P-CIMT: CHUYỂN CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VÀ CHỨNG CỨ KHOA HỌC THÀNH THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Cập nhật lần cuối vào 12/01/2022

PHI LỘ: Nhận thấy sự quan tâm của một số bạn đọc về CIMT, đặc biệt CIMT nhi khoa (P-CIMT), MinhdatRehab xin trích đăng một số Chương mà mình đã dịch từ cuốn Sổ tay Trị liệu Vận động Đồng cưỡng bức Nhi khoa để bạn đọc tham khảo. Do văn phong khoa học của cuốn sách nên bản dịch còn có nhiều sai sót, mong bạn đọc thông cảm.

English version download

Chương 7. Vận hành CIMT Nhi khoa: Các hướng dẫn để chuyển các Nguyên lý cơ bản và Chứng cứ khoa học thành Thực hành lâm sàng cho trẻ

Chương này mô tả lịch sử và sự đa dạng của nghiên cứu và thực hành lâm sàng trong lĩnh vực trị liệu vận động đồng cưỡng bức ở trẻ em (P-CIMT). Chứng cứ khoa học cho thấy tiếp cận này để PHCN cho trẻ em bị yếu nửa người, một tình trạng trong đó một bên của cơ thể bị ảnh hưởng đáng kể về kiểm soát vận động, cơ lực, điều hợp, tốc độ, sự chính xác và chức năng so với bên kia, đem lại các cải thiện có ý nghĩa về lâm sàng trong việc sử dụng cánh tay và bàn tay trong một thời gian tương đối ngắn (Brady & Garcia, 2009; Hoare, Imms, Carey, & Wasiak 2007; Huang, Fetters, Hale, & McBride, 2009; Sakzewski, Ziviani, & Boyd ,2009; Taub và cộng sự, 2007; xem chương 2, “P- CIMT: Lịch sử và Định nghĩa” về lịch sử và tóm tắt các phát hiện nghiên cứu về P-CIMT).

Tuy nhiên, nhiều câu hỏi cấp bách vẫn chưa có câu trả lời về chế độ điều trị tối ưu cho P-CIMT về cường độ hoặc liều lượng, loại và thời gian hạn chế cưỡng bức, và các kỹ thuật điều trị cụ thể được sử dụng trong các buổi điều trị. (Xem Chương 16, “Các Ưu tiên Nghiên cứu: Hiểu biết và Vượt qua các Giới hạn của Kiến ​​thức Hiện tại của Chúng ta để Cung cấp thông tin cho Thực hành Tốt trong CIMT nhi khoa”, về một lịch trình nghiên cứu tương lai được đề xuất nhằm giải quyết nhiều vấn đề quan trọng, bao gồm các hiệu quả của các đợt điều trị lặp lại, các tiếp cận trị liệu phối hợp, sử dụng công nghệ, và sự khác biệt của các cá nhân trong đáp ứng với các can thiệp điều trị.) Các nhà trị liệu trên khắp thế giới đã nắm lấy những ý tưởng chính yếu ủng hộ cho áp dụng P-CIMT và bắt đầu thử nghiệm trong thực hành lâm sàng của họ với nhiều thay đổi chỉnh sửa.

Chương này cung cấp thông tin hữu ích cho các nhà trị liệu và các gia đình để họ có thể hiểu và áp dụng các ý tưởng chính yếu của P-CIMT. Kèm theo là các hướng dẫn lập kế hoạch và thực hành lâm sàng để gia tăng các lợi ích lâm sàng và liên kết đo lường sự tiến bộ với sự tham gia vào trị liệu. Để đạt được các hệ thống chăm sóc có chất lượng cao, thực hiện các biện pháp điều trị dựa trên bằng chứng một cách kịp thời và công bằng cho tất cả trẻ đủ điều kiện, các nhà trị liệu và các nhà hoạch định chính sách cần phải phối hợp làm việc để đảm bảo rằng tất cả các bên liên quan chính được cung cấp đầy đủ thông tin và được chuẩn bị để thực hiện các biện pháp điều trị tuân theo các chế độ điều trị nguyên bản đã chứng minh có lợi ích.

Michie, Fixsen, Grimshaw, và Eccles (2009) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cung cấp các mô tả và báo cáo chuẩn hoá về hành vi can thiệp phức tạp. Thật vậy, độ rõ ràng về các can thiệp phức tạp là điều quan trọng đối với lĩnh vực khoa học thực hiện, đại diện cho việc chuyển dịch từ các phương pháp điều trị có hiệu quả lâm sàng thành dịch vụ lâm sàng thông thường, dựa vào cộng đồng. Nói cách khác, mục tiêu đưa hành vi của các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ phù hợp với thực hành dựa trên bằng chứng chỉ có thể thực hiện được nếu lĩnh vực này tạo ra “sự rõ ràng hơn về các thành phần chức năng của các can thiệp đó. Như vậy chúng phải phù hợp với đối tượng, hoàn cảnh, và các đặc điểm bối cảnh khác “(Michie và cộng sự, 2009, trang 40). Do đó, chương này cung cấp các thành phần chức năng của P- CIMT và cách điều chỉnh chúng với các trẻ, các hoàn cảnh lâm sàng, và các kết quả về chức năng hoặc hoạt động khác nhau.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRẺ ĐỂ LƯỢNG GIÁ SỰ PHÙ HỢP CHO CAN THIỆP P-CIMT 

Các trẻ em bị yếu nửa người thường phải đối mặt với các khó khăn hàng ngày kéo dài do kết quả của tổn thương hệ thống thần kinh của trẻ, chủ yếu ở mức hệ thần kinh trung ương hoặc não. Hiểu biết hiện tại về nguyên nhân bại não ở đa số trẻ em được chẩn đoán sớm trong vòng 2 năm đầu tiên là một tình trạng đột quỵ trước khi sinh (nghĩa là tổn thương não trong giai đoạn bào thai dẫn đến chết tế bào và các tổn thương não gây ra bởi thay đổi cung cấp máu đến các vùng cụ thể của não; Govaert, Ramenghi, Taal, DeVries, and DeVeber, 2009, Ozduman và cộng sự, 2004) hoặc là, khả năng nhiều hơn là, một loạt các đột quỵ xảy ra trước khi sinh, góp phần cho các yếu tố có thể dẫn đến tổn thương não đang phát triển.

Đối với hầu hết trẻ em, đột quỵ và bại não không phải là các tình trạng có bản chất tăng tiến, nghĩa là tổn thương não nguyên phát sẽ không thay đổi theo thời gian. Đối với trẻ em bị yếu nửa người sau 2 tuổi, tổn thương não mắc phải có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương ở đầu (thường là do chấn thương do tai nạn giao thông, chấn thương do thể thao và ngã, Broman & Michel, 1995), nhiễm trùng, các đợt sốt cao kéo dài do các bệnh lý khác nhau, và các bệnh khác làm tăng nguy cơ đột quỵ (ví dụ như bệnh hồng cầu hình liềm. Xem chương 4, “Sự Phát triển Vận động và Tăng trưởng Thể chất ở Trẻ Bại não” để biết thêm chi tiết về các xem xét y sinh học liên quan đến bại não).

Cho đến nay, P-CIMT có vẻ là một chiến lược điều trị hiệu quả cho trẻ có khiếm khuyết vận động một bên (tức là khi một bên cơ thể biểu hiện sức mạnh hoặc khả năng chức năng thấp hơn đáng kể so với bên kia), bất kể nguyên nhân cụ thể của khiếm khuyết thần kinh vận động là gì. Hy vọng rằng, các kết quả nghiên cứu trong tương lai sẽ cung cấp các chi tiết rõ hơn về mối quan hệ giữa nguyên nhân, thời gian tổn thương não, mức độ và vị trí tổn thương não và sự khác nhau trong phản ứng của trẻ với P-CIMT. Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu về sự khác biệt cá nhân trong đáp ứng với P-CIMT (phân tích hậu kiểm, post hoc) đã không phát hiện ra bất kỳ sự khác biệt thống nhất nào liên quan đến tuổi, giới tính hoặc mức độ trầm trọng của khiếm khuyết chức năng ban đầu của trẻ (DeLuca, Case-Smith, Stevenson , Ramey, 2012, DeLuca, Echols, Law, & Ramey, 2006, Gordon, Charles & Wolf, 2006). Tuy nhiên, các nghiên cứu này thường có cỡ mẫu khá nhỏ, hạn chế khả năng phát hiện các khác biệt đó.

Mặc dù P-CIMT đem lại sự cải thiện hoạt động chức năng ở chi trên, nhưng nó không hoàn toàn loại bỏ tình trạng yếu nửa người, và nó cũng không được mong đợi làm điều này. Do đó, P-CIMT được xem một cách chính xác nhất là (1) một tiếp cận điều trị dựa trên bằng chứng có thể áp dụng cho nhóm trẻ bị yếu nửa người và (2) một chiến lược PHCN hiệu quả cần được tích hợp vào kế hoạch điều trị nhiều năm, dài hạn và rộng hơn cho mỗi trẻ (chứ không phải là điều trị đơn độc, độc lập). P-CIMT cần phải được xem xét là một phần của kế hoạch dài hạn vì phần lớn trẻ bị yếu nửa người cũng gặp các khó khăn thách thức ngoài chỉ giảm hoặc thay đổi chức năng ở chi trên. Thông thường, trẻ bị yếu nửa người có thể biểu hiện những khác biệt có thể đo lường được so với các trẻ phát triển bình thường cùng lứa trong nhiều hoạt động phù hợp với lứa tuổi. Những lĩnh vực khác này về thay đổi sự phát triển đối với nhiều trẻ bị yếu nửa người có thể bao gồm một hoặc nhiều điều sau đây:

• Những khiếm khuyết thần kinh vận động ảnh hưởng đến tư thế và kiểm soát tư thế của trẻ
• Giảm các kỹ năng di chuyển (như đi lại) với hiệu quả thấp hơn, gắng sức hơn, nguy cơ bị chấn thương cao hơn và có thể cần các dụng cụ chỉnh hình (ví dụ như, dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân AFO, nạng, khung đi, xe lăn)
• Phát triển ngôn ngữ – lời nói bị khiếm khuyết hoặc chậm
• Biểu hiện trên khuôn mặt giảm hoặc không bình thường
• Các khiếm khuyết về cảm giác và nhận cảm (ví dụ: tăng hoặc giảm nhạy cảm với sờ, áp lực, đau, nóng hoặc lạnh, nhận thức về không gian- cơ thể)
• Hoạt động chức năng nhận thức- thần kinh chậm hoặc không đều, như thể hiện trong các kỹ năng điều hành của vỏ não vùng trán trước (các lĩnh vực chính là giữ chú ý, lập kế hoạch, trí nhớ làm việc, ức chế phản ứng, tự điều hoà cảm xúc, tính linh hoạt trong hành vi, dự đoán và đánh giá tương lai, đánh giá hành vi của chính mình liên quan đến hành vi của người khác) và trí tuệ tổng quát
• Các khó khăn về xã hội-cảm xúc, có thể là do sự kết hợp của những thay đổi cơ bản của não liên quan đến tổn thương ban đầu, các cơ hội môi trường bị hạn chế hoặc không bình thường để thu nhận được một vốn đầy đủ về năng lực xã hội và cảm xúc, và nhu cầu bổ sung và sự thất vọng do khuyết tật nguyên phát của trẻ
• Các vấn đề về sức khoẻ và bệnh kèm khác (ví dụ như tăng co giật có thể làm nặng thêm các mẫu phát triển tổng thể của trẻ, các rối loạn phổ tự kỷ, các vấn đề về hành vi).

