CO CỨNG (SPASTICITY): LƯỢNG GIÁ VÀ CAN THIỆP

Cập nhật lần cuối vào 09/09/2021

1. Định nghĩa

Co cứng được định nghĩa là tăng hoạt tính của phản xạ kéo căng ở các cơ xương không tự ý, liên tục hoặc không liên tục. Đặc điểm sự tăng hoạt này là phụ thuộc vào tốc độ.

Lance, 1980 định nghĩa co cứng như sau: “co cứng là một rối loạn của hệ thống cảm giác- vận động đặc trưng bởi sự gia tăng phụ thuộc tốc độ trong các phản xạ kéo căng trương lực (trương lực cơ) cùng với gia tăng phản xạ gân cơ, do sự tăng tính kích thích của phản xạ kéo căng, như là một thành phần của hội chứng tế bào thần kinh vận động cao”.

Co cứng có liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương hay các tế bào thần kinh vận động như đột quỵ, u não, bại não, chấn thương tuỷ sống, chấn thương não hoặc các tình trạng viêm.

2. Cơ chế của co cứng

Cơ chế chính xác của co cứng vẫn còn bàn cãi.

Thật ra tổn thương bó tháp đơn thuần, từ vỏ vận động, bao trong hoặc bó vỏ-gai đơn thuần ở tủy, không tạo nên co cứng, thậm chí còn giảm trương lực cơ. Các nghiên cứu thần kinh học sau này cho thấy co cứng liên quan đến các đường truyền xuống khác gọi là cạnh tháp  (parapyramydal tracts) xuất phát từ thân não (không phải là ngoại tháp), các đường này gồm hai hệ thống ức chế và kích thích.

Hệ thống ức chế:  Các sợi cạnh tháp xuất phát từ vỏ tiền vận động là các sợi vỏ-lưới (CRT) và tạo thuận một vùng ức chế quan trọng ở hành tủy, nằm ngay ở phía lưng (sau) của bó tháp, gọi là hệ lưới bụng giữa (ventromedial reticular formation). Đường truyền xuống của hệ thống này là bó lưới gai lưng (dorsal reticulo-spinal tract , DRT) nằm ở thừng lưng bên.

Hệ thống kích thích: Ở cao hơn của thân não là một vùng rộng và lan tỏa dường như tạo thuận các phản xạ kéo căng tủy sống. Kích thích vỏ não và bao trong không thay đổi tác dụng tạo thuận của vùng này. Do đó, vùng tạo thuận này dường như ít chịu ảnh hưởng của vỏ não hơn so với hệ thống ức chế. Đường truyền xuống là qua bó lưới- gai trong (medial reticulospinal tract, MRT) của tủy sống bụng giữa. Nhân tiền đình bên là một vùng tạo thuận trương lực cơ duỗi khác, nằm ở hành tủy gần chổ nối với cầu não. Nó đi xuống qua bó tiền đình -gai ngoài (Vestibulo-spinal tract, VST), nằm ở tủy sống bụng giữa gần bó lưới- gai trong. Hệ thống này dường như ít có vai trò đến co cứng. Mặc dù cả hai vùng được xem là kích thích và tạo thuận các phản xạ tủy, nó lại ức chế neuron vận động các cơ gấp.

Trong trường hợp đột quỵ, tổn thương có thể ảnh hưởng đến vùng vỏ tiền vận động hoặc các sợi vỏ-lưới, co cứng là do mất xung động tạo thuận của vỏ não đến hệ thống ức chế (DRT). (Tuy vậy vẫn chưa loại trừ sự đóng góp một phần của gia tăng tính kích thích của hệ thống kích thích VST ở trên). Co cứng ở não thường nhẹ hơn tủy sống và ít rung giật (vì bản thân hệ ức chế còn hoạt động một phần). Co cứng có xu hướng duỗi ở chi dưới, gập ở chi trên theo mẫu đồng vận.

Trường hợp tổn thương tủy sống, do bó tháp gần DRT nên khi tổn thương thường tổn thương cả DRT, gây co cứng, thường co cứng nặng hơn, kèm rung giật.

