Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Một bệnh nhân nữ đã được chuyển đến đơn vị phục hồi chức năng để phục hồi chức năng và lập kế hoạch xuất viện. Cô được chẩn đoán mắc hội chứng Guillain– Barre (GBS) 8 tuần trước sau khi sinh con gái bằng phương pháp sinh mổ.
Mục lục
Lượng giá chủ quan
Than phiền hiện tại (PC)
- Sản phụ 34 tuổi sinh mổ cách đây 8 tuần
- Tiến triển tốt, hiện đang hồi phục, dịch chuyển bằng bước quanh với sự hỗ trợ của hai người để giữ thăng bằng
- Tự đẩy xe lăn để tăng di chuyển độc lập ở bệnh phòng
- Mong muốn bắt đầu đi được càng sớm càng tốt và xuất viện về nhà chăm sóc cho con gái
Bệnh sử (HPC)
- Sau khi hồi phục từ gây tê ngoài màng cứng, cảm thấy tê và yếu hai chân, tăng dần trong một vài ngày sau
- Yếu tăng tiến ảnh hưởng đến tất cả các vận động của hai chân và thân mình, hai tay không bị ảnh hưởng
- Được chẩn đoán bị GBS 1 tuần sau đó và do suy giảm dung tích sống được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt và thở máy
- Ngưng hỗ trợ thở máy sau 2 tuần và được chuyển đến khoa nội
- Vật lý trị liệu ban đầu tập trung chăm sóc hô hấp và duy trì tầm vận động ở chi dưới trong mức độ đau cho phép
- Ở khoa nội bệnh nhân hồi phục thăng bằng ngồi và bắt đầu tập đứng với KTV cách đây 1 tuần.
Tiền sử (PMH)
- Mang thai bình thường và không có báo cáo biến chứng
- Trong 2 tháng vừa qua của thai kỳ kêu đau thắt lưng và đang được điều trị vật lý trị liệu tại trung tâm y tế địa phương
- Không có bệnh lý gì khác
Lịch sử thuốc
- Gabapentin
Lịch sử Xã hội
- Sống trong một ngôi nhà liền kề ba phòng ngủ, có phòng ngủ và phòng tắm tầng trên. Có nhà vệ sinh ở tầng dưới
- Là người vợ nội trợ toàn thời gian và mẹ chăm sóc hai con (3 tuổi và 8 tuần tuổi), chồng làm việc toàn thời gian
- Chồng hiện đang nghỉ làm và chăm sóc con, có người nhà hỗ trợ chăm sóc con gái mới sinh
- Gia đình đã rất ủng hộ và đưa trẻ đến hai lần mỗi ngày để trẻ ở bên mẹ. Họ đặc biệt lo ngại rằng việc thiếu thời gian ở bên trẻ sơ sinh có thể ảnh hưởng đến sự gắn bó và đã nghe lời khuyên từ nữ hộ sinh
- Trước đây khỏe mạnh và năng động, chạy thể dục ba lần một tuần với bạn bè
Đánh giá khách quan
Ngồi
- Thăng bằng ngồi độc lập ở cả ngồi được hỗ trợ và ngồi không được hỗ trợ
- Có thể di chuyển bên ngoài chân đế sử dụng các phản ứng thăng bằng bình thường
- Thực hiện các hoạt động chăm sóc cá nhân một cách độc lập khi ngồi với sự hỗ trợ giám sát của kỹ thuật viên hoạt động trị liệu
Nằm sang ngồi
- Chuyển từ nằm sang ngồi độc lập sử dụng các mẫu vận động bình thường, đôi khi cần một ít trợ giúp vào cuối ngày khi mệt, mặc dù điều này đang trở nên ít thường xuyên hơn
- Than khó chịu ở vết mổ
Ngồi sang đứng
- Cần trợ giúp của một người
- Tự đặt tư thế phù hợp, đẩy qua hai tay để bắt đầu chuyển trọng lượng ra trước bàn chân
- Biểu hiện mẫu vận động bình thường, cần trợ giúp chỉ để giữ thăng bằng
Đứng
- Có thể chuyển trọng lượng sang bên với sự trợ giúp của hai người để giữ thăng bằng
- Có thể bước với sự trợ giúp để giữ thăng bằng, không ghi nhận mẫu chuyển động bất thường
Dịch chuyển
- Dịch chuyển bước vòng quanh với sự trợ giúp của hai người
- Đặt bàn chân thích hợp với lời nhắc nhở
- Báo cáo ít có cảm giác ở dưới gối
- Ghi nhận yếu cơ nhất định ở cơ duỗi háng hai bên, cần tạo thuận tối thiểu và nhắc nhở bằng lời để giữ háng duỗi ở thì tựa trên chân chịu trọng lượng.