Những khác biệt trong sự phát triển của trẻ bị yếu nửa người có thể là các tình trạng thứ phát do chẩn đoán chính của trẻ như các hạn chế về kỹ năng cảm xúc- xã hội, các vấn đề về hành vi và rối loạn tăng trưởng. (Xem Chương 4, “Phát triển Vận động và Tăng trưởng Thể chất ở Trẻ Bại não ” về tổng quan về bại não và sự phát triển). Cũng có nhiều trẻ với chẩn đoán chính bị bại não nhưng vẫn khá khỏe mạnh và có ít hoặc không có vấn đề gì thêm trong sự phát triển chung của trẻ ở các lĩnh vực khác.

QUYẾT ĐỊNH LÂM SÀNG ĐỂ KHUYẾN CÁO P- CIMT

Quyết định khuyến cáo áp dụng P-CIMT cho một trẻ nhất định xảy ra trong bối cảnh đánh giá tổng thể các nhu cầu về lâm sàng, xã hội và giáo dục của trẻ và hoàn cảnh sống của trẻ. Hầu hết trẻ bị yếu nửa người là những ứng viên tuyệt vời cho P-CIMT, miễn là điều trị được thực hiện tuân thủ các thành phần chính của P-CIMT (Bảng 7.1). Cũng như tất cả các quyết định chăm sóc sức khoẻ tuân thủ đạo đức và cung cấp thông tin, các nhân viên y tế không bao giờ nên đưa ra khuyến cáo cho một khách hàng và gia đình chủ yếu dựa vào các yếu tố như chi phí, tiện lợi và sự sẵn có tại địa phương. Thay vào đó, khuyến cáo nên được hướng dẫn bởi sự mong đợi hợp lý rằng một điều trị được sử dụng- trong trường hợp này là P-CIMT – sẽ đem lại cải thiện sức khoẻ, tăng cường sử dụng chức năng của chi trên, ngăn ngừa các hành vi bù trừ thứ phát và không điển hình và cải thiện chất lượng cuộc sống .

Mặc dù P-CIMT không còn là một dạng PHCN mới, nhưng nó vẫn chưa được chính thức thông qua như là một chăm sóc tiêu chuẩn. Nhiều nhà trị liệu tìm kiếm thông tin bổ sung về khi nào và dành cho ai để khuyến cáo điều trị này. Quá trình ra quyết định lâm sàng để xem xét P-CIMT được ủng hộ, một phần bởi có nhiều bằng chứng khoa học cho thấy các hình thức trị liệu thông thường và quen thuộc đối với trẻ bại não yếu nửa người không thực sự mang lại những lợi ích đáng kể (xem Barry, 2001, Butler & Darrah , 2001). Những hình thức trị liệu thông thường và quen thuộc này, vẫn được chỉ định và áp dụng rộng rãi, thường gồm các buổi trị liệu với liều thấp, kéo dài khoảng một giờ, mỗi tuần 1 hoặc 2 lần và tiếp tục trong nhiều tháng suốt năm, áp dụng các nguyên lý chung của trị liệu theo phát triển thần kinh, kết hợp với nhiều kỹ thuật PHCN (như là, nhắc nhở, khích lệ, thực hành không hướng dẫn, làm mẫu hoặc bắt chước, tạo thuận trực tiếp, các bài tập tầm vận động, các trò chơi hoặc hoạt động hàng ngày cần sử dụng tay bị khiếm khuyết). Điều không may là, các tiếp cận trị liệu nhi khoa truyền thống được các KTV hoạt động trị liệu và KTV vật lý trị liệu sử dụng này ít có bằng chứng cho thấy chúng mang lại những lợi ích có thể đo lường được và lâu dài. Nhận thức được rằng các liệu pháp thông thường và quen thuôc với trẻ bại não không đáp ứng được các tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng làm tăng nhu cầu tìm kiếm và áp dụng các hình thức trị liệu đã chứng minh có những tác động tích cực và có nhiều khả năng tạo ra sự cải thiện đáng kể về chức năng hơn. Vì vậy, các nhà trị liệu được khuyến khích tìm kiếm bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt, đặc biệt là những thử nhiệm sau đó được nhân rộng và những thử nghiệm cho thấy lợi ích bền vững cho những trẻ tương tự như những trẻ họ đang điều trị, để hỗ trợ việc đưa ra quyết định lâm sàng của họ và lựa chọn các chế độ điều trị để thực hiện.

Trong sự háo hức để tăng cường cung cấp P-CIMT dựa trên bằng chứng, điều quan trọng là việc thực hiện phải tuân thủ các thành phần của các chế độ điều trị mà đã chứng minh có kết quả. Nếu không giữ tuân thủ nghiêm ngặt với mô hình điều trị, P-CIMT có nguy cơ bị xem là một tiếp cận điều trị không rõ ràng mà được sử dụng không đầy đủ hoặc quá yếu làm cho những nhà trị liệu và gia đình có thể đưa ra kết luận không chính xác là phương pháp này không hiệu quả trong việc tạo ra sự thay đổi trong khách hàng .

Một thách thức thực tiễn lớn trong lĩnh vực này là đào tạo chuyên sâu về sử dụng và áp dụng các kỹ thuật mới như P-CIMT thường không có sẵn. Hơn nữa các chương trình đào tạo được cung cấp vẫn chưa được kiểm soát về chất lượng, độ nghiêm ngặt và tuân thủ các bằng chứng khoa học. Hầu hết các phòng khám, cũng như các chương trình trị liệu dựa vào cộng đồng hoặc dựa vào trường học, gặp với một rào cản khác cho khuyến cáo điều trị – vì những chương trình này được thiết kế chủ yếu để cung cấp các buổi trị liệu hàng tuần, thường là 1 giờ, thường trong môi trường phòng khám hoặc bệnh viện hoặc trong giờ học. Về mặt logic, các nhà cung cấp dịch vụ cần phải thiết kế lại hoạt động của họ và sắp xếp lại các nhà trị liệu của mình để họ có thể cung cấp chế độ trị liệu của P-CIMT cho trẻ em với liều cao hơn và mật độ cao hơn nhiều.

Một trở ngại lớn khác cho các hoạt động truyền thống, dựa trên các phòng khám này là làm thế nào để cung cấp trị liệu trong môi trường tự nhiên như ở nhà và cộng đồng thay vì trong một môi trường lâm sàng. Mô hình chủ yếu của các dịch vụ dựa trên phòng khám hỗ trợ cách thức các dịch vụ trị liệu thông thường được lập hoá đơn, phê duyệt và hoàn trả cho một số lần khám điều trị cố định từ bên thứ ba trả tiền, thường là với tái cấp phép cho các buổi điều trị liên tục hoặc những buổi trị liệu ngoài chăm sóc định kỳ.

VẬN HÀNH: LIÊN KẾT CÁC ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG CỦA P-CIMT VỚI CÁC THÀNH PHẦN CỦA MỘT KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Xem xét lại các kết quả khoa học và các báo cáo lâm sàng cho thấy nhiều nhà trị liệu đã tự xem lại những phát hiện đã công bố và cố gắng xác định cách áp dụng ít nhất là một số đặc điểm của P-CIMT cho các bệnh nhi của họ. Điều đáng lo ngại là ở nhiều nơi, trẻ đang được điều trị bằng cái được gọi là “trị liệu đồng cưỡng bức”, trong khi trên thực tế thì liệu pháp đó không sao lại hoặc chứa các yếu tố chính của P-CIMT đã tạo ra những lợi ích đáng kể và kéo dài trong các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt (ví dụ: xem bức thư cho biên tập viên của Ramey, Deluca, Case-Smith, & Stevenson, 2012). Chỉ áp dụng một số yếu tố cơ bản của P-CIMT (chứ không phải là tất cả) và tạo các thay đổi dựa trên sự tiện lợi mà không được hỗ trợ đầy đủ bởi các bằng chứng khoa học nghiêm ngặt có thể lãng phí thời gian và tiền bạc, không thực hiện đầy đủ lợi ích cho từng trẻ, và trong một số trường hợp, có thể gây ra tác hại không mong muốn. Những thay đổi liệu pháp mà không tuân thủ đúng chế độ điều trị cụ thể đã được chứng minh hiệu quả có thể không mang lại những lợi ích mong muốn và đặt trẻ trong tình huống có thể dẫn đến các phản ứng phụ xấu không mong đợi(do nhân viên y tế).

