PHCN Online - TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Ở TRẺ SƠ SINH

I. Bệnh / Rối loạn:

Định nghĩa

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ sơ sinh ((Neonatal Brachial Plexus Injury , NBPI) là tình trạng liệt toàn bộ hoặc một phần của chi trên do chấn thương đám rối thần kinh cánh tay xảy ra khi sinh.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của NBPI là do chấn thương trực tiếp đến đám rối trong quá trình chuyển dạ và / hoặc sinh. Nó liên quan đến một hoặc nhiều rễ cổ và ngực (C5 đến T1), hoặc các vùng giải phẫu khác của đám rối (thường là các thân). Vị trí tổn thương thường gặp nhất là thân trên (rễ thần kinh C5 và C6).

Dịch tễ học

Tỷ lệ NBPI là 1 đến 2 trên 1000 trẻ sinh sống.

Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến NBPI bao gồm

chứng mắc kẹt vai (shoulder dystocia) khi sinh, làm kéo căng đầu- vai trong khi đẻ khó (nguy cơ cao gấp 100 lần)
trọng lượng sơ sinh lớn hơn 4,5 kg (nguy cơ cao hơn 14 lần)
mẹ bị tiểu đường
con sinh trước đó bị NBPI

Mắc kẹt vai ở xương mu khi sinh (shoulder dystocia) và can thiệp

Giải phẫu bệnh / sinh lý học

NBPI thường được xem là thứ phát do lực kéo quá mức lên các dây rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay.

Phân độ Seddon chia tổn thương dây thần kinh thành ba mức độ:

Đa số chấn thương (70% đến 80%) là gián đoạn tạm thời luồng thần kinh (neuropraxic) và sẽ khỏi trong vòng 2 đến 3 tháng.
Tổn thương trụ trục (axonotmetic) chiếm khoảng 15% đến 20% tổng số NBPI, tiến triển chậm và hồi phục một phần trong 18 tháng sau sinh.
Các tổn thương còn lại (dưới 5%) là đứt rách rễ / thân. Cần nghi ngờ tình trạng này khi không ghi nhận chức năng vận động nào ở khoanh cơ tương ứng lúc trẻ 3-4 tháng.

Các tình trạng liên quan/thứ phát và các biến chứng

Liệt cơ hoành có thể xảy ra trong bất kỳ trường hợp nào của NBPI do sự gần gũi của dây thần kinh phế vị với đám rối.
Có thể xảy ra tình trạng vẹo cổ và cần đánh giá xem có tụ máu trong cơ hay không
Có thể xảy ra biến dạng xương của khớp ổ chảo-cánh tay do sự mất cân bằng cơ (loạn sản khớp ổ chảo-cánh tay, trật/bán trật khớp ổ chảo-cánh tay ra sau)
Chênh lệch chiều dài hai tay là thường gặp và có thể ngắn hơn chi lành từ 5% đến 10%.
Co rút các cơ xoay trong khớp vai do sự mất cân bằng cơ còn lại
Có thể giảm cảm giác và cảm thụ bản thể.
Sự co cơ bất thường, đặc biệt là sự kết hợp đồng co của các cơ chủ vận và cơ đối kháng, có thể dẫn đến các mẫu vận động không điển hình.

II. Lượng giá

Hỏi bệnh

Liệt mềm tay bệnh được ghi nhận ngay sau khi sinh.

Hồ sơ ghi nhận bị mắc kẹt vai khi sinh.

Hỏi tiền sử NBPI trước đó vì tỷ lệ các trường hợp tái phát ở cùng một mẹ có thể lên tới 14%.

Khám bệnh

Đánh giá ban đầu trẻ sơ sinh cần tập trung vào việc xác định vị trí giải phẫu của chấn thương (xem phân loại của Narakas).

Tổn thương C5-6 /thân trên biểu hiện với mất dạng, xoay ngoài vai, gấp khuỷu và quay ngữa.
Tổn thương C5-7 / thân trên và thân giữa có biểu hiện giống như tổn thương C5-6 kèm theo mất duỗi cổ tay.
Tổn thương C5-T1 biểu hiện liệt toàn bộ cánh tay và bàn tay.

Hình ảnh liệt Erb: cánh tay xoay trong, khuỷu duỗi và cẳng tay quay sấp.

