XỬ TRÍ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở BỆNH NHI BỊ BẠI NÃO

Cập nhật lần cuối vào 29/04/2022

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM VÀ TRẺ BẠI NÃO

Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

• Trào ngược dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux, GER) là sự di chuyển của các chất trong dạ dày qua cơ vòng thực quản dưới (lower esophageal sphincter, LES) và vào thực quản.
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) đề cập cụ thể đến các triệu chứng biến chứng do GER gây ra, chẳng hạn như khó nuốt, mòn răng, ít tăng cân và nôn mửa, và có tỷ lệ hiện mắc hàng năm từ 10% đến 15%.
• Trào ngược thường gặp ở trẻ nhũ nhi, thay đổi từ 50% ở trẻ 3 tháng tuổi đến 5% ở trẻ 10 đến 12 tháng tuổi. Cơ chế chủ yếu cho sự phổ biến của GER khi trẻ còn nhỏ là giãn LES thoáng qua (TLESR). Trào ngược ở trẻ nhũ nhi thường tự khỏi khi được 12 tháng tuổi, khi trẻ đứng thẳng thường xuyên hơn, ăn thức ăn đặc hơn và cải thiện trương lực cơ vòng thực quản dưới.

Trào ngược dạ dày thực quản ở Trẻ bại não

• Bại não (CP) là một rối loạn thần kinh dẫn đến các hạn chế về vận động và tư thế, bao gồm kiểm soát đầu kém và tăng phản xạ, và thường liên quan đến GERD (15% đến 77% ở trẻ bại não).
• Các yếu tố góp phần vào tỷ lệ hiện mắc cao như vậy xuất phát từ thực tế là nhiều bệnh nhân bị bại não ở thường ở tư thế nằm ngửa kéo dài, bị vẹo cột sống làm di lệch dạ dày và kéo căng LES, và tăng áp lực trong ổ bụng do co cứng. Các thuốc chống co giật, thường được sử dụng ở bệnh nhi bại não, cũng có thể làm tăng buồn nôn, nôn, ợ chua và khó nuốt, tất cả đều có thể làm trầm trọng thêm GERD.

Chẩn đoán GERD ở bệnh nhân bại não

• Ở trẻ em trong độ tuổi đi học và thanh thiếu niên không bị suy giảm chức năng thần kinh, GERD có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng.
• Các triệu chứng và dấu hiệu của GERD
  • Viêm phổi hít tái phát
  • Ợ chua hoặc ói mửa thường xuyên
  • Than phiền về đau rát ngực và “ợ nóng” sau bữa ăn
  • Từ chối thức ăn mà không giải thích được
  • Tăng kích thích trong khi ăn; từ chối thức ăn
  • Tư thế căng hoặc cứng đờ sau bữa ăn
  • Thay đổi chất giọng; giọng khàn tiếng
• Ở trẻ nhỏ hơn, có thể theo dõi pH thực quản để phát hiện các đợt trào ngược axit; tuy nhiên, nó không thể phát hiện các đợt trào ngược không có axit hoặc có tính axit yếu.
• Một phương pháp được phát triển gần đây để đo GERD là kỹ thuật theo dõi trở trong lòng thực quản đa kênh (multichannel intraluminal impedance monitoring). Kỹ thuật này hữu ích để chẩn đoán trào ngược ở trẻ em bị bại não, vì đo cả giá trị pH và sự vận chuyển ngược dòng trong thực quản, do đó cho phép phát hiện tất cả các đợt trào ngược trong khoảng thời gian 24 giờ.

ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ BẠI NÃO

điều trị không dùng thuốc

• Có nhiều biện pháp không dùng thuốc khác nhau nhằm xử trí GERD như kê cao đầu giường, giảm cân, hạn chế tiếp xúc với khói thuốc và tránh caffein, thức ăn cay, thức ăn béo và sô cô la.
• Trong một nghiên cứu trên 18 trẻ CP được cho ăn qua ống thông mũi dạ dày, thức ăn đặc, đặc biệt là bổ sung nhiều pectin, làm giảm đáng kể các đợt trào ngược (P <0,05) và thời gian của đợt trào ngược dài nhất. (P <0,05) so với chế độ ăn ít pectin. Hơn nữa, nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng giá trị pH ở thực quản dưới và trên thấp hơn 4 trong thời gian ngắn hơn đáng kể với chế độ ăn nhiều pectin so với chế độ ăn không có pectin (P <0,01).
  • Ghi chú: Pectin: chủ yếu được chiết xuất từ ​​các loại trái cây họ cam quýt, và được sử dụng trong thực phẩm như một chất kết dính, đặc biệt là trong mứt và thạch rau câu

điều trị bằng thuốc

Các thuốc kháng axit và các chất bảo vệ niêm mạc

Bằng chứng về việc sử dụng ngắn hạn các thuốc kháng axit (làm trung hòa axit dịch vị) và các chất bảo vệ niêm mạc (như natri alginat, tạo thành lớp bảo vệ bên trong dạ dày) còn hạn chế. 

