan tỏa, tiểu đường, suy thận và hút thuốc lá. Tỷ lệ tái hẹp ngoại biên thay đổi từ 5% đến 70%, tùy thuộc vào vị trí và độ phức tạp của tổn thương và các yếu tố nội sinh và liên quan đến thủ thuật. 

Công nghệ

Liệu pháp dựa trên tế bào

• Các liệu pháp tái tạo như protein tái tổ hợp tạo mạch, liệu pháp gen, liệu pháp dựa trên tế bào (bao gồm tế bào gốc hoặc tế bào tiền thân) và chemokine. Bằng chứng về các liệu pháp này vẫn còn tranh cãi.

Kích thích tủy sống

• Việc sử dụng các thiết bị kích thích tủy sống đã được chứng minh là làm tăng tưới máu mao mạch da, giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi nhưng không thay đổi về tỷ lệ tử vong hoặc chữa lành vết thương.

Ép hơi ngắt quãng/Intermittent Pneumatic Compression  (Bơm lưu lượng động mạch)

• Ở những bệnh nhân bị PAD, bơm lưu lượng động mạch đã được chứng minh là làm tăng lưu lượng máu đến da và tuần hoàn bàng hệ cũng như tăng khoảng cách cách hồi và ABI lúc nghỉ.

Phẫu thuật

• Điều trị phẫu thuật đau cách hồi do mạch máu được chỉ định ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn, có giải phẫu động mạch chi thuận lợi cho kết quả lâu dài sau phẫu thuật và ở những người có nguy cơ biến chứng tim mạch thấp.
• Loại phẫu thuật (bắc cầu động mạch chủ -đùi, bắc cầu động mạch chủ – chậu, bắc cầu chậu – đùi) tuỳ theo vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương tắc nghẽn, tình trạng bệnh lý tổng quát và kết quả mong muốn.
• Mục tiêu của tái thông mạch máu bao gồm ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong, bên cạnh việc tăng tốc độ lành vết thương, ngăn ngừa cắt cụt chi và cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Phẫu thuật cắt cụt chi dưới có thể cần thiết nếu các nỗ lực tái thông mạch máu không kiểm soát thành công tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc hoại thư đe doạ chi thể hoặc tính mạng.

Tài liệu tham khảo chính

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019