ĐAU DÂY THẦN KINH CHẨM

Tên tiếng Anh: Occipital Neuralgia

Từ đồng nghĩa:

• Đau dây thần kinh Arnold
• Đau dây thần kinh C2
• Đau đầu do cổ
• Đau đầu chẩm
• Hội chứng đau cơ-đau dây thần kinh chẩm 
• Viêm dây thần kinh chẩm
• Bệnh lý thần kinh chẩm 

Mã ICD-10:

• M54.81: Đau dây thần kinh chẩm
• G44.89: Hội chứng đau đầu xác định khác

BỆNH LÝ

Định nghĩa

Tiêu chuẩn chẩn đoán beta của Phân loại Quốc tế về các Rối loạn đau đầu phiên bản thứ ba (ICHD-3) đối với đau dây thần kinh chẩm như sau:

1. Đau một bên hoặc hai bên với tiêu chuẩn từ 2 đến 5

2. Nằm trong vùng phân bố của bất kỳ và/hoặc tất cả của các dây thần kinh chẩm (Hình 1)

3. Có ít nhất là hai trong số các đặc điểm sau:

• Tái phát kịch phát kéo dài vài giây đến vài phút 
• Có cường độ trầm trọng
• Tính chất đau được mô tả nư là bị bắn, bị đâm hoặc sắc nhọn

4. Đau có liên quan đến rối loạn cảm giác và/hoặc loạn cảm đau khi kích thích da đầu và một hoặc cả hai đặc sau đây:

• đau trên đường đi của dây thần kinh và/hoặc
• điểm kích hoạt ở vùng phân bố dây thần kinh chẩm lớn C2

5. Giảm đau bằng cách gây tê dây thần kinh.

6. Không giải thích tốt hơn bởi một chẩn đoán ICHD-3 khác.

Giải phẫu học

Dây thần kinh chẩm lớn chi phối hộp sọ sau từ vùng dưới chẩm đến đỉnh. Nó được hình thành từ nhánh trong (cảm giác) của nhánh sau của dây thần kinh cổ thứ hai. Nó xuất ra giữa đốt đội và bản sống của đốt trục bên dưới cơ chéo dưới và sau đó đi lên chéo trên cơ này, giữa cơ này và cơ bán gai đầu. Đường đi của dây thần kinh chẩm lớn dường như không khác nhau ở nam và nữ.

Dây thần kinh chẩm bé hình thành từ nhánh trong (cảm giác) của nhánh sau của dây thần kinh cổ số 3, đi lên giống như dây thần kinh chẩm lớn và xuyên qua cơ gối đầu (splenius capitis) và cơ thang ngay phía trong dây thần kinh chẩm lớn. Nó đi dọc theo da đầu đến đỉnh đầu, cung cấp các sợi cảm giác đến vùng da đầu bên ngoài dây thần kinh chẩm lớn.

Rễ của hai dây thần kinh cổ đầu tiên không được bảo vệ phía sau bởi các cuống cung và mặt khớp nhỏ do sự khớp nối riêng biệt giữa đốt đội và đốt trục. Vì vậy, hai dây thần kinh cổ đầu tiên tương đối dễ bị tổn thương. 

Khớp giữa đốt đội và xương chẩm, là nơi dây thần kinh cổ 1 xuất hiện, tương đối bất động so với khớp nối C1-C2 bên dưới. Do đó, rễ thần kinh C2 xuất hiện không được bảo vệ do khớp có tính di động cao và điều này có thể giải thích dây thần kinh chẩm dễ bị tổn thương hơn.

Nguyên nhân, dịch tễ

Mặc dù nguyên nhân gây đau dây thần kinh chẩm có thể rất đa dạng nhưng hầu hết các trường hợp đều là  vô căn và không có tổn thương rõ ràng. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm căng cân cơ của các cơ cột sống cổ trên, chấn thương rễ thần kinh C2 (chấn thương giật whiplash), phẫu thuật sọ hoặc dưới chẩm trước đó, chèn ép dây thần kinh khác, phì đại dây chằng C1-C, co thắt cơ cổ kéo dài, các bệnh mạch máu, tổn thương choán chỗ và thoái hóa đốt sống ở các khớp diện nhỏ. Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây đau dây thần kinh chẩm được báo cáo trong y văn bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm herpes zoster hoặc đau dây thần kinh sau zona, viêm tủy C2, đốt sống C1 tăng di động, và bệnh viêm mạch tế bào khổng lồ.