Đánh giá trương lực và phản xạ để loại trừ các nguyên nhân trung ương gây liệt tay.

Đánh giá cảm giác với đầu kim ở khoanh da C5-T1. Mất cảm giác thường liên quan với tổn thương đứt rách.

Đánh giá tầm vận động của khớp ổ chảo-cánh tay và các khớp khác để phát hiện co rút thứ phát. Giảm xoay ngoài vai thụ động khi vai ở tư thế khép có thể gợi ý trật khớp vai ra sau, đặc biệt ở trẻ dưới 9 tháng tuổi.

Đánh giá tình trạng liệt cơ hoành.

Dấu hiệu Horner hai bên (sụp mi và giảm kích thước đồng tử) gợi ý các tổn thương C8-T1 / thân dưới ảnh hưởng chuỗi hạch giao cảm.

Bảng 1: Phân nhóm Tổn thương đám rối cánh tay trẻ sơ sinh theo Narakas

Nhóm	Tên	Ảnh hưởng thần kinh	Khiếm khuyết chức năng
I	Liệt Erb trên	C5-6	Dạng, xoay ngoài vai, gâp khuỷu, quay ngữa cẳng tay
IIa	Liệt Erb lan rộng với phục hồi duỗi cổ tay	C5-7	Như trên, kèm duỗi cổ tay và ngón tay, hồi phục duỗi cổ tay chủ động trong vòng 2 tháng sau sinh
IIb	Liệt Erb lan rộng không phục hồi duỗi cổ tay	C5-7	DUỗi cổ tay chủ động kháng trọng lực không hồi phục khi theo dõi trong 2 tháng đầu sau sinh
III	Liệt toàn bộ không có Hội chứng Horner	C5-T1	Tay liệt rũ hoàn toàn (flail extremity)
IV	Liệt toàn bộ có hội chứng Horner	C5-T1	Tay rũ với hội chứng Horner

Đo lường và Lượng giá chức năng

Ở trẻ nhỏ, quan sát xem tay liệt có tham gia phù hợp vào sự phát triển kỹ năng của trẻ (lăn lật, bò trườn, cầm nắm …)

Ở trẻ lớn hơn, lượng giá cần tập trung vào việc tay bệnh có tham gia vào các kỹ năng tự chăm sóc, vui chơi và các hoạt động chức năng khác, đặc biệt quan sát các mẫu vận động bù đắp.

Phân loại Mallet có chỉnh sửa (Modified Mallet classification), Test Điểm Toronto (Toronto Score Test), và Điểm Vận động Chủ động (Active Movement Score) là các công cụ thường được sử dụng ở trẻ lớn để mô tả vận động chi trên và chuẩn hoá thăm khám lâm sàng.

Bảng 2: The Toronto Test Score*

Gập khuỷu	0–2
Duỗi khuỷu	0–2
Duỗi cổ tay	0–2
Duỗi ngón tay	0–2
Duỗi ngón cái	0–2
Tổng điểm	0–10
Adapted from: Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. The natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1994;93:675–681.

*Các chức năng vận động nêu trên được đánh giá và cho điểm. ĐIểm 0 nghĩa là không có chức năng và điểm 2 nghĩa là chức năng bình thường.

Bảng 3: The Hospital for Sick Children Active Movement Scale*

Loại trừ trọng lực
Không có sự co cơ	0
Co cơ, không cử động	1
Cử động, <50% tầm vận động	2
Cử động, >50% tầm vận động	3
Vận động hết tầm	4
Kháng trọng lượng
Cử động, <50% tầm vận động	5
Cử động, >50% tầm vận động	6
Vận động hết tầm	7
Adapted from: Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clin 1995;11:563–580.

*Đánh giá các vận động sau của tay theo thang điểm từ 0-7: gấp vai, dạng vai, khép vai, xoay trong vai, xoay ngoài vai, gấp khuỷu, duỗi khuỷu, quay sấp, quay ngữa, gấp cổ tay, duỗi cổ tay, duỗi ngón tay, duỗi ngón tay, gấp ngón cái, duỗi ngón cái

Hình ảnh học

Chụp X quang toàn bộ tay, vai và ngực ở trẻ sơ sinh để loại trừ gãy xương đòn và xương cánh tay, và liệt cơ hoành.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) nói chung không được chỉ định trong đánh giá ban đầu NBPI ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, nhưng có thể cần thiết để đánh giá các biến dạng xương và trật khớp ổ chảo-cánh tay.