• Một nghiên cứu từ đầu những năm 1990 trên trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi dùng thuốc kháng axit có chứa nhôm cho thấy nồng độ nhôm trong huyết tương cao hơn 9 lần so với trẻ không dùng thuốc kháng axit có chứa nhôm (P <.005); độc tính của nhôm có liên quan đến thiếu máu hồng cầu nhỏ và nhuyễn xương. 
• Đối với chất bảo vệ niêm mạc, hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện ở người lớn, do đó không có đủ dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng chất bảo vệ niêm mạc trong GERD mạn tính ở trẻ em. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu năm 2018 sử dụng alginate để điều trị GER ở trẻ sơ sinh cho thấy tổgn số đợt trào ngược giảm đáng kể (P <0,001), cũng như các đợt khóc hoặc quấy, ho và nôn trớ (p tương ứng là P = .00012, P = .005, và P = .04,), khi so sánh với dữ liệu ban đầu.
• Do thiếu các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc kháng axit và chất bảo vệ niêm mạc trong điều trị GERD ở trẻ em, Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản Ở Trẻ Em năm 2018, được xuất bản bởi Hiệp hội Tiêu hóa Nhi khoa, Gan mật và Dinh dưỡng Bắc Mỹ (NASPGHAN) và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN), khuyến cáo không nên sử dụng các thuốc này trong điều trị GERD mạn tính ở trẻ em.

Thuốc ức chế axit

Thuốc ức chế axit là một trong những loại thuốc chính được sử dụng để điều trị GERD ở trẻ em, chủ yếu là thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 và thuốc ức chế bơm proton (PPI). Giảm nồng độ axit trong dạ dày ngăn ngừa tổn thương thực quản ngay cả khi trào ngược xảy ra.

• Các thuốc kháng thụ thể H2, mặc dù có hiệu quả trong việc giảm tiết axit dạ dày, nhưng mất tác dụng dần trong vòng 6 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. Điều này có thể là do sự thay đổi độ nhạy của các thụ thể H2, các thay đổi luân chuyển thụ thể H2, và sự gia tăng các thụ thể với các chất trung gian bài tiết axit khác (như gastrin), và do đó thuốc kháng thụ thể H2 không phải là một chọn lựa lâu dài cho GERD..
• Các chất ức chế bơm proton là một loại chất ức chế axit mạnh hơn. Một nghiên cứu năm 2013 đã kiểm tra tác động của PPI đối với 3 loại trào ngược (trào ngược axit, axit yếu và kiềm yếu) ở 21 trẻ em (độ tuổi trung bình là 10,5 tuổi), trong đó có 6 trẻ bị bại não. Số đợt trào ngược axit yếu tăng lên, nhưng giảm đáng kể số đợt trào ngược axit (P <0,01) khi so sánh với giai đoạn trước điều trị PPI.
• Hướng dẫn năm 2018 của NASPGHAN và ESPGHAN đề xuất sử dụng liệu trình từ 4 đến 8 tuần các thuốc kháng thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton để điều trị các triệu chứng GERD và thường xuyên đánh giá nhu cầu điều trị ức chế axit lâu dài. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 166 bệnh nhân dùng PPI đã đánh giá tính an toàn của việc sử dụng lâu dài và báo cáo các tác dụng phụ chỉ ở 4 (2,4%) bệnh nhân. Trong số 166 bệnh nhân được điều trị bằng PPI trong tối đa 11 năm, với hầu hết trong số họ (141 trong số 166 người) được điều trị tới 5 năm, vì vậy họ có thể được coi là an toàn trong thời gian dài.

Các thuốc điều hoà nhu động

Các thuốc điều hoà nhu động (prokinetic) làm giảm tỷ lệ trào ngược bằng cách thúc đẩy tăng tốc độ làm rỗng dạ dày, cải thiện nhu động thực quản và tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới.

