Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Người đọc sẽ có thể:
1. Phân loại một bệnh nhân liệt Bell theo mẫu thực hành, phân loại chẩn đoán và mã ICD 9-CM.
2. Xác định quy trình thăm khám phù hợp, bao gồm các nghiệm pháp và đo lường.
3. Đánh giá để xác định chẩn đoán, tiên lượng và can thiệp phù hợp.
Mục lục
Tình huống lâm sàng
Một bệnh nhân nam 32 tuổi khỏe mạnh, khi ngủ dậy nhận thấy khóe miệng bên phải bị xệ xuống và không thể nhắm kín mắt phải được. Sau đó, anh phát hiện rằng khó giữ cho thức ăn trong miệng khi ăn. Đến cuối ngày hôm đó, anh đến khám bác sĩ của mình và được chẩn đoán là liệt mặt Bell. Bác sĩ kê đơn corticosteroid uống trong 1 tuần (ngưng dần trong tuần thứ hai) và băng che mắt và giới thiệu bệnh nhân đến vật lý trị liệu. Bệnh nhân đến khám vật lý trị liệu lần đầu tiên sau khi khởi phát 1 ngày với giấy giới thiệu có nội dung “Liệt Bell— bên phải. Hãy đánh giá và điều trị. ”
KTV vật lý trị liệu cần kết hợp những thành phần nào vào quá trình thăm khám (bao gồm các xét nghiệm và biện pháp)?
Bác sĩ giới thiệu đã chẩn đoán là liệt mặt Bell. KTV vật lý trị liệu cần hoàn tất bệnh sử và kiểm tra các hệ thống của bệnh nhân để tìm hiểu về các vấn đề có thể ảnh hưởng đến kế hoạch chăm sóc. Ví dụ, tiền sử rối loạn nhịp tim có thể loại trừ can thiệp bằng kích thích điện. KTV sử dụng thông tin thu được từ bệnh sử và xem xét các hệ thống để sàng lọc các vấn đề chưa được chẩn đoán có thể cần được bác sĩ giới thiệu hoặc bác sĩ chăm sóc sức khỏe khác đánh giá thêm.
Đối với bệnh nhân bị liệt Bell, KTV cần tiến hành thăm khám chi tiết hệ cơ mặt và chức năng dây thần kinh sọ não số VII. Thăm khám có thể bao gồm các thành phần sau: sức mạnh, sức bền và công của cơ trong các hoạt động chức năng; điện cơ đồ; đánh giá thời gian co; và phản ứng với thử nghiệm thoái hóa (điện).
Thăm khám
TIỀN SỬ
Bệnh nhân là một giáo viên dạy tiếng Anh ở trường trung học, cho biết trước đây đã có vài đợt đau thắt lưng và đã khỏi trong vòng vài ngày khi điều chỉnh các hoạt động. Anh khai rằng không có vấn đề sức khỏe nào đáng kể. Anh không hút thuốc lá, và anh ta thỉnh thoảng mới uống rượu.
KIỂM TRA CÁC HỆ THỐNG
Việc kiểm tra các hệ thống khác không phát hiện dấu hiệu nào về các vấn đề sức khỏe chưa được phát hiện.
CÁC TEST VÀ ĐO LƯỜNG
Bệnh nhân không thể co tự ý bất kỳ cơ nào do dây thần kinh sọ não VII bên phải phân bố. Anh ta không thể tự ý nhắm mắt phải, và nước bọt chảy ra từ khóe miệng bên phải.
KTV có thể tạo ra các cơn co giật mạnh và co liên tục ở các cơ nằm trong dây thần kinh sọ não phải số VII bằng cách sử dụng dòng điện xung. Các thông số kích thích là xung hai pha, không đối xứng, cân bằng; Khoảng thời gian pha âm ban đầu 300 μsec và khoảng thời gian pha dương 1200 μsec; không có khoảng thời gian giữa các pha; tần số 30 Hz và cường độ 1,5 mA (Hình). Sử dụng dòng xung có cùng các đặc điểm trên cũng có thể tạo ra sự co cơ với đặc điểm và sức mạnh tương tự ở phía mặt bên trái (bên không bị liệt).
Một điện cực cầm tay có đường kính 1cm được sử dụng để tác động dòng điện lên dây thần kinh sọ VII và các cơ liên quan, và một điện cực 10 cm × 10 cm được đặt lên cánh tay phải. KTV có thể tạo ra các cơn co giật trong các cơ được phân bố bởi dây thần kinh sọ số VII hai bên bằng cách sử dụng dòng điện một chiều. Các cơn co giật cơ được quan sát thấy khi đặt cực âm vào các điểm vận động cơ và khi đóng điện bằng cách ấn lên nút nhấn của điện cực cầm tay.
Đánh giá
Khả năng tạo được các cơ cơ liên tục với với dòng điện xung và các co giật với với điện cực âm dòng điện một chiều được bật đột ngột cho thấy rằng sự thoái hóa Waller đã không xảy ra. Bởi vì không có chấn thương và xem xét chẩn đoán nội khoa (liệt Bell), có vẻ như bệnh nhân đã bị tổn thương dây thần kinh sọ não VII độ một (neuraparaxia- gián đoạn luồng thần kinh) hoặc độ hai.1 Liệt mặt Bell cho là do chèn ép và thiếu máu cục bộ của dây thần kinh sọ số VII khi nó đi qua xương thái dương. Điều này có thể là do tình trạng sưng liên quan đến bệnh miễn dịch hoặc virus.2
Chẩn đoán
Mẫu thực hành của KTV vật lý 5D: Suy giảm chức năng vận động và tính toàn vẹn của cảm giác có liên quan đến các bệnh lý của hệ thần kinh trung ương không tiến triển— Mắc phải ở tuổi vị thành niên hoặc người lớn.
Tiến triển phục hồi tự nhiên dự kiến cho bệnh nhân này là gì?
Tiên lượng (bao gồm cả kế hoạch chăm sóc)
Nếu bệnh nhân đã bị tổn thương độ một, thì sự dẫn truyền ở phần ngọn so với vị trí tổn thương sẽ được bảo tồn, và sự hồi phục sẽ được mong đợi trong vòng vài tuần sau khi khởi phát. Nếu anh ấy bị tổn thương độ hai, thì tiên lượng về khả năng hồi phục có lẽ sẽ vẫn tốt. Quá trình tái tạo sợi trục sẽ được dự kiến sẽ xảy ra với tốc độ một ngày khoảng 1 đến 2 mm.1
Chẩn đoán điện (tức là đo tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh) có thể giúp đưa ra một tiên lượng chính xác hơn. Nếu sự thoái hóa Waller đã xảy ra, thì các dấu hiệu của sự mất phân bố dần dần sẽ trở nên rõ ràng trong khoảng thời gian 21 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng ban đầu. Các dấu hiệu của sự mất phân bố mà KTV có thể gợi ra sẽ bao gồm giảm đáp ứng đối với tăng cường độ của dòng điện xung và phản ứng chậm chạp như kiểu giun bò với dòng điện một chiều.
CÁC MỤC TIÊU NGẮN HẠN
Các mục tiêu cho bệnh nhân này bao gồm khôi phục hoạt động của cơ (tức là sức mạnh, công, sức bền) và khả năng thực hiện các hành động thể chất, các nhiệm vụ và hoạt động liên quan đến tự chăm sóc bản thân.3 Thời gian để đạt được các mục tiêu này là 8 tuần. Kế hoạch bao gồm đến trị liệu năm lần trong tuần đầu tiên, sau đó đánh giá lại tần suất đến trị liệu vào đầu tuần thứ hai. Dựa trên mẫu thực hành đã xác định, mã ICD-9-CM 351.0 (ICD 10: G51.0) đã được chọn cho mục đích thanh toán.
Can thiệp
Dòng xung, với các đặc điểm xung như đã trình bày ở trên, được sử dụng hàng ngày trong tuần điều trị đầu tiên. Tổng cộng có 20 cơn co cơ được tạo ra ở mỗi cơ bị liệt. Bệnh nhân được hướng dẫn cách thực hiện xoa bóp các cơ bị ảnh hưởng và cách cố gắng thực hiện các co cơ tự ý bằng cách sử dụng gương để phản hồi 4. Vào 1 tuần sau khởi phát, các dấu hiệu rõ ràng của sự mất phân bố thần kinh đã xuất hiện, và KTV đã thêm dòng điện một chiều vào phác đồ điều trị. Vào 3 tuần sau khởi phát, KTV không thể tạo ra các cơn co cơ với dòng điện xung được nữa. Dòng điện một chiều được tiếp tục, và bệnh nhân được hướng dẫn cách sử dụng một máy kích thích tại nhà. Bệnh nhân trở lại để đánh giá lại hàng tuần.
