Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
PS: Do Case study khá ngắn và để một số bạn đọc đọc nguyên bản tiếng Anh, người dịch xin trình bày dưới dạng song ngữ.
Minh Dat Rehab
Mục lục
AN ATRAUMATIC PAINFUL HIP
History/Bệnh sử
A 32-year-old Afro-Caribbean man was intending to visit his mother in Africa. While packing he noticed a progressively worsening pain in the left groin. The pain radiated down the upper thigh and was present at rest. There were no aggravating or relieving factors and no associated symptoms of numbness or tingling. The pain was severe and constant in nature for several days. He had also noticed some mild discomfort in his left hip. He recalls no previous episodes. He obtained temporary relief of his pain with simple analgesia. He has a history of asthma and has been taking regular steroids over the last 15 years. He drinks 20 units of alcohol per week and smokes 20 cigarettes a day. There is no history of trauma and he is systemically well.
Một người thanh niên 32 tuổi người gốc Phi-Caribe dự định đi thăm mẹ của mình ở châu Phi. Trong khi thu dọn hành lý, anh nhận thấy đau ở vùng bẹn trái càng lúc càng nặng hơn. Đau lan xuống phần đùi trên và cả khi nghỉ ngơi. Không có yếu tố làm nặng thêm hoặc giảm nhẹ và không kèm theo triệu chứng tê rần. Bệnh nhân đau nhiều và liên tục trong vài ngày. Ngoài ra anh cũng cảm thấy hơi khó chịu ở hông bên trái. Bệnh nhân nhớ là không có đợt đau nào tương tự trước đó. Anh đã dùng thuốc giảm đau đơn giản để làm giảm đau tạm thời. Bệnh nhân có tiền sử bệnh hen và đã sử dụng steroid thường xuyên trong 15 năm qua. Anh uống 20 đơn vị rượu mỗi tuần và hút 20 điếu thuốc mỗi ngày. Không có bệnh sử chấn thương và nhìn chung anh khoẻ mạnh.
Examination/ Thăm khám
The man walks with a severe limp. Assessment of his hip abductors reveals a positive Trendelenburg sign on the left side. Measurement of the true leg lengths reveals a 1 cm shortening in the left leg compared to the right. Movement of the hip is painful but not significantly restricted. He has no obvious neurological or vascular deficit of the legs. A radiograph of this patient is shown in Fig. 3.1.
Bệnh nhân đi khập khiễng nhiều. Lượng giá các cơ dạng háng cho thấy dấu hiệu Trendelenburg dương tính ở phía bên trái. Đo chiều dài chân tuyệt đối phát hiện chân trái ngắn hơn chân phải 1 cm. Vận động khớp háng gây đau nhưng không bị hạn chế đáng kể. Bệnh nhân không bị khiếm khuyết mạch máu hoặc thần kinh rõ ràng ở chân. Hình chụp X quang của bệnh nhân này được thể hiện trong Hình 3.1.
XEM THÊM: KHÁM KHỚP HÁNG. PHẦN 1: CÁC BƯỚC CƠ BẢN
Questions/ câu hỏi
- What is the diagnosis?/ Chẩn đoán là gì?
- Describe the blood supply to the femoral head./Hãy mô tả cung cấp máu đến chỏm xương đùi
- What factors predispose to this condition?/Các yếu tố nào làm cho bệnh nhân dễ mắc bệnh trạng này?
- How would you investigate and classify this condition? /Bạn sẽ thăm dò và phân loại tình trạng bệnh lý này như thế nào?
- What are the management options?/Hãy nêu các lựa chọn điều trị.
Answers/ Trả lời
1. Chẩn đoán ở bệnh nhân này là gì?
This man has insidious and persistent left groin pain that is exacerbated by weight-bearing. This pain arises from his hip joint. While he retains a good range of movement, he has pain. He also has true leg shortening. He has mild symptoms in the right hip. Finally, he has a history of being on steroids and is a heavy smoker and consumes alcohol. All these signs indicate that the most likely diagnosis is avascular necrosis of the femoral head. This is the most common site to undergo avascular necrosis. The condition is bilateral in 50 per cent of patients. Around 10 per cent are asymptomatic and diagnosed incidentally.
