ĐAU CỔ: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Cập nhật lần cuối vào 04/08/2021

 I. ĐẠI CƯƠNG

Đau vùng cổ là một tình trạng đau vùng thường gặp, chỉ đứng sau đau vùng thắt lưng và khớp gối. Biểu hiện lâm sàng khá phức tạp, bao gồm nhiều hội chứng lâm sàng khác nhau, do ảnh hưởng đến xương khớp, thần kinh, mạch máu …

Việc chẩn đoán đòi hỏi phải hỏi bệnh sử đầy đủ, khám lâm sàng cẩn thận và làm các xét nghiệm hình ảnh học cần thiết. Điều trị thường là bảo tồn, một số trường hợp nặng cần cân nhắc phẫu thuật.

Nguyên nhân đau vùng cổ

Thoái hóa cột sống cổ.

• Thoái hoá đốt sống: tạo nên các gai xương, dẫn đến hẹp lỗ ghép; trượt thân đốt và hẹp ống sống, hẹp lỗ động mạch thân nền.
• Thoái hoá đĩa đệm: gồm tổn thương nhân nhày mất nước, vòng sợi giảm chiều cao và có nhiều vết rách (nứt), dẫn tới hẹp đĩa đệm và các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, làm thay đổi sự hài hòa của các khớp đốt sống và làm thay đổi lỗ tiếp hợp.

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.                                                         

Là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau thần kinh cổ vai tay. Thoát vị đĩa đệm bao gồm nhiều mức độ từ phình, lồi đến thoát vị thực thụ có mảnh rời hoặc không.

Các hình thái thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

• Thoát vị đĩa đệm theo hướng ra sau giữa (trung tâm) gây chèn ép tủy hai bên
• Thoát vị đĩa đệm theo hướng cạnh giữa gây chèn ép một bên thân tủy
• Thoát vị đĩa đệm theo hướng sau ngoài gây chèn ép một bên thân tủy và rễ thần kinh
• Thoát vị đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp gây chèn ép vào nhánh rễ thần kinh
• Thoát vị đĩa đệm sang bên gây chèn ép vào động mạch sống và dây thần kinh sống
• Thoát vị đĩa đệm ra trước không gây chèn ép vào rễ thần kinh, thân tủy và động mạch sống

Do vậy triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tùy theo vị trí, mức độ, hình thái đĩa đệm thoát vị.

Các nguyên nhân khác:

• Ngoài ra, có thể có một số nguyên nhân khác gây đau cổ – cánh tay như khối u, viêm …

II. LÂM SÀNG

Hội chứng cột sống cổ.

• Hạn chế vận động cột sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên không quay về bên kia được do cơ bên đau bị co cứng phản xạ.

• Đau cổ gáy:
  • Đau cổ gáy cấp tính: xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh… thấy đau vùng gáy một bên lan lên cùng chẩm. Thường khỏi sau vài ngày và hay tái phát.
  • Đau vùng gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, lan ít, khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ. Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau.

Hội chứng rễ thần kinh.

• Lứa tuổi thường gặp từ 50-54. Do thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay, chủ yếu là rễ C6, C7.
• Đau vùng gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về đêm, lan lên vùng chẩm và xuống vai và cánh tay. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai-gáy, hoặc hội chứng vai-cánh tay. Thường đau sâu trong cơ, xương với cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi đau nhói như điện giật. Đau cổ thường giảm nhanh trong khi đau vai và tay thì ngày một tăng. Đau có tính chất cơ học, đau tăng khi đứng, đi, ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, khi vận động cột sống cổ; đau giảm khi nghỉ ngơi, khi kéo giãn cột sống cổ…
• Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: yếu một số cơ chi trên như dạng vai (C5), gấp cẳng tay (C6), duỗi cẳng tay (C7), gấp các ngón tay (C8). Có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi bị teo cơ rõ. Tê một vùng ở cánh tay, cẳng tay, bàn ngón tay. Định khu của hiện tượng giảm cảm giác tùy thuộc vào rễ thần kinh bị chèn ép. Làm nghiệm pháp căng dây thần kinh của đám rối cánh tay thì đau và tê tăng.
• Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép: Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay (C5), phản xạ trâm quay (C6), phản xạ cơ tam đầu (C7).
• Định khu tổn thương rễ thần kinh cổ:

  • Rễ C1, C2 và một phần C3 tạo ra dây thần kinh chẩm Arnold, khi tổn thương gây đau đầu vùng chẩm.

  • Rễ C3: đau vùng chẩm gáy; kèm theo nói khó và tức ngực.

  • Rễ C4: đau bả vai và thành ngực trước; có ho, nấc, khó thở.

  • Rễ C5: đau mặt ngoài cánh tay đến cẳng tay; yếu cơ delta.

  • Rễ C6: đau mặt trước cánh tay đến ngón cái và trỏ; yếu cơ nhị đầu.

  • Rễ C7: đau mặt sau cánh tay đến ngón giữa; yếu cơ tam đầu.