Ghi chú: Corugator: cơ (nhướn) mày; Risorsis: cơ cười; Levator/depressor: các cơ nâng môi trên và hạ môi dưới
Kết quả
Vào thời điểm 4 tuần sau khởi phát, với cố gắng tự ý tối đa bệnh nhân có thể co cơ với lực cơ tối thiểu ở một số cơ bị ảnh hưởng. Trong ba lần thăm khám hàng tuần tiếp theo, bệnh nhân tự co các cơ ngày càng mạnh hơn ở nhiều cơ hơn. Đến 8 tuần sau khởi phát, cơ lực cải thiện đến mức “ khá” ( nghĩa là thực hiện được hết tầm vận động thắng trọng lực), và kích thích điện đã được ngưng sử dụng. Bệnh nhân đã có thể nhắm được mắt phải và không còn chảy nước dãi từ khóe miệng bên phải. Bởi vì các mục tiêu đã hoàn hoàn thành, bệnh nhân được ngưng điều trị vật lý và được đặt lịch hẹn tái khám vào 6 tháng sau khởi phát. Vào lần tái khám 6 tháng, cơ lực đã cải thiện đến mức “bình thường” (nghĩa là thực hiện được vận động kháng lại sức cản mạnh). Bệnh nhân hài lòng với kết quả và nhận thấy không còn bị khiếm khuyết, giới hạn hoạt động hoặc giảm khả năng gì nữa.
Bàn luận
Bằng chứng về hiệu quả của kích thích điện trong điều trị bệnh liệt Bell là rất mơ hồ. Ysunza và cộng sự đã nghiên cứu việc sử dụng kích thích điện ở những bệnh nhân được ghép dây thần kinh sau khi bị liệt mặt và kết luận rằng kích thích điện giúp cải thiện liệt mặt. Targan và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của kích thích điện trên hai nhóm bệnh nhân bị liệt dây thần kinh mặt mãn tính, một nhóm bị liệt Bell vô căn và nhóm còn lại bị cắt u dây thần kinh thính giác, và kết luận rằng kích thích điện kéo dài có thể tạo thuận lợi cho sự tái phân bố một phần. Điều đáng chú ý là trong nghiên cứu này kích thích được giữ ở mức dưới ngưỡng vận động (nghĩa là không gây co cơ- người dịch). Jaweed 1 đã chỉ ra rằng hoạt động thể chất hoặc điện quá mức trong khi dây thần kinh tái phân bố có thể gây ra những tác động có hại.
Với sự không rõ ràng của các bằng chứng, có vẻ như cần phải thận trọng khi sử dụng kích thích điện ở mức vận động để cố gắng duy trì khả năng co bóp của cơ trong khi có sự mất phân bố thần kinh, và sau đó sự tái phân bố dây thần kinh xảy ra. Người KTV trong trường hợp này đã chọn cách gây ra 20 cơn co cơ với cường độ vừa phải hàng ngày, hy vọng rằng chế độ điều trị này sẽ không gây hoạt động cơ quá mức. Xoa bóp được sử dụng để duy trì sự mềm dẻo và có lẽ tăng cường tuần hoàn ở các cơ bị ảnh hưởng. KTV tin rằng cố gắng co cơ tự ý với phản hồi qua gương sẽ giúp thúc đẩy quá trình phục hồi cơ.
Bàn luận của người dịch
Liệt Bell là liệt mặt ngoại biên thường gặp, chiếm 70% liệt nửa mặt. Lâm sàng thường chẩn đoán loại trừ liệt mặt trung ương và một số trường hợp liệt mặt ngoại biên có nguyên nhân khác (như chấn thương, u não, zona …).
Xem thêm: Phân biệt liệt mặt trung ương và ngoại biên
Ngoài biểu hiện về vận động (mặt trên và mặt dưới), liệt Bell còn ảnh hưởng đến vị giác ⅔ trước lưỡi. Mặc dù dây thần kinh mặt còn phân bố cho cơ bàn đạp ở tai giữa (làm giảm căng màng nhĩ), tình trạng nhay với âm thanh (nghe quá to, méo âm) có thể xảy ra nhưng ít khi rõ rệt trên lâm sàng.
(Để nhớ chức năng Dây thần kinh sọ VII: It tears, snots, tastes, salivates, moves the face, and dampens sounds.)
Về phân mức độ liệt, có nhiều thang đo liệt mặt được đưa ra, như House-Brackmann, Nottingham, Yanagihara…, mỗi thang đo đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Bệnh nhân này trẻ tuổi, tiên lượng tốt. Xử trí của bác sĩ đưa ra hoàn toàn phù hợp (corticoid liều cao giảm dần giúp giảm sưng và đã chứng minh hiệu quả, nhất là nếu được cho dùng sớm; che mắt khi ngủ và nhỏ mắt vào ban ngày giúp bảo vệ mắt). Mặc dù có nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa herpes simplex và herpes zoster với liệt Bell, nhưng bằng chứng vẫn chưa đầy đủ, và việc sử dụng acyclovir bổ sung cho corticoid dường như ít đem lại hiệu quả.