Dáng đi
- Chưa thử đi lại trong điều trị
- Các buổi điều trị bị hạn chế do đau cả hai chân
Di chuyển
- Tự đẩy xe lăn ở bệnh phòng
XEM VIDEO: DỊCH CHUYỂN ĐỨNG BƯỚC VÒNG QUANH VỚI SỰ HỖ TRỢ
Câu hỏi và gợi ý trả lời
Câu hỏi
1. Hội chứng Guillain – Barré là gì, đặc điểm và nguyên nhân của bệnh là gì?
2. Hội chứng Guillain – Barre được chẩn đoán như thế nào?
3. Tại sao quyết định cho người phụ nữ này thở máy?
4. Tại sao cô ấy được kê thuốc gabapentin?
5. Những vấn đề chính được xác định tại thời điểm này là gì?
6. Mục tiêu điều trị của bạn là gì?
7. Những vấn đề này có thể được giải quyết như thế nào?
8. Những vấn đề tâm lý và xã hội nào có thể có đối với người phụ nữ này là gì?
Gợi ý trả lời
XEM THÊM: HỘI CHỨNG GUILLAIN- BARRE. BỆNH LÝ VÀ PHỤC HỒI
1. Hội chứng Guillain – Barré là gì, đặc điểm và nguyên nhân của bệnh
Hội chứng Guillain – Barre (GBS) hay bệnh đa dây thần kinh mất myelin do viêm cấp tính là một bệnh tự miễn cấp tính ảnh hưởng đến hệ thần kinh ngoại biên và thường được kích hoạt bởi một quá trình nhiễm trùng cấp. Mất myelin là quá trình bệnh lý chính trong GBS do phản ứng miễn dịch với các kháng nguyên ngoại lai (chẳng hạn như các tác nhân lây nhiễm hoặc vắc xin). Phản ứng tự miễn dịch tác động đến các mô của hệ thần kinh. Điều này dẫn đến viêm myelin dẫn đến giảm dẫn truyền tế bào thần kinh (Stokes 2004). GBS chủ yếu ảnh hưởng đến hệ vận động, mặc dù rối loạn cảm giác được báo cáo ở 42–75% bệnh nhân (Pentland & Donald 1994, được trích dẫn trong Stokes 2004).
Bệnh đặc trưng bởi yếu cơ, ban đầu ảnh hưởng đến các chi dưới và tiến triển dần đến gốc chi. Các triệu chứng ban đầu được báo cáo là yếu ở chi dưới thường kèm theo tê hoặc kiến bò. Bệnh có thể tiến triển, ảnh hưởng đến tất cả các nhóm cơ của thân mình, chi trên và mặt. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đúng, và một số bệnh nhân chỉ bị yếu hai chân. Tiến triển đến ‘khuyết tật đỉnh điểm’ (nadir) trong vòng 4 tuần kể từ khi khởi phát được phân loại là GBS, mặc dù tình trạng xấu đi có thể nhanh chóng với một số bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy trong vòng 48 giờ (Pritchard 2006).
Nguyên nhân của GBS là chủ đề của nhiều nghiên cứu. Hai phần ba trường hợp có liên quan đến nhiễm trùng một vài tuần trước khi bắt đầu các triệu chứng thần kinh. Các gợi ý về mối liên hệ nhân quả với thuốc, vắc xin và bệnh ác tính cũng đã được đề xuất, mặc dù những điều này chưa được ủng hộ trong y văn (Pritchard 2006).