  • Rễ C8: đau mặt trong cánh tay đến ngón nhẫn và út; yếu cơ bàn tay.

• Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:
  • Dấu hiệu chuông bấm: ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ ghép thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.
  • Nghiệm pháp Spurling (ép rễ thần kinh cổ): bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổn thương do làm hẹp lỗ ghép.
  • Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi đầu nghiêng xoay về bên lành.
  • Nghiệm pháp chùng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay bên đau của bệnh nhân lên đầu và đưa ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.
  • Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng 2 bàn tay đặt lên cằm và chẩm bệnh nhân, từ từ kéo theo trục dọc một lực độ 10-15kg, các triệu chứng rễ cũng giảm hoặc mất.

• 

• 

• 

Hội chứng chèn ép tuỷ cổ:

Chèn ép tuỷ mức độ nhẹ: giai đoạn đầu, đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh, nhưng sau đó đĩa đệm chèn ép cả tuỷ sống. Chèn ép tuỷ mức độ nhẹ biểu hiện bởi rối loạn vận động làm mất tính khéo léo của bàn tay trong các động tác như viết, cài cúc áo, đánh máy vi tính; hai chân cảm giác căng cứng, đi lại khó khăn; có thể thấy tăng nhẹ các phản xạ gân xương.

Chèn ép tuỷ mức độ nặng: chân tay còn vận động được nhưng đi lại rất khó hoặc không đi lại được, mất khả năng tự phục vụ cá nhân, các phản xạ gân xương tăng rõ. Mức độ rất nặng gây liệt hoàn toàn tứ chi.

Cần đánh giá khả năng chèn ép tủy cổ trước các bệnh nhân đau cổ vai bằng các phản xạ bất thường như Hoffman, Babinski.

Xem thêm bài: Bệnh lý tuỷ cổ do thoái hoá

Hội chứng động mạch sống – nền

• Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua.
• Rung giật nhãn cầu, hội chứng tiểu não, hội chứng giao bên.

Các hội chứng thần kinh thực vật

• Hội chứng giao cảm cổ sau đau nửa đầu hoặc vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt hoặc mất thị lực thoáng qua, cơn rối loạn vận mạch. Các triệu chứng trên tăng lên khi quay cổ.
• Hội chứng vai – bàn tay: đau ở vùng bàn tay, các ngón tay, da bàn tay, có khi xanh tím, giảm nhiệt độ so với bên lành.
• Kích thích đám rối thần kinh cổ sau: cơn đau kiểu mạch đập ở vùng chẩm, tê cóng bàn tay, loạn cảm bỏng buốt ở khớp vai, co cứng các cơ cổ, tức ngực, hụt hơi, dị cảm ở họng.
• Đau quanh khớp vai: đau có tính chất phản xạ từ cổ xuống vai và cánh tay, đôi khi có tức ngực vùng trước tim. Bệnh nhân không có hạn chế vận động khớp vai.
• Hội chứng tim: bệnh nhân thường thấy đau ngực vùng trước tim, đau tăng khi quay đầu, giơ cánh tay lên cao hoặc khi ho, hắt hơi; đôi khi xuất hiện như cơn đau thắt ngực, nhưng điện tim ở những bệnh nhân này hoàn toàn bình thường.

III. XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

Chụp X quang cổ thường quy.

• Hình ảnh X quang trên phim chụp cổ thấy gai xương, mỏ xương ở các đốt sống
• Khi thoát vị đĩa đệm có thể thấy: mất ưỡn cong sinh lý, gai xương trước sau, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống, hẹp ống sống, hẹp lỗ ghép do gai xương.

Chụp cộng hưởng từ (MRI).

• Phát hiện các bất thường của đĩa đệm (thoái hóa, thoát vị), dây chằng (phì đại, cốt hóa), chèn ép rễ thần kinh và tủy sống

Chụp CT cột sống cổ:

• Phát hiện rõ hơn những bất thường của xương như gai xương, thoái hóa, hẹp ống sống và lỗ gian sống…

IV. XỬ TRÍ ĐAU VÙNG CỔ

• Cần xác định rõ nguyên nhân để làm giảm nhẹ, phòng ngừa nặng thêm hoặc can thiệp nếu được
• Mục đích chung: giảm đau, tăng cường cơ lực, phòng ngừa tổn thương tủy, cải thiện hoạt động chức năng, dự phòng tái phát.

Điều trị bảo tồn

• Đáp ứng trong hầu hết trường hợp.

Giáo dục bệnh nhân, thay đổi hoạt động:

• Giải thích tầm quan trọng của tư thế đúng, sinh cơ học, tránh mang vác nặng và lập lại, cũng như các động tác duỗi, xoay và nghiêng cổ cùng bên đau.

Điều trị triệu chứng (đau)

• Thuốc giảm đau chống viêm.
• Nhiệt: dùng nhiệt nông lên vùng cổ gáy 30 phút 2-3 lần/ngày, không nên dùng nhiệt sâu ở cùng cổ gáy vì dễ làm kích thích hành tủy gây đau đầu…
• Điện xung: có thể dùng dòng TENS, giao thoa…
• Nẹp cổ mềm có thể được sử dụng trong giai đoạn cấp để giảm tầm vận động gập duỗi cổ (khoảng 26%), làm giảm đau. Sử dụng nẹp cổ mềm chỉ nên giới hạn trong trong 1-2 tuần đầu để tránh sự suy yếu mô mềm do bất động kéo dài.

Xem thêm: Điện trị liệu -Các dòng điện dùng để giảm đau

Kéo nắn cột sống cổ:

• Được thực hiện bởi các chuyên gia kéo nắn, có tác dụng trong trường hợp tắc nghẽn vận động cột sống.

Kéo giãn cột sống cổ:

• Mục đích làm rộng các khe khớp, các lỗ ghép giảm chèn ép các rễ thần kinh; giãn cơ làm giảm co cứng cơ; giảm đau, điều chỉnh thoát vị đĩa đệm.
• Thông thường, có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 7-8 kg, rồi tăng dần mỗi lần 1kg cho đến khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu.
• Kéo ở tư thế gập cổ (20-25 độ), thời gian một lần kéo 10-15 phút, mỗi đợt 15-20 ngày.

Xem thêm: Kéo cột sống

Tập luyện:

• Làm vững cột sống cổ ngực và phục hồi chức năng sinh cơ học cột sống, được sử dụng để giới hạn đau, gia tăng chức năng và phòng ngừa tiến triển chấn thương và tái phát.
• Chương trình bao gồm phục hồi độ mềm dẻo cột sống, giáo dục tư thế, tập mạnh cơ. Tầm vận động bình thường và tư thế tốt rất quan trọng để phòng ngừa vi chấn thương lập lại lên các cấu trúc ở cổ do các mẫu vận động kém.
• Cần hướng dẫn bệnh nhân kiểm soát vận động suốt chuỗi động.
• Chương trình làm vững bắt đầu bằng thiết lập tầm vận động cổ không đau, sau đó dần dần thêm vận động ngoài tầm này khi triệu chứng giảm cho đến khi đạt tầm vận động bình thường. Phục hồi sinh cơ học cổ thích hợp bằng tầm vận động thụ động, vận động cột sống và mô mềm, tự kéo dãn, điều chỉnh tư thế. Cải thiện kiểm soát thần kinh cơ từ các tư thế tĩnh, sau đó sang các hoạt động động và chức năng.
• Các bài tập làm mạnh cổ bắt đầu bằng tập đẳng trường các cơ gấp, duỗi, xoay, nghiêng ở các tư thế nằm rồi ngồi, đứng.
• Tiến triển bài tập sang co cơ đồng tâm, tránh các vận động phối hợp. Các cơ bị kéo dãn hoặc yếu do tư thế kém là mục tiêu trong giai đoạn này.
• Một trong những mục tiêu của chương trình tập luyện là cải thiện sự cân bằng cơ và mềm dẻo của các nhóm cơ đầu và cổ-ngực. Cũng chú ý đến tập các cơ đai vai và chi trên. Đau thần kinh cổ cao hoặc giữa kèm yếu cơ có thể làm mất vững khớp ổ chảo- cánh tay và bả vai- lồng ngực do đó cần tập mạnh các cơ thang, răng trước, trám, cơ chụp xoay.

Y học cổ truyền:

• Châm cứu, Xoa bóp bấm huyệt vùng cổ vai cánh tay để giảm đau và chống phù nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng.

Dự phòng:

• Không làm việc quá lâu tại bàn giấy, đặc biệt là với máy vi tính, cứ mỗi 30 phút nên dừng lại để thực hiện các động tác vận động cột sống cổ, vai và tay.
• Giữ ấm vùng cổ vai khi trời lạnh, khi đi xe máy, khi ngủ…
• Tập luyện các môn thể thao nhẹ nhàng, tránh tác động mạnh lên vai tay.
• Tập tầm vận động và mạnh cơ cột sống cổ thường xuyên

Điều trị phẫu thuật.

Chỉ định:

• Chỉ định tuyệt đối:
  • Thoát vị đĩa đệm cấp tính do chấn thương.
  • Bệnh lý cột sống cổ (thoát vị, thoái hóa) gây yếu hoặc liệt do chèn ép thần kinh
  • Bệnh lý cột sống cổ có hội chứng giao cảm cổ sau mức độ nặng mà trên phim chụp động mạch phát hiện gai xương chèn ép động mạch đốt sống.

Chỉ định tương đối:

• Thoát vị đĩa đệm gây đau nhiều có tính chất cố định mà điều trị nội khoa không có kết quả.
• Thoát vị đĩa đệm mất vững cột sống do thoái hoá đĩa đệm gây nên.

Các phương pháp phẫu thuật.

• Các phương pháp can thiệp tối thiểu: Laser qua da, sóng radio…
• Cắt bỏ đĩa đệm không có hàn xương.
• Cắt bỏ đĩa đệm có hàn xương.
• Cắt bỏ đĩa đệm bằng đường vào lối sau