Vật lý trị liệu- phục hồi chức năng có thể có ích ở một số trường hợp, đặc biệt giúp phòng ngừa co rút các cơ bị liệt (như kỹ thuật xoa bóp mặt), duy trì trương lực cơ. Như phần bàn luận đã đề cập, hiện chưa có đủ chứng cứ về tính hiệu quả của kích thích điện, và không nên sử dụng kích thích mạnh, đặc biệt là trong giai đoạn cấp.
Xem thêm: Hướng dẫn tập luyện cho bệnh nhân liệt mặt
Dịch từ: CLINICAL CASES IN PHYSICAL THERAPY, 2ND EDITION, 2004, Elsevier Science (USA)
Nguyên văn tiếng Anh (dành cho bạn đọc muốn đọc bản gốc hoặc học thêm).
LEARNING OBJECTIVES
The reader will be able to:
1. Classify a patient with Bell’s palsy according to preferred practice pattern, diagnostic classification, and ICD-9-CM codes.
2. Determine appropriate examination process, including tests and measures.
3. Evaluate to determine the appropriate diagnosis, prognosis, and interventions.
The reader should know that the patient was a 32-year-old male who was otherwise healthy. On awakening, he noticed drooping of the right corner of his mouth and an inability to completely close his right eye. He later noted an inability to keep food in the mouth when eating. Later that day, he visited his physician, who made the diagnosis of Bell’s palsy. The physician prescribed oral corticosteroids for 1 week (with gradual discontinuation during the second week) and an eye patch and referred the patient for physical therapy. The patient arrived for the first physical therapy visit 1 day after onset with a referral that read “Bell’s palsy— right. Evaluate and treat.”
What components should the physical therapist incorporate into the examination process (including tests and measures)?
The referring physician gave the diagnosis as Bell’s palsy. The physical therapist should complete a patient history and systems review to learn about issues that may influence the plan of care. For example, a history of cardiac arrhythmias may preclude the use of electric stimulation devices as an intervention. The therapist uses the information obtained from the history and systems review to screen for undiagnosed problems that may require further evaluation by the referring physician or other health care practitioner.
For a patient with Bell’s palsy, the therapist should conduct a detailed examination of facial musculature and cranial nerve VII function. This examination might include the following components: muscle strength, power, and endurance during functional activities; electroneuromyography; strength duration testing; and reaction to degeneration testing.
Examination
HISTORY
The patient, a high school English teacher, reported several bouts of low back pain in the past that had resolved with modification of activities for several days. He reported no significant health problems. He did not use tobacco, and he consumed alcohol only occasionally.
SYSTEMS REVIEW
The systems review yielded no signs of undetected health problems.
TESTS AND MEASURES
The patient was unable to voluntarily contract any of the muscles innervated by the right cranial nerve VII. He could not close the right eye voluntarily, and saliva drooled from the right corner of his mouth. The therapist was able to produce strong twitch and tetanic contractions in the muscles innervated by the right cranial nerve VII using pulsatile current. The stimulation parameters were biphasic, asymmetric, balanced pulses; 300 μsec initial negative phase duration and 1200 μsec positive phase duration; no interval between phases; 30 Hz and amplitude 1.5 mA (Figure 8-1). Contractions of similar quality
and strength could be produced on the left (unaffected) side using the same pulse characteristics.
A 1-cm-diameter handheld electrode was used to apply current to the seventh cranial nerve and the involved muscles, and a 10-cm × 10-cm electrode was applied to the right arm. The therapist was able to produce twitch contractions in the muscles innervated by cranial nerve VII bilaterally using direct current. Twitch contractions were observed when the cathode was applied to the muscle motor points and when the tap-key of the hand-held electrode was closed.
Evaluation
The ability to induce tetanic contractions with pulsed current and twitch contractions with sudden-onset cathodal direct current indicated that Wallerian degeneration had not taken place. Because there was no trauma, and considering the medical diagnosis (Bell’s palsy), it seemed likely that the patient had sustained either a first-degree (neurapraxia) or second-degree injury to cranial nerve VII.1 Presumably, Bell’s palsy is due to compression and ischemia of cranial nerve VII as it courses through the temporal bone. This may be due to swelling associated with immune or viral disease.2
Diagnosis
Physical Therapist Practice Pattern 5D: Impaired Motor Function and Sensory Integrity Associated With Nonprogressive Disorders of the Central Nervous System— Acquired in Adolescence or Adulthood.
What is the expected natural course of recovery for this patient?
Prognosis (including plan of care)
If the patient had sustained a first-degree injury, then conduction distal to the injury site would be preserved, and recovery would be expected within a few weeks of onset. If he had sustained a second-degree injury, then the prognosis for recovery would remain good. Axon regeneration would be expected to occur at rate of about 1 to 2 mm perday.1
Electrodiagnostic testing (i.e., nerve conduction velocity testing) may aid in formulating a more accurate prognosis. If Wallerian degeneration had occurred, then signs of gradual denervation would become evident during the 21-day period after the initial onset of symptoms. Signs of denervation that the therapist could elicit would include decreasing response to increasing amplitudes of pulsatile current and a slow, wormlike response to direct current.
SHORT-TERM GOALS
Goals for this patient included restoring muscle performance (i.e., strength, power, endurance) and the ability to perform physical actions, tasks, and activities related to selfcare.3 The timeline for achieving these goals was 8 weeks. The plan included five visits during the first week, then reevaluation of visit frequency at the beginning of the second week. Based on the identified preferred practice pattern, ICD-9-CM code 351.0 was selected for billing purposes.
Intervention
Pulsatile current, with pulse characteristics as noted earlier, was used daily for the first week of treatment. A total of 20 contractions were elicited in each of the affected muscles. The patient was taught how to perform massage to the affected muscles and how to attempt voluntary muscle contractions using a mirror for feedback.4 At 1 week after onset,
obvious signs of denervation were present, and the therapist added direct current to the treatment regimen. At 3 weeks after onset, the therapist could no longer elicit contractions using pulsatile current. Direct current was continued, and the patient was instructed in the use of a home stimulator. The patient returned for reevaluation weekly.
Outcome
At 4 weeks after onset, contractions of minimal strength could be elicited by maximum voluntary effort in some of the affected muscles. During the next three weekly visits, the patient exhibited increasingly stronger voluntary contractions in increasingly more of the affected muscles. By 8 weeks after onset, muscle strength improved to “fair” (i.e., complete range of motion against gravity), and electric stimulation was discontinued. The patient was able to consistently close his right eye and no longer experienced drooling from the right corner of his mouth. Because the goals had been met, physical therapy was discontinued. A follow-up visit was scheduled for 6 months after onset. At the 6-month follow-up visit, muscle strength had improved to “normal” (i.e., complete range of motion against strong pressure). The patient was satisfied with the outcome and noted no continuing impairments, functional limitations, or disabilities.
Discussion
Evidence for the efficacy of electric stimulation in treating Bell’s palsy is ambiguous. Ysunza et al5 studied the use of electric stimulation in patients who underwent nerve grafting after facial palsy and concluded that electric stimulation induced improvement. Targan et al6 studied the effect of electric stimulation on two groups of patients with chronic facial nerve palsy, one group with idiopathic Bell’s palsy and the other group with acoustic neuroma excision, and concluded that long-term electrical stimulation may facilitate partial reinnervation. It is worthwhile to note that stimulation was kept at submotor levels for this study. Jaweed1 has indicated that excessive physical or electrical activity during reinnervation may have deleterious effects.
Given the ambiguity of the evidence, it seemed prudent to use motor-level electric stimulation in an attempt to maintain muscle contractibility while denervation, and then reinnervation occurred. The therapist chose to induce 20 contractions of moderate strength daily, hoping that this regimen would not constitute excessive activity. Massage was used to maintain flexibility and perhaps increase circulation in the affected muscles. The therapist believed that voluntary effort with mirror feedback served to promote muscle reeducation.
REFERENCES
1. Jaweed MM: Peripheral nerve regeneration. In Downey JA et al (eds): The physiological basis of rehabilitation medicine (ed 2), Boston: Butterworth-Heinemann, 1994.
2. Beers M, Berkow R (eds): The Merck manual of diagnosis and therapy (ed 17), Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, 1999.
3. American Physical Therapy Association: Guide to physical therapist practice, second edition, Phys Ther 81:9, 2001.
4. Ross B, Nedzelski JM, McLean A: Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis, Laryngoscope 101:744, 1991.
5. Ysunza A, Inigo F, Oritz-Monasterio F, et al: Recovery of congenital facial palsy in patients with hemifacial mocrosomia subjected to sural to facial nerve grafts is enhanced by electric field stimulation. Arch Med Res 27:7, 1996.
6. Targan RS, Alon G, Kay SL: Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy, Otolaryngol Head Neck Surg 122:246, 2000.