Xét nghiệm bổ sung

Điện dẫn truyền và điện cơ có thể hữu ích để quyết định và tiên lượng phẫu thuật, nhưng không cần thiết cho việc ra quyết định lâm sàng trong trường hợp không phẫu thuật.

Tiên lượng sớm về kết quả

Yếu tố dự đoán kết quả sớm quan trọng là sự xuất hiện của vận động của cơ nhị đầu. Nếu không ghi nhận sự co của cơ nhị đầu / gập khuỷu tay vào lúc trẻ 4 tháng tuổi, thì khả năng hồi phục tự phát sẽ khó có thể xảy ra nếu không can thiệp phẫu thuật và kết quả chức năng sẽ kém.

Các dấu tiên lượng xấu khác là tổn thương toàn bộ, hội chứng Horner và bong rách rễ thần kinh.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ “phục hồi hoàn toàn” có thể thấp hơn so với suy nghĩ trước đây.

III. Điều trị và Phục hồi chức năng

Giai đoạn cấp

Trẻ sơ sinh được chẩn đoán bị NBPI cần được bắt đầu bằng các bài tập vận động nhẹ nhàng thụ động khớp vai và khớp khuỷu bắt đầu từ 7 ngày tuổi.

Trước đó, cần nâng đỡ tay liệt nhằm mục đích bảo vệ và không nên tập vận động. Hướng dẫn gia đình không nên bế giữ trẻ dưới nách vì có thể làm căng đám rối và khớp vai.

Cho trẻ nằm ngữa hoặc nằm nghiêng về bên lành, tránh đè ép tay liệt. Mặc áo với tay bên liệt trước tay bên lành để tránh vận động quá mức lên vai.

Không khuyến cáo đeo nẹp trong giai đoạn đầu này.

Hoạt động trị liệu cần tập trung vào việc kết hợp tay bệnh vào hoạt động theo sự phát triển. Ngoài ra, cha mẹ cần được hướng dẫn các bài tập kéo dãn, làm mạnh cơ, kết hợp tay bệnh trẻ trong các hoạt động ở nhà.

https://youtu.be/V3KxSsZp_6c

Giai đoạn bán cấp

Tiếp tục chương trình tập ngoại trú và tại nhà, chú trọng phòng ngừa co rút, nhất là ở khớp vai (các bài tập tầm vận động), làm mạnh cơ, kích thích cảm giác và kết hợp tay vào hoạt động và chức năng.

Có thể dùng băng dán ở vai và chi trên để tạo thuận tư thế và vận động bả vai và chi trên.

Minh hoạ: Băng dán giữ khớp vai (hỗ trợ cơ delta và trên gai)

Kích thích Điện có thể có ích.

Có thể cân nhắc những nguyên tắc của trị liệu vận động đồng cưỡng bức (CIMT) để tạo thuận tích hợp chi trên vào hoạt động.

https://youtu.be/U7umR9sPUqs

Nếu đến 4 tháng tuổi mà không ghi nhận cử động nào trong động tác gập khuỷu tay hoặc dạng vai, thì nên giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ em để xem xét phẫu thuật.

Thời điểm phẫu thuật tối ưu còn nhiều bàn cãi, thường thì vào lúc trẻ 4 đến 10 tháng tuổi để có kết quả tối ưu.

Trẻ nhỏ với tổn thương trầm trọng rõ ràng, như có Hội chứng Horner hoặc tay liệt rũ, được khuyến cáo thăm dò và can thiệp phẫu thuật sớm khi được 3 -4 tháng tuổi.
Trẻ nhỏ với cơ nhị đầu không có co cơ kháng trọng lực vào lúc 5-6 tháng tuổi thường cũng được xem xét phẫu thuật.

Giai đoạn mạn tính / ổn định

Tiếp tục chương trình tập ngoại trú và tại nhà, chú trọng phòng ngừa co rút, tạo thuận vào các kỹ năng chức năng qua sử dụng dụng cụ thích ứng và các chiến lược bù trừ.

Ở những bệnh nhân thích hợp, can thiệp phẫu thuật thứ phát có thể cải thiện tầm vận động chủ động và chức năng, và bao gồm: