HỘI CHỨNG GUILLAIN- BARRE. BỆNH LÝ VÀ PHỤC HỒI

Cập nhật lần cuối vào 15/03/2023

Tiếng Anh: Guillain-Barre Syndrome. Viết tắt GBS

Mã ICD 10:

• G61  Viêm đa dây rễ thần kinh
  • G61.0: Hội chứng Guillain- Barre
• G65  Di chứng của viêm đa dây rễ thần kinh do viêm và nhiễm độc
  • G65.0: Di chứng của Hội chứng Gullain- Barre

ĐẠI CƯƠNG

Viêm rễ dây thần kinh và hội chứng Guillain-Barré:

Viêm rễ dây thần kinh được phân thành 3 nhóm chính sau đây. 

• Viêm đa dây thần kinh: do thiếu chất (vitamin B, PP), do rượu, do nhiễm độc (chì, arsen), do nhiễm trùng (bạch hầu, HIV), do chuyển hóa (đái tháo đường), do thoái hóa di truyền (Charcot-Marie-Tooth).
• Viêm đa rễ dây thần kinh: bệnh thần kinh đa rễ dây thần kinh cấp (Hội chứng Guillain-Barré) và mạn tính.
• Viêm một hoặc nhiều dây thần kinh không hệ thống: bệnh phong, bệnh lý thần kinh ngoại biên do chèn ép (như hội chứng ống cổ tay), bệnh chất tạo keo (Bệnh viêm nút quanh động mạch), bệnh lý cận ung thư 

Bài này chỉ trình bày một biểu hiện thường gặp trên lâm sàng là Hội chứng Guillain-Barré. Được gọi là hội chứng bởi vì biểu hiện một nhóm các bệnh viêm đa rễ mất myelin và có nhiều dạng khác nhau. Bởi vì hội chứng ảnh hưởng các rễ và dây thần kinh, biểu hiện lâm sàng là liệt mềm (tổn thương thần kinh ngoại biên). Ngoài ra, bệnh cũng có thể ảnh hưởng các dây thần kinh sọ.

Dịch tễ học: 

Hội chứng Guillain-Barré là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của liệt ngoại biên cấp.  Không thấy có sự khác biệt giữa 2 giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng hiếm thấy trước 5 tuổi. Tỷ lệ mới mắc là 0,6-1,9/ 100.000 dân. Bệnh phát lẻ tẻ, ít khi thành dịch. Cũng đã thấy vụ dịch ở Colombia sau chủng bệnh dại, ở Jordania sau nhiễm E.Coli.

Phân loại hội chứng Guillain – Barré

• Bệnh đa thần kinh ngoại biên cấp (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP), chủ yếu thoái hóa myelin. 
• Bệnh thần kinh sợi trục:
  • Bệnh thần kinh sợi trục vận động ngoại biên cấp (acute motor axonal neuropathy, AMAN), chủ yếu tổn thương sợi trục. 
  • Bệnh thần kinh sợi trục cảm giác – vận động ngoại biên cấp (acute motor sensory axonal neuropathy, AMSAN), gây tổn thương sợi trục. 
• Hội chứng Miller Fisher: là một bệnh dây thần kinh mắc phải hiếm gặp liên quan đến GBS. Các đặc điểm bao gồm yếu các cơ mắt gây khó vận động mắt, rối loạn điều hợp chi và thăng bằng, mất phản xạ gân xương. Biến thể này có tỷ lệ thay đổi, chiếm 1% đến 5% các trường hợp GBS ở các nước phương Tây nhưng đến 19% ở Đài Loạn và 25% ở Nhật Bản.
• Xem nghiên cứu trường hợp Miller Fisher.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