Hồi phục thường bắt đầu trong vòng 1 tháng sau đỉnh điểm với khả năng hồi phục hoàn toàn cao (Stokes 2004).
2. Hội chứng Guillain – Barre được chẩn đoán như thế nào?
GBS, như nhiều bệnh thần kinh khác, vẫn là một chẩn đoán lâm sàng với xét nghiệm giúp loại trừ các nguyên nhân khác và hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng của liệt mềm và mất phản xạ, với đỉnh điểm đạt trong vòng 4 tuần sau khi khởi phát. Do đó, việc chẩn đoán GBS trong giai đoạn rất sớm có thể khó khăn (Pritchard 2006).
3. Tại sao quyết định cho người phụ nữ này thở máy
25% bệnh nhân GBS cần hỗ trợ thở máy trong thời gian bị bệnh. Tiến triển của liệt bao gồm các cơ của thân mình có thể ảnh hưởng đến các cơ hô hấp, do đó việc theo dõi dung tích sống rất quan trọng ở những bệnh nhân có biểu hiện yếu tăng dần. Dung tích sống giảm xuống <15 mL / kg hoặc giảm nhanh là nguy hiểm và do đó cần hỗ trợ thở máy (Pritchard 2006). Trong những trường hợp này, vật lý trị liệu sẽ tập trung vào vật lý trị liệu lồng ngực và duy trì tầm vận động của khớp. Co rút quanh khớp đã được báo cáo là nguyên nhân chính gây ra khuyết tật tồn dư (Soryal và cộng sự 1992, được trích dẫn trong Stokes 2004). Do đó, tập trung vào việc phòng ngừa trong giai đoạn cấp là cấp thiết.
4. Tại sao cô ấy được kê thuốc gabapentin
Đau là một đặc điểm quan trọng của GBS, thường có thể gây trở ngại cho việc phục hồi chức năng. Người ta cho rằng đau trong GBS có thể là đau do bệnh lý thần kinh cũng như do thụ cảm. Do đó, các loại thuốc được kê đơn thường tập trung vào việc điều trị các cơn đau có nguồn gốc từ bệnh thần kinh mà các loại thuốc giảm đau truyền thống sẽ không có tác dụng. Gabapentin đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát đau thần kinh ở bệnh nhân GBS với ít tác dụng phụ nhất (Pandey và cộng sự 2002).
5. Các vấn đề chính được xác định đối với người phụ nữ này tại thời điểm đánh giá là:
- giảm cảm giác đầu xa
- đau
- yếu hai chân
- giảm khả năng di chuyển
- giảm thăng bằng khi đứng.
6. Các mục tiêu điều trị cần được thống nhất với bệnh nhân:
- Có khả năng vận động khớp độc lập
- Có thể vươn ra khỏi chân đế khi đứng, và phản ứng thích hợp với các đe dọa mất thăng bằng
- Có thể thực hiện tất cả các sinh hoạt hàng ngày mà không bị hạn chế bởi đau
- Có thể thực hiện co cơ bậc 5 ở tất cả các nhóm cơ ở hai chi dưới
7. Những vấn đề này có thể được giải quyết như thế nào?
Trong giới hạn của đau, nên thiết lập một chương trình điều trị có thể được tuân thủ trong khoảng thời gian 24 giờ để tăng cường tối đa lợi ích của quá trình phục hồi chức năng. Nên đưa ra một chương trình tập luyện tập trung vào sức mạnh chi dưới, trong đó cân nhắc các bài tập được thực hiện với sự hỗ trợ / giám sát của nhân viên và các bài tập được thực hiện độc lập.
Vì sự tiến bộ nhanh chóng cho đến nay, nên thực hiện việc lượng giá khả năng di chuyển với sự trợ giúp của kỹ thuật viên càng sớm càng tốt, với khả năng đưa ra một dụng cụ trợ giúp đi lại để tăng cường tối đa sự độc lập. Cần có sự tham gia của tất cả nhân viên để thúc đẩy khả năng di chuyển ở mọi nơi có thể và giảm sự phụ thuộc vào xe lăn khi vận động tại bệnh phòng. Cần thường xuyên tiến hành theo dõi tiến triển để đảm bảo rằng các dụng cụ trợ giúp đi lại phù hợp với tiến triển.
Vì cơn đau đã gây hạn chế sự tham gia phục hồi chức năng, nên liên hệ với nhân viên y tế về thuốc. Các can thiệp trị liệu nên được sắp xếp để đảm bảo chúng diễn ra khi thuốc giảm đau đã phát huy tác dụng nhằm tăng cường khả năng của các can thiệp trị liệu. Thảo luận với bệnh nhân về thực hiện các bài tập vận động và sức mạnh suốt ngày khi đau cho phép sẽ đảm bảo rằng có thể đạt được tiến bộ bất kể những khó khăn trải qua với mức độ đau.
Tập lại thăng bằng sẽ là một khía cạnh quan trọng của trị liệu cho bệnh nhân nữ này khi cô ấy tiến triển. Vì cô ấy có hai con nhỏ nên khả năng đối phó với các mối đe dọa ảnh hưởng đến thăng bằng và giữ thăng bằng trong khi bồng cháu lên sẽ là điều quan trọng hàng đầu.
8. Những vấn đề tâm lý và xã hội nào có thể có đối với người phụ nữ này là gì?
Kế hoạch xuất viện đối với người phụ nữ này sẽ rất phức tạp do cần phải hồi phục thể chất tốt để có thể thực hiện tốt vai trò nội trợ và làm mẹ của hai đứa con nhỏ. Vì bệnh nhân không được khỏe ngay sau khi sinh em bé nên cô ấy không thể chăm sóc cho em bé của mình và phát triển đầy đủ sự gắn bó mối ban đầu với con. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể lo lắng rằng đứa con lớn của cô ấy có thể cảm thấy bị bỏ bê do không có mẹ bên cạnh. Điều quan trọng là phải thảo luận và nhìn nhận những vấn đề này như một phần của quá trình phục hồi chức năng, khuyến khích việc thăm nuôi hai lần mỗi ngày và lập kế hoạch can thiệp điều trị xung quanh điều này. Việc đề xuất một khoảng thời gian tư vấn hoặc thảo luận về bất kỳ vấn đề nào gặp phải với nữ hộ sinh, người có thể hỗ trợ, có thể phù hợp.
BÀN LUẬN CỦA MINHDAT REHAB
GBS sau phẫu thuật
Bệnh nhân bị hội chứng Guillain-Barré có thể nhớ lại một hội chứng như cúm vài tuần trước khi khởi phát triệu chứng. Các sự kiện đi trước khác đã được báo cáo bao gồm chấn thương, tiêm vaccin, truyền máu, hoá trị liệu, hoặc phẫu thuật. Hai xuất bản đầu tiên báo cáo phẫu thuật là yếu tố khởi phát GBS từ bệnh viện Mayo Clinic và Bệnh viện Đa khoa Massachusetts. Từ đó, các báo cáo ca hồi cứu ghi nhận tỷ lệ mới mắc GBS sau phẫu thuật từ 5% – 9.5%, hầu hết là ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, tiêu hoá, hoặc thần kinh. Arnason và Asbury báo cáo rằng GBS sau phẫu thuật xảy ra do sự giải phóng kháng nguyên dây thần kinh trong quá trình phẫu thuật và đưa ra giải thuyết rằng một sự phối hợp với các yếu tố vật chủ khác gây nên một đáp ứng miễn dịch mạnh, dẫn đến hình thành viêm đa dây thần kinh. Các tác giải khác đưa ra giả thuyết stress do phẫu thuật gây hoạt hoá trục nội tiết thần kinh do stress và ức chế miễn dịch trung gian tế bào, có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng dẫn đến tạo các kháng thể phản ứng chéo.