Tỷ lệ mắc đau dây thần kinh chẩm vẫn chưa được biết rõ.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Triệu chứng của đau dây thần kinh chẩm phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán ICHD-3, nhưng có thể có một số biến thể do một số kết nối thần kinh, như có thể gây đau sau ổ mắt, ù tai, rối loạn thị giác và chóng mặt chẳng hạn. Đau ổ mắt nghiêm trọng cũng đã được mô tả và được cho là do sự hội tụ của đầu vào cảm giác từ các rễ thần kinh cổ trên vào nhân sinh ba.

Đau dây thần kinh chẩm có thể xảy ra kết hợp với các loại đau đầu khác, như là đau nửa đầu, và do đó cần phân biệt.

Khám lâm sàng

Khi khám, cơn đau thường được tái tạo bằng cách ấn vào dây thần kinh chẩm lớn và bé (cạnh khớp C1-C2 và dọc đường đi của dây thần kinh. 

Loạn cảm đau hoặc tăng cảm giác đau có thể xuất hiện ở vùng phân bố của thần kinh. Đau cân cơ có thể hiện diện ở cổ hoặc vai. Đau có thể hạn chế tầm vận động cột sống cổ. Kết quả khám thần kinh ở đầu, cổ và hai tay nói chung là bình thường.

Sự chèn ép của dây thần kinh gần cột sống cổ có thể dẫn đến tăng các triệu chứng khi gập, duỗi hoặc xoay đầu và cổ. Nén ép đầu lên cổ, đặc biệt là với duỗi và xoay cổ sang bên bị ảnh hưởng (nghiệm pháp Spurling), có thể tái tạo hoặc làm tăng cơn đau của bệnh nhân nếu nguyên nhân là thoái hoá cột sống cổ, 

Hạn chế về chức năng

Nhìn chung, không có khiếm khuyết thần kinh nào do đau dây thần kinh chẩm gây ra (như yếu liệt, mất cảm giác). Tuy nhiên, đau có thể dẫn đến những hạn chế đáng kể trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Trong các đợt đau nặng, bệnh nhân có thể bị hạn chế đáng kể về chức năng, bao gồm mất ngủ, giảm thời gian làm việc và không có khả năng thực hiện hoạt động thể chất hoặc lái xe. Các công việc liên quan đến cột sống cổ hoặc chi trên, chẳng hạn như nói chuyện qua điện thoại, làm việc trước máy tính, đọc sách, nấu ăn, làm vườn và lái xe, có thể gây đau và bị hạn chế.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán đau dây thần kinh chẩm thường dựa trên lâm sàng thông qua bệnh sử, khám thực thể và bằng cách sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ICHD-3. Ngoài ra, có thể phong bế dây thần kinh bằng gây tê cục bộ để chẩn đoán khi đau giảm.

X quang

Có thể được thực hiện để loại trừ những bất thường tổng thể như một sàng lọc ban đầu nhưng nhìn chung sẽ không cung cấp mức độ chi tiết cần thiết cho mục đích chẩn đoán. Những thay đổi thoái hóa trên X quang của cột sống cổ không nhất thiết tương quan với các triệu chứng và kết quả khám của bệnh nhân. 

Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ

Giúp loại trừ nguyên nhân giải phẫu như khối u, dị tật mạch máu, nhiễm trùng hoặc viêm khớp cột sống có thể chèn ép các nhánh bên trong (cảm giác) của C2-C3.

Siêu âm:

Có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng cách xác định dây thần kinh bị mắc kẹt trong các cơ dưới chẩm, trong hệ mạch máu hoặc do một tổn thương choán chỗ; tăng tiết diện của dây thần kinh chẩm lớn; hoặc tổn thương trực tiếp đến chính dây thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt

• Bán trật đội trục
• Bệnh rễ thần kinh C2-C3
• Bán trật khớp hoặc bệnh khớp C2-C3
• Bệnh lý tủy cổ
• Đau đầu chuỗi (cluster)
• Các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải ở chỗ nối sọ – cổ (ví dụ, dị tật Arnold-Chiari)
• Viêm động mạch tế bào khổng lồ
• Đau nửa đầu mặt (Hemicrania continua)
• Đau dây thần kinh sau zona
• Đau nửa đầu
• bệnh Paget
• Bệnh Pott – viêm tủy xương
• Viêm khớp dạng thấp
• Đau đầu kiểu căng thẳng
• Chấn thương
• Khối u (ví dụ, hố sau)
• Bất thường mạch máu
• Chấn thương do giật (whiplash)

XỬ TRÍ

Ban đầu

• Thành phần chính của xử lý là giáo dục, nâng đỡ và trấn an về đau dây thần kinh chẩm và kế hoạch điều trị. 
• Điều trị ban đầu có thể bao gồm nhiệt nóng hoặc lạnh, xoa bóp, giáo dục về cách duy trì tư thế tốt, tránh gập hoặc xoay cột sống cổ quá mức, vật lý trị liệu, châm cứu và/hoặc áp dụng kích thích dây thần kinh điện qua da.
• Mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn về hiệu quả của thuốc với đau dây thần kinh chẩm, nhưng có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid, acetaminophen, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống co giật và thuốc giãn cơ.

