Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Mục lục
Tình huống
Một bệnh nhân nam 68 tuổi bị đột quỵ dẫn đến liệt nửa người bên phải. Lời nói của ông bị ảnh hưởng nhiều và rất khó khăn. Ông đáp ứng một cách thích hợp với các mệnh lệnh nhưng cảm thấy rất khó nói thành câu và phải nói một vài từ đơn lẻ để cố gắng tự diễn đạt. Bệnh nhân cũng có thể tuân theo các mệnh lệnh bằng văn bản nhưng không thể viết ngay cả tên của mình.
XEM THÊM: LƯỢNG GIÁ KHẢ NĂNG GIAO TIẾP
Bình luận
Những khiếm khuyết nhận thức chính do tổn thương bán cầu ưu thế là thất ngôn (mất ngôn ngữ, aphasia) và thất dùng (mất thực dụng, apraxia). Mất ngôn ngữ được định nghĩa là khiếm khuyết chức năng ngôn ngữ do tổn thương não. Câm (mutism) là hoàn toàn không nói được, có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Câm có thể gặp sau bất kỳ rối loạn ngôn ngữ hoặc khớp nghiêm trọng nào. Tình trạng này cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý tâm thần.
Hai trung tâm chính trong bán cầu não trội điều khiển chức năng ngôn ngữ. Vùng Wernicke nằm ở phần sau trên của thùy thái dương và chủ yếu liên quan đến hiểu. Đầu ra ngôn ngữ chủ yếu được kiểm soát bởi vùng Broca ở mặt dưới của thùy trán. Các vùng này được nối với nhau bởi dải sợi cung (arcuate fasciculus).
Có nhiều cách phân loại hội chứng mất ngôn ngữ. Phân loại hữu ích nhất về mặt lâm sàng chia chứng mất ngôn ngữ thành hai loại chính: lưu loát và không lưu loát (Hình 1). Theo nguyên tắc đơn giản, bệnh nhân mất ngôn ngữ lưu loát sẽ bị tổn thương ở vùng Wernicke hoặc các vùng xung quanh, trong khi bệnh nhân mất ngôn ngữ không lưu loát sẽ có tổn thương ở vùng Broca hoặc các vùng xung quanh. Hầu hết bệnh nhân sẽ có bệnh cảnh lâm sàng hỗn hợp với các thành phần của cả hai hội chứng. Các nhà lâm sàng nên xác định các đặc điểm nổi trội của rối loạn giao tiếp và sau đó thiết lập chẩn đoán, tiên lượng và kế hoạch xử trí thích hợp. Ví dụ, hầu hết tất cả các bệnh nhân bị chứng mất ngôn ngữ sẽ bị khiếm khuyết định danh (nominal impairment), “không thể gọi tên các đồ vật”. Nhưng chỉ nên sử dụng thuật ngữ mất ngôn ngữ định danh khi bệnh nhân gặp khó khăn trong việc gọi tên đồ vật là đặc điểm nổi bật nhất của khiếm khuyết khả năng giao tiếp của họ. Thuật ngữ mất ngôn ngữ toàn thể có thể được sử dụng để mô tả một bệnh nhân có các yếu tố mất ngôn ngữ gần như ngang nhau.
Một số bệnh nhân vẫn có khả năng lặp lại tốt các từ đã nói hoặc các câu phức tạp mặc dù bị thất ngôn lưu loát hoặc không lưu loát nặng. Người ta cho rằng có một con đường trực tiếp giữa các trung tâm thính giác và trung tâm vận động lời nói, đi băng qua các trung tâm ngôn ngữ bị tổn thương và do đó thuật ngữ mất ngôn ngữ xuyên vỏ (transcortical aphasia ) đã được đề xuất. Lý thuyết đó đã bị bác bỏ nhưng thuật ngữ này vẫn còn sử dụng. Mất ngôn ngữ xuyên vỏ có thể là vận động hoặc cảm giác. Ở dạng vận động, tổn thương ở thùy trước và trên so với vùng Broca ở não trội. Những bệnh nhân có tổn thương này có biểu hiện tương tự như những bệnh nhân có tổn thương vùng Broca nhưng họ vẫn có khả năng lặp lại tốt ngay cả với những câu phức tạp. Tổn thương gây mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ nằm ở ranh giới của thùy đỉnh và thùy thái dương não trội. Những bệnh nhân bị tổn thương ở vùng có khả năng lặp lại các câu rất tốt mà không thể hiểu được ý nghĩa của chúng.
Mức độ trầm trọng của mất ngôn ngữ không lưu loát dao động từ câm hoàn toàn cho đến những khó khăn trong việc tìm kiếm từ ngữ ở mức độ nhẹ. Ở dạng nhẹ hơn, mất ngôn ngữ không lưu loát có thể nói tương đối trôi chảy. Việc sai ngữ pháp, thay thế từ (paraphasia) và khả năng hiểu còn nguyên vẹn là dấu hiệu của mất ngôn ngữ không lưu loát. Khiếm khuyết khả năng viết (agraphia) thường phản ánh ngôn ngữ nói trong thất ngôn Broca. Khả năng đọc to thành tiếng cũng bị suy giảm, trong khi vẫn còn khả năng hiểu các từ.