Vấn đề cơ lực và tập cơ lực
Vấn đề cơ lực và tập cơ lực ở GBS hoặc các bệnh nhân mất phân bố thần kinh ngoại biên được đề cập ở bài viết Hội chứng Guillain- Barre. Trong ca lâm sàng này, mục tiêu đặt ra là cơ lực đạt 5/5 ở tất cả các nhóm cơ ở chi dưới có lẽ là điều không khả thi và không cần thiết, mà chủ yếu là cải thiện khả năng hoạt động chức năng và không tạo áp lực quá mức lên cơ. Ở đây xin nhấn mạnh lại các hướng dẫn tập luyện chủ động/cơ lực ở bệnh nhân GBS:
Một số hướng dẫn khi tập là:
- Sử dụng các bài tập ngắn, không gây mệt tùy theo cơ lực người bệnh. Hướng dẫn bảo tồn năng lượng (như chia bài tập thành những bước nhỏ).
- Gia tăng độ khó của hoạt động hoặc mức độ tập chỉ khi bệnh nhân cải thiện hoặc không nặng lên sau 1 tuần.
- Tăng số lần lập lại trước khi tăng mức kháng trở để tránh gây chấn thương cơ, gân, khớp. Sử dụng các kỹ thuật PNF có thể có ích.
- Nếu cơ lực hoặc chức năng giảm đi thì người bệnh phải trở lại nghỉ ngơi ở giường
- Hướng các bài tập làm mạnh để gia tăng chức năng chứ không nhằm cải thiện sức mạnh.
Tập quá mức ở các cơ bị mất phân bố thần kinh một phần (kể cả trong bại liệt) có thể làm giảm cơ lực và sức bền của cơ. Các dấu hiệu chứng tỏ tập quá mức là đau cơ khởi phát muộn (1-5 ngày sau tập), giảm lực cơ tối đa.
Tập sức bền và Tập sức mạnh không gây mệt
Dưới đây xin bổ sung bảng các protocol tập sức bền và tập sức mạnh không mệt
Bảng: Protocol tập luyện không gây mệt
| Loại bài tập | Tập sức bền không mệt | Tập sức mạnh không mệt |
| Kháng trở | Nhịp tim đích thấp, 60-70% | 60-80% của một lần lập lại tối đa RM (co cơ) |
| Số buổi tập/tuần | 3 | 3-5 |
| Số lần lập lại | NA | Mục đích 5-10 |
| Thời gian buổi tập | 15-30 phút | NA |
| Thời gian co/nghỉ | NA | 5 giây/10 giây |
| Cách khoảng | Bắt đầu với bài tập 2-3 phút xen kẽ với nghỉ 1 phút, buổi tập 15 phút. Khi bệnh nhân có thể thoải mái với cách quãng này trong buổi tập 20 phút trong 2 tuần, tăng bài tập thêm 1 phút (tập 4 phút), nghỉ 1 phút. Tổng thời gian 30 phút. | |
| Loại bài tập | Đi bộ, bơi lội, đạp xe (tại chỗ)… phụ thuộc vào cơ mạnh và khớp tổn thương hay không. | Co đồng tâm |
| Đo lường | Trước tập, sau đó mỗi 2 và 4 tháng | Trước tập, sau đó 1,3,6 tháng và mỗi năm |
Đau trong GBS
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25855461/
Trong khi quản lý đau trong GBS là thiết yếu và sử dụng thuốc thường được chấp nhận là một thành phần điều trị quan trọng, nghiên cứu không có đủ chứng cứ để ủng hộ sử dụng bất cứ can thiệp thuốc nào ở bệnh nhân đau trong GBS. Dù giảm mức trầm trọng đau được nhận thấy khi so sánh gabapentin và carbamazepine với giả dược, chứng cứ còn hạn chế và chất lượng nghiên cứu rất thấp.
Yếu tố tâm lý và xã hội
Ca lâm sàng này có đề cập đến yếu tố tâm lý xã hội ở bệnh nhân. Đó là một vấn đề ít được quan tâm và cần được chú trọng nhiều hơn.