Phục hồi chức năng

• Kết hợp các bài tập kéo dãn và tăng cường sức mạnh cho các cơ cạnh cổ và cơ quanh bả vai có thể phù hợp với bệnh nhân đau dây thần kinh chẩm bán cấp hoặc mạn tính, đặc biệt nếu tình trạng này bị kích thích bởi vận động của cột sống cổ hoặc thân mình. Các bài tập rèn luyện tư thế và thư giãn nên được đưa vào chương trình tập luyện. 
• Trị liệu bằng tay, bao gồm thao tác cột sống và di động khớp cột sống, đã được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân đau đầu do cột sống cổ. Cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá các liệu pháp này. Bất kỳ thao tác cột sống nào cũng nên được thực hiện một cách thận trọng vì có những nguy cơ nghiêm trọng nếu thực hiện không đúng cách.

Thủ thuật

• Phong bế dây thần kinh chẩm lớn hoặc chẩm bé bằng thuốc gây tê cục bộ (+/- corticoid) có thể giúp chẩn đoán và điều trị (Hình 2). Giảm đau có thể thay đổi từ vài giờ đến vài tháng. Nói chung, ít nhất 50% bệnh nhân sẽ thấy thuyên giảm hơn 1 tuần sau một lần tiêm. Giảm đau đơn độc trong hơn 17 tháng đã được báo cáo sau một loạt 5 lần phong bế. 
• Vị trí phong bế ở phía trong động mạch chẩm dọc theo đường gáy trên và có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
• Tiêm Botulinum vào dây thần kinh chẩm lớn cũng đã được mô tả, nhưng bằng chứng còn hạn chế.
• Một số bệnh nhân kháng trị có thể cần cắt bỏ thân rễ C1, C2, C3 và C4.
• Tần số vô tuyến xung (Pulsed radiofrequency, PRF) tới dây thần kinh chẩm đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng trong 6 tháng trở lên.

Công nghệ

• Mặc dù không đặc hiệu để điều trị đau dây thần kinh chẩm, một số thiết bị kích thích thần kinh không xâm lấn đã được đưa ra thị trường để điều trị rối loạn đau đầu. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã phê duyệt việc sử dụng thiết bị Cefaly, một thiết bị kích thích thần kinh trên ổ mắt xuyên da không xâm lấn để điều trị phòng ngừa chứng đau nửa đầu. Cefaly đã được chứng minh làm giảm tần suất cơn đau, tổng số ngày đau đầu và giảm sự phụ thuộc vào thuốc chống đau nửa đầu nói chung. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo khi sử dụng thiết bị.
• Các thiết bị tương tự khác với phạm vi nghiên cứu nhỏ hơn bao gồm máy kích thích dây thần kinh phế vị (gammaCore) và máy kích thích từ trường xuyên sọ đơn xung (SpringTMS).

phẫu thuật

• Phẫu thuật có thể được cân nhắc sau khi liệu pháp bảo tồn đã thất bại (bao gồm các loại thuốc, thao tác cột sống, phong bế dây thần kinh chẩm và cắt bỏ một phần thân rễ sau của C1-C3). Các biện pháp can thiệp có thể đảo ngược có thể được xem xét trước các thủ tục phẫu thuật phá hủy, không thể đảo ngược. Một loạt các thủ tục phẫu thuật cho chứng đau dây thần kinh chẩm đã được đề xuất, chẳng hạn như cắt bỏ dây thần kinh, giải nén C1-C2, gây tổn thương vùng rễ lưng, và cắt hạch C2. Tỷ lệ giảm đau có ý nghĩa sau phẫu thuật cắt hạch đã được báo cáo là từ 60% đến 67%.
• Với những bệnh nhân được nghi ngờ đau dây thần kinh chẩm do chèn ép bởi cơ chéo dưới, phẫu thuật giải phóng cơ chéo dưới là một phương pháp điều trị phù hợp.