3. Lâm sàng

• Co cứng thường đi kèm với yếu liệt và các dấu hiệu khác như tăng phản xạ gân cơ, dấu hiệu Babinski, được gọi là hội chứng tế bào thần kinh vận động cao (Upper motor neuron syndrome). Hội chứng tế bào thần kinh vận động trên là do tổn thương các đường vận động truyền xuống ở mức vỏ não, thân não, hoặc tuỷ sống.
• Các thành phần của Hội chứng neuron vận động cao/trên

Thành phần dương (tăng)	Thành phần âm (giảm)
Tăng phản xạ gân cơ	Đồng co cơ co cứng (Spastic Co-Contractions)
Co thắt các cơ gấp	Yếu cơ
Dấu hiệu Babinski	Vận động chậm
Tăng trương lực cơ	Giảm khéo léo
Đa động (Clonus)	Mất kiểm soát vận động chọn lọc (SML, Selective Motor Control)

• Thông thường, dấu hiệu phổ biến nhất khi thăm khám là kháng lại thay đổi thụ động một góc khớp. Sự kháng này phụ thuộc vào tốc độ di chuyển chi thể. Co cứng thường rõ rệt ở các cơ gấp ở chi trên, các cơ duỗi phần gốc chi dưới, và các cơ gấp phần ngọn chi dưới. Do đó, tuỳ thuộc vào tổn thương, có thể xuất hiện các mẫu co cứng điển hình.
• Ví dụ ở trẻ bại não:
  • Mẫu liệt hai chân biểu hiện bằng dáng đi hình cái kéo ở khớp háng (khép), gấp gối và đi bằng đầu ngón chân;
  • Mẫu liệt tứ chi kết hợp với khép và xoay trong vai, gấp khuỷu, cẳng tay sấp, gấp cổ tay và các ngón tay, gấp và khép ngón cái;
  • Mẫu liệt nửa người với háng khép xoay trong, gấp gối, gấp lòng ở cổ chân, và chi trên khép và xoay trong vai, gấp khuỷu, cẳng tay sấp, gấp cổ tay và ngón tay, khép ngón cái.
• Tư thế gập lòng cổ chân (= gấp cổ chân) và vẹo trong (còn được gọi là bàn chân ngựa vẹo trong, equinovarus) là một tư thế thường gặp ở chi dưới và ảnh hưởng nhiều đến chức năng di chuyển và đi lại.

Một số đặc điểm phân biệt co cứng với cứng đờ (rigidity), một tăng trương lực cơ đặc trưng của hệ ngoại tháp như trong bệnh Parkinson:

• Phụ thuộc tốc độ
• Hiện tương Dao Nhíp
• Phân bố: các cơ kháng trọng lượng bị ảnh hưởng nhiều hơn (cứng đờ gấp và duỗi như nhau, trong khi co cứng gấp kháng trở nhiều hơn duỗi thụ động khớp chẳng hạn)
• Tác dụng của vuốt về: vuốt về lên bề mặt của cơ đối vận có thể làm giảm trương lực trong co cứng.

4. Tác dụng lợi và hại của co cứng

Co cứng là một trong những nguyên nhân cơ bản của giảm khả năng di chuyển, co rút mô mềm, đau và tình trạng tăng hoạt cơ quá mức (Gracies, 2005).

Các Bất lợi của co cứng

Các tác động xấu của co cứng lên sức khoẻ và chất lượng cuộc sống bao gồm:

• Các biến dạng cơ xương như các co rút, trật khớp háng,  vẹo cột sống
• Giảm vận động, di chuyển như lăn, ngồi, đứng, đi, tự chăm sóc bản thân cũng như khó cho người chăm sóc…, tham gia xã hội
• Tổn thương da do khó đặt tư thế và lực cắt xé
• Đau hoặc phản hồi cảm giác bất thường
• Khó tăng cân do tiêu hao năng lượng
• Rối loạn giấc ngủ
• Trầm cảm do giảm độc lập chức năng

Các thuận lợi của co cứng

Co cứng có thể có một số điểm lợi cho bệnh nhân, như là:

• Thay thế sức mạnh cơ, cho phép đứng, đi, cầm nắm
• Có thể cải thiện tuần hoàn và phòng ngừa tắc mạch sâu chi dưới và phù chân
• Có thể giảm nguy cơ loãng xương

5. Lượng giá

Thang điểm Ashworth có chỉnh sửa

Thang điểm Ashworth có Chỉnh sửa (MAS, Modified Ashworth Scale) là một thay đổi để tăng độ nhạy của Thang điểm Ashworth (AS, Ashworth Scale) nguyên bản, đo lường co cứng bằng tay người khám để xác định sức cản của các cơ với vận động thụ động. Thang điểm này không tham chiếu với tốc độ của vận động do đó không đánh giá đáp ứng của phản xạ kéo căng với tăng tốc độ. Tốc độ di chuyển chi thể khoảng 1 giây (nhẩm một-hai-ba)

	Thang điểm Ashworth
0	Không tăng trương lực cơ
1	Tăng nhẹ trương lực cơ tạo giữ lại khi chi thể được di chuyển sang tư thế gấp và duỗi
2	Tăng đáng kể trương lực cơ, nhưng chi thể được di chuyển dễ dàng
3	Tăng đáng kể trương lực cơ, vận động thụ động khó khăn
4	Chi thể cứng ở tư thế duỗi hoặc gấp
	Thang điểm Ashworth có chỉnh sửa
0	Không tăng trương lực cơ
1	Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại và thả ra hoặc bởi sức cản tối thiểu ở cuối tầm vận động khi di chuyển phần chi thể sang tư thế gấp hoặc duỗi.
1+	Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng sự giữ lại theo sau bằng sức cản tối thiểu suốt phần còn lại của tầm vận động nhưng phần chi thể bị ảnh hưởng được di chuyển dễ dàng.
2	Tăng rõ hơn trương lực cơ suốt hầu hết tầm vận động, nhưng phần chi thể ảnh hưởng được di chuyển dễ dàng
3	Tăng đáng kể trương lực cơ, vận động thụ động khó khăn
4	Các phần bị ảnh hưởng bị cứng ở tư thế gấp hoặc duỗi.

Thang điểm Tardieu có chỉnh sửa

Thang điểm Tardieu có chỉnh sửa (Modified Tardieu Scale, MTS) là một thang điểm để đo lường sự co cứng, đánh giá sức cản với vận động thụ động cả ở tốc độ chậm và ở tốc độ nhanh.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi đánh giá chi trên và nằm ngữa để đánh giá các chi theo các quy trình chuẩn

Lượng giá chia làm hai bước cho mỗi nhóm cơ được khám.

• Bước đầu tiên, người khám từ từ di chuyển chi thể của bệnh nhân thật chậm (tốc độ V1) để đánh giá toàn bộ tầm vận động có sẵn của họ (góc R2).
• Bước thứ hai, chi thể được di chuyển với tốc độ nhanh (tốc độ thả rơi chi V2 hoặc càng nhanh càng tốt V3), ghi nhận góc được giữ lại với tốc độ này (R1).

R2 sau đó trừ với R1 và kết quả này (R2-R1) thể hiện thành phần trương lực động của cơ.

Chất lượng phản ứng cơ:

              0 Không kháng trở suốt tầm vận động thụ động

              1 Kháng trở nhẹ suốt tầm, không có giữ lại rõ ràng ở một góc xác định

              2 Giữ lại ở một góc xác định sau đó thả ra

              3 Đa động ngắn (Fatigable clonus) (<10 giây) xảy ra ở một góc xác định

              4 Đa động dài (Unfatigable clonus) (>10 giây) xảy ra ở một góc xác định

              5  Không thể vận động được khớp

Giải thích

• Chênh lệch nhiều giữa góc đo R1 & R2 ở tầm ngoài đến giữa của chiều dài cơ bình thường chứng tỏ thành phần động lớn.
• Chênh lệch ít giữa góc đo R1 & R2 ở tầm giữa hoặc bên trong chứng tỏ co rút cố định chiếm ưu thế.