• Hội chứng Guillain-Barré thường xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, tai mũi họng hơn là nhiễm trùng dạ dày ruột. Có khoảng 70% trường hợp xuất hiện sau 1-4 tuần bị nhiễm khuẩn.
  • Tác nhân được xác định đó là campylobacter jejuni (32%), cytomegalovirus (13%), Epstein-Bar virus (10%) và mycoplasma pneumoniae (5%). 
  • Ngoài ra còn thấy sau nhiễm khuẩn từ 1- 4 tuần do siêu vi nhóm herpes, sởi, hồng ban, thuỷ đậu, quai bị, viêm gan, tiêm vaccin (phòng cúm). 
• Hội chứng này là đáp ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng có trước.
  • Kháng thể chống lại tác nhân nhiễm khuẩn có phản ứng chéo với kháng nguyên đặc hiệu của tế bào Schwann hay màng bọc sợi trục (axolemma). Các phân tử đích trong thể trụ trục (AMAN) có thể là các ganglioside GM1, GM1b, GD1a và and GalNAc-GD1a được bộc lộ trên màng bọc sợi trục vận động. Trong trường hợp thể ADIP (myelin), các phân tử đích vẫn chưa được xác định.
  • Sự gắn kết kháng thể lên thần kinh ngoại biên đích gây nên gây phản ứng viêm cấp và hủy myelin. Các tổn thương viêm cấp này xuất hiện trong vòng vài ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Dẫn truyền thần kinh bị chậm lại và có thể bị nghẽn hoàn toàn. Cho dù tế bào Schwann sản xuất myelin ở hệ thần kinh ngoại biên bị huỷ, các trụ trục vẫn còn nguyên trừ những trường hợp quá nặng. Hai đến ba tuần sau khi sự hủy myelin ban đầu, tế bào Schwann bắt đầu tăng sinh, viêm giảm đi và sự tái myelin hóa bắt đầu.
• Tiến triển mất myelin ở nhóm AMAN có lẽ khác với nhóm AIDP. Bệnh nhân type AMAN có tiến triển nhanh hơn và đạt đỉnh sớm hơn. 

LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hội chứng Guillain – Barré có bệnh cảnh định hình của một hội chứng thần kinh cảm giác và vận động, thường là lan toả, đối xứng là chính đi đôi với giảm hay mất phản xạ gân xương với các giai đoạn sau:

Giai đoạn thiết lập các triệu chứng (cấp, progressive phase): 

Khởi đầu thường âm thầm nhưng đột ngột với dị cảm các đầu chi, đau ở các chi hay đau lưng và dần dần vận động khó khăn nhất là hai chi dưới. Nhưng đôi khi cũng chỉ yếu một bên hay là triệu chứng không đối xứng. Tiếp sau đó các rối loạn ban đầu lan dần từ ngọn chi vào gốc chi hay từ dưới ngọn chân lan lên trên. Cũng có những trường hợp khởi đầu cả tứ chi. Có khi lúc đầu chỉ liệt dây thần kinh mặt hai bên. 

Trong giai đoạn này không có teo cơ, nhưng chú ý có thể có suy hô hấp. Khám thấy phản xạ gân xương mất hay giảm. 

Thời gian thiết lập này tuỳ theo từng trường hợp, thường thì trong 6-10 ngày, đôi khi chỉ 24-48 giờ. Theo thống kê của Castaigne và cộng sự năm 1966 trên 258 trường hợp thì 72% từ 3-20 ngày, trên 20 ngày là 8,1%, trên 40 ngày là 4,7% và ít hơn 3 ngày là 14,3%. Trung bình giai đoạn này kéo dài 12 ngày. 

Giai đoạn toàn phát (đỉnh, plateau phase): 

Thường sau 1 tuần đến 12 ngày thì tiến tới giai đoạn toàn phát. 

• Nếu điển hình thì có liệt và rối loạn cảm giác hệ thống, đối xứng hai bên, có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ não.
• Rối loạn cảm giác lan đến gốc chi hay lan lên ở thân. Khám cho thấy đau khi bóp vào các bắp cơ đó là đau của dây thần kinh và còn khi căng dây thần kinh đó là đau do rễ thần kinh. Chính triệu chứng đau rễ không có trong viêm đa dây thần kinh giúp cho chúng ta phân biệt với hội chứng Guillain – Barré. Trường hợp nặng có thể rối loạn đến cảm giác sâu với biểu hiện giảm/mất cảm giác rung, nhận biết đồ vật, tư thế vị trí.

• Về vận động thì yếu tứ chi hay chỉ khu trú ở hai chi dưới với các mức độ khác nhau từ liệt nhẹ đến liệt hoàn toàn. Không có teo cơ và giật các thớ cơ. Ðôi trường hợp bị liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp cấp cần phải cấp cứu kịp thời. Liệt vận ngôn và nuốt chiếm khoảng 30% từ nhẹ đến nặng với biểu hiện sặc, khó nuốt hay hoàn toàn không nuốt được. Trước bệnh nhân bị một trong hai rối loạn trên thì phải để gần phòng cấp cứu. Các dây thần kinh sọ não khác hiếm gặp hơn như dây II, III, V, XII. Mức độ rối loạn cảm giác và vận động thường không song hành, không cân bằng và không tương xứng nhau.
• Phản xạ gân xương giảm hoặc mất ở tứ chi hay chỉ hai chân. 
• Ít khi có rối loạn cơ tròn, nếu có thì rất kín đáo, đó là tiểu khó tạm thời do yếu cơ thành bụng. 
• Rối loạn thần kinh thực vật thường biểu hiện tăng tiết mồ hôi, tăng tiết dịch phế quản và nước bọt, phù nề ngọn chi, rối loạn nhiệt ở ngọn chi; thậm chí nặng nề là ngừng tim hay nhẹ hơn là mạch nhanh, huyết áp hạ.

Giai đoạn này kéo dài khoảng 1-4 tuần. 

Biến chứng đáng sợ là liệt hô hấp (khoảng 16-22% có khi lên đến 30%) và tắc động mạch phổi.
Tử vong khoảng 5% do liệt hô hấp, viêm phổi do sặc, tắc mạch phổi, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn huyết do nhiễm trùng thứ phát. 

Bệnh nhân có tiên lượng xấu là những bệnh nhân cần thở máy, tiến triển mất myelin nhanh, điện cơ đồ có cường độ sóng thấp do tổn thương trụ trục.

Giai đoạn hồi phục (recovery phase): 

• Hồi phục các triệu chứng ngược với cách thiết lập các triệu chứng có nghĩa là những triệu chứng nào xuất hiện sau hồi phục trước, xuất hiện trước hồi phục sau và quá trình hồi phục thường là từ từ và chậm kéo dài hàng tuần đến hàng tháng. 
• Khoảng 80% hồi phục hoàn toàn sau 3-4 tuần. Tuy nhiên cũng có 20% trường hợp kéo dài hơn, hồi phục không hoàn toàn nên để lại di chứng dị cảm, hay rối loạn vận động ngọn chi, trong số đó có 5% để lại di chứng nặng nề.
• Sau 18 tháng thì không còn có khả năng hồi phục nữa.

Cận lâm sàng: 

• Chọc dịch não tủy: trong tuần đầu tiên của bệnh có thể dịch não tuỷ bình thường, nhưng từ tuần thứ hai trở đi thì có hiện tượng phân ly đạm – tế bào (đạm tăng nhiều nhưng tế bào không tăng đáng kể) và kéo dài 4-6 tuần, sau đó giảm dần. 
• Xét nghiệm chức năng gan: tăng men gan cần nghĩ tới viêm gan A, B, C, nhiễm Epstein – Barr virus hay cytomegalovirus. 
• Kháng thể kháng ganglioside, đặc biệt là kháng thể kháng GM1. 
• Ðiện dẫn truyền: Nhằm phân biệt dạng mất myelin với trụ trục, điển hình là biểu hiện tốc độ dẫn truyền vận động ngọn chi giảm, giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP). Các bất thường về điện dẫn truyền rõ rệt nhất 2 tuần sau khởi phát yếu cơ.
• Điện cơ đồ: Nhằm phân biệt với bệnh lý kết nối thần kinh cơ. Các phát hiện bao gồm chẹn dẫn truyền vận động và phát tán theo thời gian.
  • (Ghi chú: Hiện tượng phát tán theo thời gian (temporal dispersion) là: CMAP với kích thích dây thần kinh gần trung tâm (ví dụ: dây giữa ở khuỷu tay) có biên độ thấp hơn CMAP với kích thích phía ngoại vi (ví dụ: dây giữa ở cổ tay), nhưng lại rộng hơn (đáp ứng co cơ kéo dài ra), và do vậy diện tích phần nằm dưới đường ghi co cơ ít thay đổi. Hiện tượng này thường là do dây thần kinh bị tổn thương myelin từng ổ và rải rác suốt dọc chiều dài của nó, hay thấy trong các bệnh bệnh dây thần kinh hủy myelin mắc phải, như hội chứng Guillain-Barré hay CIDP.)
• MRI: Không phải là một công cụ thường dùng trong chẩn đoán. Thường được sử dụng khi phân biệt với đột quỵ, tổn thương tuỷ sống, ung thư …

Chẩn đoán: 

Chẩn đoán ban đầu thường dựa vào bệnh sử và đặc điểm lâm sàng.

Các đặc điểm cần để chẩn đoán hội chứng Guillain-Barré trên lâm sàng:

• Yếu tăng dần ở chân và tay (đôi khi ban đầu chỉ ở chân).
• Mất phản xạ  gân xương (hoặc giảm phản xạ gân xương) ở các chi yếu.

Các triệu chứng bổ sung

• Giai đoạn tiến triển kéo dài vài ngày đến 4 tuần (thường là 2 tuần).
• Tính đối xứng tương đối.
• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu cảm giác nhẹ (không có trong bệnh lý thần kinh trụ trục vận động cấp tính).
• Ảnh hưởng các dây thần kinh sọ, đặc biệt là yếu cơ mặt hai bên.
• Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ.
• Đau (thường gặp).

Các đặc điểm ít nghĩ đến chẩn đoán hội chứng Guillain-Barré

• Sốt khi khởi phát
• Yếu cơ không đối xứng
• Rối loạn cảm giác nặng với ít hoặc không yếu cơ lúc khởi phát
• Rối loạn chức năng hô hấp không kèm yếu chi lúc khởi phát
• Tăng phản xạ
• Tiến triển yếu cơ chậm và không ảnh hưởng đến hô hấp (xem xét bệnh đa dây thần kinh do viêm bán cấp hoặc bệnh đa dây thần kinh do viêm mạn tính khởi phát cấp tính).
• Rối loạn chức năng bàng quang/đường ruột ngay khi khởi phát
• Rối loạn chức năng bàng quang/đường ruột kéo dài
• Dịch não tuỷ: tăng số lượng tế bào đơn nhân hoặc tế bào đa nhân trung tính (> 50 tế bào trên μL).

Chẩn đoán phân biệt

• Chèn ép tuỷ
• Viêm tuỷ cắt ngang
• Nhược cơ
• Viêm màng não do ung thư
• Bệnh dây rễ thần kinh do viêm mạch
• Bệnh dây rễ thần kinh cận ung thư

Tiên lượng

Các đặc điểm liên quan đến tiên lượng kết quả xấu hơn trong GBS

• Tuổi lớn
• Cần hỗ trợ hô hấp
• Chức năng thần kinh ngoại vi bất thường
• Không được lọc huyết tương 
• Phân nhóm GBS bị thoái hóa sợi trục chuyên phát
• Bệnh nhân khởi phát nhanh
• Tiến triển đến liệt tứ chi
• Hô hấp phụ thuộc
• Bệnh nặng khi nhập viện
• Nhiễm trùng Campylobacter jejuni
• Bệnh nhân không cải thiện sau 3 tuần ở giai đoạn ổn định

ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Điều trị 

Điều trị chủ yếu trong điều trị bệnh nhân GBS là lọc huyết tương hoặc truyền immunoglobulin và cần được thực hiện sớm trong một hai tuần lễ đầu. 

• Lọc huyết tương: đưa máu ra ngoài cơ thể, giữ lại các tế bào, lấy bỏ huyết tương (có chứa các yếu tố miễn dịch gây bệnh). Bệnh nhân phải sản xuất nhiều huyết tương để bù đắp lượng đã mất. Lọc huyết tương có ích nhất khi bắt đầu trong vòng 1 tuần khởi phát của bệnh, và có một số tác dụng nếu bắt đầu trong 30 ngày khởi phát. Nghiên cứu cho thấy sử dụng lọc huyết tương giảm thời gian mắc bệnh và trợ giúp hô hấp, người bệnh đi lại sớm hơn.
• Truyền Immunoglobulin tĩnh mạch cũng có hiệu quả và có ít khả năng gây nhiễm trùng và tác dụng phụ hơn. 