• Cisapride, một chất chủ vận hệ serotonergic có những lợi ích đầy hứa hẹn, đã bị loại bỏ khỏi thị trường vào năm 2000 vì được ghi nhận gây ra chứng loạn nhịp tim.
• Metoclopramide, một tác nhân tương tự, đã nhận được những cảnh báo mạnh mẽ chống lại việc sử dụng vì nguy cơ rối loạn vận động muộn (tardive dyskinesia).
• Các chất tăng cường nhu động dạ dày như erythromycin, domperidone và bethanechol không làm giảm tần suất trào ngược một cách nhất quán và không nên sử dụng thường xuyên.
• Mosapride, một tác nhân hỗ trợ nhu động khác, đã được sử dụng trong một thử nghiệm duy nhất trong 8 tuần để điều trị GERD cho 11 trẻ em bị suy giảm chức năng thần kinh, trong đó 6 trẻ bị bại não. Cả số đợt trào ngược axit dài (P= 0,002) và thời gian đợt trào ngược axit (P = 0,002) đều giảm đáng kể, với độ an toàn. Độ làm trống thực quản (thời gian cần thiết để làm sạch chất chứa trong thực quản) cũng giảm đáng kể sau khi điều trị (P= 0,02). Có thể cần cỡ mẫu lớn hơn để khuyến nghị thêm.

Baclofen

• Baclofen, một chất chủ vận thụ thể axit γ-aminobutyric, làm giảm các đợt giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua (TLESR).
• Trong một nghiên cứu, 8 trẻ em bị khiếm khuyết thần kinh, 4 trong số đó bị  bại não, được cho dùng baclofen 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày với theo dõi pH thực quản 24 giờ trước và sau khi điều trị, cho thấy giảm đáng kể các đợt trào ngược axit (P = 0,01 ). Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược với 30 trẻ bị GERD nặng, có sự giảm đáng kể TLESR và các đợt GER có tính axit ở những người dùng baclofen so với những trẻ ở nhóm giả dược (P <0,05), với chỉ một số ít bệnh nhân báo cáo các tác dụng phụ như khó thở và mệt mỏi. Baclofen cũng có ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ làm trống dạ dày (P <0,05), được đo bằng xét nghiệm hơi thở 13C-octanoat, làm giảm thêm nguy cơ xuất hiện các đợt trào ngược.
• Tuy nhiên, do các tác dụng phụ như chóng mặt, mệt mỏi và ngưỡng thấp hơn với co giật so với người lớn, hướng dẫn năm 2018 của NASPGHAN và ESPGHAN đề xuất rằng baclofen chỉ nên được xem xét ở trẻ em nếu các phương pháp điều trị bằng thuốc khác không thành công.

phẫu thuật

• Tạo nếp gấp phình vị (fundoplication) theo phương pháp Nissen, quấn phình vị dạ dày quanh đầu dưới của thực quản để tăng áp lực lên cơ vòng thực quản dưới, là lựa chọn phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhi khi điều trị bằng thuốc không thành công.
• Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng ở trẻ bị khiếm khuyết thần kinh (12,8%) cao hơn so với bệnh nhi nói chung (4,2%), vì vậy cần sử dụng kỹ thuật này một cách thận trọng.

Kết luận

Trào ngược dạ dày thực quản là một biến chứng thường gặp ở trẻ bại não. Có nhiều phương pháp không dùng thuốc để giảm bớt các triệu chứng, như tránh một số loại thực phẩm hoặc thay đổi tư thế và nhiều nghiên cứu đang được thực hiện về hiệu quả của các loại thuốc khác nhau. Các hướng dẫn hiện tại đề nghị dùng thử thuốc ức chế bơm proton để khẳng định GERD nếu có nghi ngờ cao về lâm sàng; các hướng dẫn về chăm sóc bệnh nhân người lớn bị khuyết tật trí tuệ và chậm phát triển khuyến nghị tầm soát GERD hàng năm. Phẫu thuật tạo nếp gấp phình vị Nissen là lựa chọn phẫu thuật ưu tiên cho GERD kháng thuốc điều trị. Chế độ ăn giàu pectin, baclofen và các chất hỗ trợ như mosaprid làm giảm các đợt trào ngược với ít tác dụng phụ nhất, nhưng cần có nhiều thử nghiệm hơn để xác định lợi ích lâu dài.

Dịch và bổ sung/điều chỉnh đề mục từ 

Management of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients with cerebral palsy. 

Tác giả: Tharindu Fernando and Ran D. Goldman, MD FRCPC
Can Fam Physician. 2019 Nov; 65(11): 796–798.