Bệnh nhân nam này bị đau âm ỉ và dai dẳng ở háng bên trái, nặng hơn khi phải chịu trọng lượng. Cơn đau này xuất phát từ khớp háng của bệnh nhân. Trong khi bệnh nhân vẫn giữ được một tầm vận động tốt, anh bị đau. Bệnh nhân cũng có ngắn chi tuyệt đối. Anh có triệu chứng nhẹ ở hông bên phải. Cuối cùng, bệnh nhân có tiền sử sử dụng steroid và là một người nghiện thuốc lá nặng và uống rượu. Tất cả những dấu hiệu này cho thấy chẩn đoán rất có thể là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Đây là vị trí thường gặp nhất bị hoại tử vô mạch. Tình trạng này là hai bên trong 50% bệnh nhân. Khoảng 10% không có triệu chứng và được chẩn đoán một cách tình cờ.
2. Cấp máu cho chỏm xương đùi
The blood supply to the femoral head is derived from an arterial ring around the neck of femur. The ring anastomosis is mainly from the medial femoral circumflex artery posteriorly and minor branches of the lateral femoral circumflex artery anteriorly. These vessels traverse the femoral neck to perforate the head close to the articular cartilage. Ten per cent of the blood supply comes from the vessels in the ligamentum teres.
Cung cấp máu cho chỏm xương đùi bắt nguồn từ một vòng động mạch quanh cổ xương đùi. Sự thông mạch vòng chủ yếu từ động mạch mũ đùi trong ở phía sau và các nhánh nhỏ của động mạch mũ đùi ngoài ở phía trước. Các mạch này đi ngang qua cổ xương đùi để đâm xuyên vào chỏm gần với sụn khớp. Mười phần trăm nguồn cung cấp máu đến từ các mạch ở dây tròn.
3. Các yếu tố nào làm cho bệnh nhân dễ mắc bệnh trạng này
An injury or ischaemia can predispose to arterial cut-off, venous stasis, intravascular thrombosis, intraosseus sinusoidal compression or a combination of these. The decreased blood flow to the femoral head leads to increased intraosseus pressure, osteonecrosis and finally collapse of the femoral head.
Chấn thương hoặc thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến dừng đột ngột nuôi máu động mạch, ứ đọng tĩnh mạch, huyết khối trong lòng mạch, chèn ép xoang mạch trong xương hoặc kết hợp các yếu tố này. Lưu lượng máu đến chỏm xương đùi giảm dẫn đến tăng áp lực trong xương, hoại tử xương và cuối cùng là xẹp chỏm xương đùi.
Traumatic causes of avascular necrosis of the femoral head are fracture of neck of femur and dislocation of the femoral head. Non-traumatic causes include steroid use, alcohol- ism, marrow-replacing diseases like Gaucher’s disease, high-dose radiotherapy, hypercoagulable states, sickle cell disease, hyperfibrinolysis, thrombophilia, protein C and S deficiency, and Legg–Calvé–Perthes disease (LCPD).
Nguyên nhân chấn thương của hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là gãy cổ xương đùi và trật chỏm xương đùi. Các nguyên nhân không do chấn thương bao gồm sử dụng steroid, nghiện rượu, các bệnh thay thế tủy xương như bệnh Gaucher, xạ trị liều cao, các tình trạng tăng đông máu, bệnh hồng cầu hình liềm, tăng tiêu sợi huyết, tăng huyết khối, thiếu protein C và S và bệnh Legg – Calvé – Perthes (LCPD).