Phục Hồi Chức Năng

• Khoảng 40% các trường hợp GBS cần PHCN nội trú vì hầu hết bệnh nhân bị giảm khả năng nặng và cần hỗ trợ máy thở giai đoạn cấp. Ban đầu bệnh nhân được theo dõi sát ở khoa PHCN các dấu hiệu suy hô hấp. Họ cần đặt nội khí quản khi dung tích sống giảm <18 mL/kg và được chuyển trở lại bệnh viện/khoa hồi sức để ổn định nội khoa.
• Thông thường một bệnh nhân GBS nặng sẽ cần PHCN nội trú sau giai đoạn cấp trong khoảng 3 – 6 tuần, sau đó là một chương trình PHCN tại nhà hoặc cộng đồng trong khoảng 3-4 tháng.
• Mục đích chung của PHCN là hồi phục và duy trì độc lập chức năng càng sớm càng tốt khi bệnh nhân ổn định nội khoa. PHCN sử dụng một tiếp cận nhóm đa ngành/liên ngành (VLTL, HĐTL, ANTL, điều dưỡng, cán bộ xã hội …) nhằm khuyến khích bệnh nhân và gia đình chủ động tham gia sử dụng tiếp cận chức năng, hướng mục đích, để giảm thiểu khuyết tật và tăng cường tối đa chức năng, tham gia vào cộng đồng.
• Phương pháp chăm sóc phục hồi chức năng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh.

Giai đoạn cấp:

• Chăm sóc nâng đỡ: bệnh nhân cần nhập viện và có thể nằm chăm sóc tích cực đặc biệt hỗ trợ hô hấp. Trong giai đoạn này, KTV thường điều trị bệnh nhân trong khi triệu chứng nặng dần. Nếu cơ hô hấp bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể cần hỗ trợ thông khí trong đơn vị chăm sóc đặc biệt.
• Mục đích VLTL là giảm thiểu các triệu chứng cấp, nâng đỡ chức năng hô hấp, phòng ngừa các biến chứng như viêm phổi hít, loét ép, co rút, tắc tĩnh mạch sâu chi dưới, giảm đau.
• Cần đặt bệnh nhân đúng tư thế và xoay trở thường xuyên, tập thụ động, chú ý các thông số về hô hấp của người bệnh (độ bảo hòa oxy, dung tích sống). Thực hiện các biện pháp PHCN cần thiết như dẫn lưu tư thế, vỗ rung. Cần chú ý khi thực hiện bài tập tầm vận động vì các cơ mất phân bố thần kinh dễ bị chấn thương, tránh kéo dãn quá mức. Thời biểu đặt tư thế, đeo nẹp và tập tầm vận động nên được đặt ở đầu giường người bệnh. 

Giai đoạn đỉnh: 

• Mục đích VLTL trong giai đoạn đỉnh gồm dựng đứng tăng tiến, duy trì tầm vận động, cải thiện chức năng hô hấp, tránh mệt mỏi hoặc quá sức.
• Phòng loét đè ép bằng thay đổi tư thế thường xuyên. Nếu bệnh nhân vẫn đau, họ có thể giữ chi thể ở các tư thế dễ hình thành co rút do đó có thể cần tập kéo dãn tăng tiến. Nhiệt nóng có thể được sử dụng trước khi tập kéo giãn co rút nếu không có mất cảm giác. Sự trở lại hoạt động cơ miệng có thể cần thêm người để tập các mẫu cần cho nuốt, ăn và nói (nghĩa là âm ngữ trị liệu). Bệnh nhân cần được hướng dẫn giữ tư thế dựng thân khi ăn hoặc uống để tránh hít ngạt.