6. Xử trí

Can thiệp với co cứng thay đổi từ các biện pháp bảo tồn (dùng thuốc, không dùng thuốc) đến các can thiệp mạnh hơn (phẫu thuật). Cần cân nhắc những lợi ích của điều trị so với các tác hại có thể có.

Các cân nhắc ảnh hưởng đến điều trị

Bao gồm các vấn đề sau:

• Chẩn đoán bệnh nguyên nhân và bệnh kèm
• Thời gian co cứng và thời gian sẽ điều trị
• Mức độ nặng của co cứng
• Vị trí co cứng: toàn thân, một vùng hay khu trú cục bộ
• Co cứng có góp phần hoặc hỗ trợ chức năng hay không
• Kết quả của can thiệp trước đó
• Tình trạng chức năng hiện tại và mục tiêu cụ thể tương lai
• Khả năng tuân thủ điều trị
• Có người nhà/hỗ trợ và theo dõi điều trị

Các biện pháp phòng ngừa

Phòng và xử trí các yếu tố làm tăng co cứng.

Các yếu tố có thể làm nặng thêm tình trạng co cứng của bệnh lý thần kinh bao gồm:

• Nhiễm trùng (như viêm tai, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi
• Loét ép
• Các kích thích độc hại (như móng chân mọc trong, dụng cụ chỉnh hình chật chội, gãy xương ẩn)
• Bàng quang căng đầy
• Ứ tắc phân
• Thời tiết lạnh
• Mệt mỏi
• Động kinh
• Căng thẳng
• Đặt tư thế không tốt

Vật lý trị liệu- Phục hồi chức năng:

• Tư thế trị liệu
• Kéo dãn kéo dài: giúp phòng co rút
• Xoa bóp
• Rung
• Nhiệt nóng, nhiệt lạnh
• Kích thích điện chức năng (các cơ đối vận)
• Hồi tác sinh học: Luyện thư giãn các cơ chủ vận
• Tập luyện làm mạnh các cơ đối vận
• Thủy trị liệu
• Liệu pháp cởi ngựa
• Bó bột liên tiếp (serial casting), dụng cụ chỉnh hình (không chỉ định thường xuyên nẹp cổ tay)

Thuốc uống

Các loại thuốc được sử dụng cho co cứng toàn thể thường được kê toa bao gồm:

• Baclofen: loại thuốc uống thường được sử dụng nhất trong co cứng.
• Diazepam
• Dantrolene
• Tizanidine
• Nhiều thuốc kể trên có thể có các phản ứng phụ như buồn ngủ, an thần và yếu cơ. Điều quan trọng là phải đặt các mục tiêu cụ thể khi dùng thuốc và theo dõi liên tục các tác dụng có lợi và/hoặc các tác dụng phụ của thuốc đang sử dụng.

Tiêm thuốc hủy thần kinh (Neurolysis)

• Tiêm Phenol 5%: Được tiêm gần điểm vận động của cơ, gây tác dụng tức thì. Tác dụng hủy myelin của sợi gamma kéo dài khoảng 6 tháng, làm cho cơ bị yếu, ít bị kích thích và dễ kéo dãn hơn.
• Tiêm Botox: BoNT-A là một chất độc thần kinh được tiêm vào các cơ đích để điều trị co cứng khu trú (cục bộ). BoNT-A ngăn chặn sự phóng thích acetylcholine, một trong những chất dẫn truyền thần kinh chính, tại chỗ nối thần kinh- cơ và gây liệt cơ tạm thời. Tình trạng yếu cơ này thường kéo dài từ ba đến sáu tháng.

Tiêm Baclofen trong khoang màng tủy (ITB)

Phẫu thuật: 

Phẫu thuật Phá huỷ Rễ cột sống Lưng Chọn lọc (SDR, Selective Dorsal Rhizotomy) làm giảm co cứng ở hai chi dưới vĩnh viễn bằng cách phá vỡ cung phản xạ tủy sống bất thường, nhằm cải thiện chức năng vận động ở người liệt hai chân.