Hầu hết các bệnh nhân bị thất ngôn không lưu loát hiểu biết rõ về tình trạng khuyết tật của họ và thường muốn tham gia vào điều trị. Sau khi lượng giá, nên đặt ra các mục tiêu thực tế. Nhiều bệnh nhân đặt mục tiêu chính của họ là đạt được khả năng nói bình thường. Đó có thể không phải là một mục tiêu thực tế và nên tiếp tục thảo luận với bệnh nhân và gia đình để thiết lập các mục tiêu có khả năng đạt được. Bệnh nhân và gia đình cần hiểu rằng mục tiêu cuối cùng là cải thiện khả năng giao tiếp chứ không chỉ là lời nói. Do đó, một chương trình phục hồi chức năng có thể tập trung vào việc cải thiện lời nói sử dụng các phương pháp như lặp lại, đọc, liệu pháp ngữ điệu, các chương trình kích thích cú pháp hoặc sử dụng các phương pháp bù trừ để giao tiếp như biểu đồ trực quan, bảng vẽ hoặc dụng cụ trợ giúp giao tiếp.
Ban đầu bệnh nhân có thể khó chấp nhận các dụng cụ trợ giúp giao tiếp và một số người trong số họ xem việc sử dụng chúng là một hình thức từ bỏ khả năng nói của họ, trong khi những người khác sẽ lo ngại rằng việc tiếp tục sử dụng dụng cụ trợ giúp giao tiếp có thể cản trở quá trình phục hồi giọng nói của mình. Các dụng cụ trợ giúp giao tiếp sẽ hữu ích nhất cho những bệnh nhân bị thất ngôn diễn đạt nặng với các chức năng nhận thức và hiểu còn tốt. Hiện nay, các chương trình phần mềm có thể được cài đặt trong điện thoại di động có thể cho phép bệnh nhân giao tiếp dễ dàng và tiện lợi hơn, nhất là những bệnh nhân trẻ tuổi quen thuộc với sử dụng điện thoại.
Vì chứng thất dùng (mất thực dụng, apraxia) được gây ra do các tổn thương về mặt giải phẫu gần với vùng Broca, nên tình trạng này là một phối hợp lâm sàng phổ biến với mất ngôn ngữ. Rất ít trường hợp thất dùng là nguyên nhân chính của thất ngôn. Nói chung, thất dùng nếu có ở bệnh nhân thất ngôn là một yếu tố tiên lượng rất xấu và do đó cần xác định tình trạng này. Ở những bệnh nhân còn khả năng hiểu nguyên vẹn, chẩn đoán tương đối đơn giản. Những bệnh nhân bị thất dùng sẽ gặp khó khăn khi thực hiện các nhiệm vụ đơn giản liên quan đến vận động môi hoặc lưỡi hoặc liên quan đến việc sử dụng các cơ miệng, chẳng hạn như liếm môi hoặc huýt sáo theo mệnh lệnh. Các nhà lâm sàng cần lưu ý rằng hiếm khi cùng xuất hiện cả ba loại thất dùng (Bảng 1) vì các trung tâm não bị ảnh hưởng cho mỗi loại là khác nhau. Một điều thú vị là nhiều mô tả như thất dùng với mặc quần áo (dressing apraxia) hoặc thất dùng xây dựng (construction apraxia) lại không liên quan đến các hội chứng thất dùng thực sự và chúng chủ yếu do các bệnh lý riêng biệt khác như không chú ý một bên (unilateral neglect).
Bảng 1. Apraxia
| Loại thất dùng (apraxia) | Lượng giá/ mệnh lệnh | Định vị |
| Miệng má (Orobuccal) | Liếm môi Giả vờ thổi que diêm | Thùy trán dưới trái |
| Ý tưởng vận động (Ideomotor) | Giả vờ như bạn đang dùng búa đóng đinh vào tường Giả vờ như bạn đang chải đầu | Thùy đỉnh hoặc thùy trán |
| Ý tưởng khái niệm (Ideational) | Giả vờ rằng bạn đang pha một tách trà Giả vờ rằng bạn đang mở một bức thư | Thể chai |
Reference
- Goodglass, H., Kaplan, E., Barresi, B. (2001). Boston Diagnostic Aphasia Examination, 3rd edn. New York: Lippincott, Williams & Wilkins.
Further reading
- Caplan, D. (1987). Neurolinguistics and Linguistic Aphasiology: An Introduction. New York: Cambridge University Press.
- Hodges, J. R. (1994). Cognitive Assessment for Clinicians. Oxford: Oxford University Press.