Giai đoạn phục hồi 

• Cơ lực dần dần hồi phục 2-4 tuần sau khi bệnh đạt đỉnh điểm. Cơ phục hồi theo trình tự ngược, nghĩa là đi xuống. Khi cơ cổ và thân mình hồi phục, bệnh nhân có thể bắt đầu sử dụng bàn nghiêng để tiếp tục quen với tư thế dựng đứng và chịu trọng lượng lên hai chân. Các nẹp giữ tư thế có thể cần cho chân cũng như tất thun phòng thuyên tắc tĩnh mạch. Các cơ hô hấp có thể yếu và hạn chế sự chịu đựng của bệnh nhân khi dựng người.
• Mục đích VLTL giai đoạn này gồm cả làm mạnh cơ và gia tăng chức năng bên cạnh các mục đích ở các giai đoạn trước.
• Chỉ định các bài tập làm mạnh cũng là một thử thách, phụ thuộc vào số đơn vị vận động còn nguyên vẹn ở cơ mà cùng một cường độ tập có thể có lợi hoặc có hại (cản trở quá trình phục hồi nếu tập quá mạnh).
• Một khi triệu chứng bệnh nhân đã ổn định ở đỉnh, có thể bắt đầu các bài tập chủ động. Một số hướng dẫn khi tập là:
  • Sử dụng các bài tập ngắn, không gây mệt tùy theo cơ lực người bệnh. Hướng dẫn bảo tồn năng lượng (như chia bài tập thành những bước nhỏ).
  • Gia tăng độ khó của hoạt động hoặc mức độ tập chỉ khi bệnh nhân cải thiện hoặc không nặng lên sau 1 tuần.
  • Tăng số lần lập lại trước khi tăng mức kháng trở để tránh gây chấn thương cơ, gân, khớp. Sử dụng các kỹ thuật PNF có thể có ích.
  • Nếu cơ lực hoặc chức năng giảm đi thì người bệnh phải trở lại nghỉ ngơi ở giường
  • Hướng các bài tập làm mạnh để gia tăng chức năng chứ không nhằm cải thiện sức mạnh.

Lưu ý: Tập quá mức ở các cơ bị mất phân bố thần kinh một phần (kể cả trong bại liệt) có thể làm giảm cơ lực và sức bền của cơ. Các dấu hiệu chứng tỏ tập quá mức là đau cơ khởi phát muộn (1-5 ngày sau tập), giảm lực cơ tối đa. Bassile (1996) khuyến cáo tập các cơ ở cơ lực 2/5 ở mặt phẳng loại bỏ trọng lượng hoặc dưới nước, chỉ sử dụng trọng lượng của chi. Khi cơ lực đạt bậc 3 thì mới tập bài tập kháng trọng lượng. Tiến triển bài tập theo hướng thụ động, chủ động kháng trở kèm chức năng, và điều hợp ở giai đoạn cuối.

Cơ lực hai chân thường phục hồi sau hai tay. Hầu hết bệnh nhân đi được trong vòng 6 tháng sau khi mắc bệnh. Vấn đề là có hướng dẫn đi lại khi cơ lực hai chân có đạt bậc 3/5 hay không. Nhu cầu dụng cụ thay đổi khi bệnh nhân phục hồi dần. Một khi đã quen với tư thế ngồi thẳng, ban đầu bệnh nhân có thể di chuyển bằng xe lăn. Khi bắt đầu đi được, dụng cụ sẽ là khung đi, nạng, hoặc gậy. Dụng cụ chỉnh hình cần phải nhẹ, như nẹp nhựa cổ chân (AFO). Yếu cơ tồn dư thường là ở các cơ xa ở bàn tay và bàn chân như cơ duỗi cổ tay, cơ ngón tay, gập mu cổ chân, cơ nội tại bàn chân. Cơ mông và cơ tứ đầu có thể vẫn còn yếu. Sức bền thường giảm và có thể cản trở bệnh nhân trở lại làm việc. Tập sức bền cần tiếp tục khi bệnh nhân về nhà như đạp xe, aerobic, đi bộ nhanh.

Vấn đề tâm lý – xã hội

Một vấn đề ít được quan tâm là các hậu quả về tâm lý xã hội ở bệnh nhân GBS giai đoạn hồi phục (chậm) và mạn tính. Các ảnh hưởng có thể là trầm cảm, mệt mỏi tinh thần, các thay đổi về giá trị và hình ảnh bản thân, các thay đổi trong vai trò ở gia đình và xã hội, các gánh nặng về kinh tế và chăm sóc với gia đình. Bên cạnh hỗ trợ tâm lý, các hỗ trợ của chính quyền, hiệp hội, tổ chức và các nhóm nâng đỡ rất có ích cho bệnh nhân và gia đình trong những trường hợp này.

CASE STUDY: CASE STUDY PHYSIOTHERAPY 1.11 HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRE VÀ BÀN LUẬN

XEM VIDEO:

Climbing To Recovery GBS from GBS-CIDP Foundation Intl on Vimeo.