4. Bạn sẽ thăm dò và phân loại tình trạng bệnh lý này như thế nào?
Imaging the hip with anteroposterior and lateral views is the initial investigation. In early cases the radiographs may not reveal any signs of avascular necrosis. In late cases, subchondral sclerosis (increased density of the affected area, crescent sign), a thin subchondral fracture line in the necrotic segment, flattening of the femoral head, and collapse of the femoral head can be seen. The important differentiating point from advanced osteoarthritis is the preservation of joint space during the early stages of the disease.
Chụp x quang khớp háng thẳng và nghiêng là thăm dò bước đầu. Trong những trường hợp sớm, phim chụp X quang có thể không cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào của hoại tử vô mạch. Trong những trường hợp muộn, có thể thấy đặc xương dưới sụn (tăng đậm độ vùng bị tổn thương, dấu hiệu lưỡi liềm), đường gãy xương mảnh dưới sụn ở đoạn hoại tử, dẹt chỏm xương đùi và xẹp/sụp chỏm xương đùi. Điểm phân biệt quan trọng với thoái hóa khớp giai đoạn nặng là sự bảo tồn khe khớp trong các giai đoạn đầu của bệnh.
MRI scans are the investigation of choice in patients with normal radiographs. They can show early changes in the bone marrow long before the appearance of X-ray features.
Chụp MRI là khảo sát lựa chọn ở những bệnh nhân chụp X quang bình thường. MRI có thể phát hiện những thay đổi sớm trong tủy xương rất lâu trước khi xuất hiện các đặc điểm trên X quang.
There are a number of classifications for avascular necrosis of the femoral head. The most commonly used classification was described by Ficat and associates in 1960, based on radiological findings and bone scans.
Có một số phân loại dành cho hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Phân loại được sử dụng phổ biến nhất được Ficat và các cộng sự mô tả vào năm 1960, dựa trên các phát hiện X quang và quét xương.
The Ficat classification
- Pre-collapse phase
- Ficat I: No X-ray changes
- Ficat II: Early X-ray changes, no distortion of femoral head
- Post-collapse phase
- Ficat III: Increased bone destruction, femoral head deformed on X-ray
- Ficat IV: Complete collapse of femoral head with destruction of hip joint seen on X-ray
Phân loại Ficat
- Giai đoạn trước sụp chỏm
- Ficat I: Không có thay đổi trên X quang
- Ficat II: Các thay đổi sớm trên Xquang, không có biến dạng chỏm xương đùi.
- Giai đoạn sau sụp đổ
- Ficat III: Tăng hủy xương, biến dạng chỏm xương đùi trên Xquang
- Ficat IV: Sụp hoàn toàn chỏm xương đùi với sự phá hủy khớp háng trên X quang.
5. Hãy nêu các lựa chọn điều trị.
Management depends on the stage of disease seen at first presentation. If early avascular necrosis is left untreated it is likely to progress to the advanced stages. Management of pre-collapse avascular necrosis comprises surgical intervention with core decompression with or without bone grafts.
Xử trí tùy thuộc vào giai đoạn bệnh được thấy ở lần khám đầu tiên. Nếu hoại tử vô mạch giai đoạn sớm không được điều trị, nó có khả năng tiến triển sang các giai đoạn nặng hơn. Xử trí hoại tử vô mạch trước khi xẹp chỏm bao gồm can thiệp phẫu thuật với khoan giải ép kèm hoặc không kèm theo ghép xương.
KEY POINTS/ NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
- Chỏm xương đùi là vị trí phổ biến nhất bị hoại tử vô mạch.
- Tình trạng này là hai bên trong 50% trường hợp.
- Các nguyên nhân do chấn thương và không do chấn thương đã được xác định.
- Các nguyên nhân gây bệnh đã được xác định.
- X quang có thể bình thường trong giai đoạn đầu.
- MRI là thăm dò hình ảnh học được lựa chọn.
- Các lựa chọn điều trị bao gồm khoan giải ép và ghép xương, phẫu thuật cắt chỉnh xương và thay khớp.