Các ví dụ phổ biến nhất về các dạng CIMT “thay thế” không phù hợp và không hiệu quả bao gồm:

• Trẻ chỉ nhận được l hoặc 2 buổi trị liệu tương đối ngắn (thường ít hơn 2 giờ) mỗi tuần có liên quan đến việc mang dụng cụ cưỡng bức hạn chế vào lúc bắt đầu và sau đó lấy nó ra vào cuối mỗi buổi tập. Những buổi điều trị liều rất thấp này với chỉ với áp dụng cưỡng bức một khoảng thời gian ngắn ít khi mang lại những lợi ích đáng kể về lâm sàng cho trẻ. Lặp lại áp dụng cưỡng bức cũng có thể gây khó chịu cho cả nhà trị liệu và trẻ.
• Chỉ sử dụng các biện pháp cưỡng bức hạn chế mà không có thành phần điều trị định hình tích cực (ngoài việc để cha mẹ và giáo viên khuyến khích trẻ sử dụng tay của mình) là một vấn đề và không hiệu quả.
• Kỹ thuật đeo nẹp hoặc bó bột không đúng cách làm siết chặt các ngón tay và ngón cái hoặc tạo ra những tác động về thể chất không cần thiết đối với các phần khác của cánh tay và khuỷu tay.

Nghiên cứu và kinh nghiệm cho thấy rằng liều lượng điều trị rất thấp với các cách tiếp cận không hoặc ít cưỡng bức hạn chế, hoặc không phù hợp không bao giờ được xem là P-CIMT.

Bảng 7.1 NĂM THÀNH PHẦN THIẾT YẾU HOẶC CỐT LÕI CỦA P-CIMT TRONG CÁC CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ CHUẨN HOẶC SỬA ĐỔI

NĂM THÀNH PHÂN THIẾT YẾU CỦA P-CIMTP	P-CIMT TRUYỀN THỐNG HOẶC CHUẨN	P-CIMT SỬA ĐỔI
1. Cưỡng bức, hạn chế chi trên không bị khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết ít hơn  2. Liều lượng cao (ngưỡng tối thiểu có thể là : 2 giờ mỗi ngày trong 5 ngày/tuần) trong ít nhất 2 tuần 3. Sử dụng các kỹ thuật định hình và thực hành lặp lại với sự thay đổi nhiệm vụ 4. Học các kỹ năng chức năng trong các môi trường tự nhiên và đa dạng5. Kế hoạch chuyển tiếp (sau trị liệu) để duy trì lợi ích	Hạn chế chi trên không bị khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết ít hơn trong phần lớn thời gian thức và trong quá trình điều trị tích cực Liều lượng điều trị cao trong một thời gian tập trung liên quan đến điều trị tích cực ít nhất 3 giờ mỗi ngày trong 5 ngày / tuần trong ít nhất 2 tuần Sử dụng các kỹ thuật định hình để ôn lại, mở rộng, thực hành và tinh chỉnh các kỹ năng sử dụng các kỹ thuật học tập có điều kiện với phản hồi tức thì và củng cố trong tất cả các buổi trị liệu Học các kỹ năng chức năng trong môi trường tự nhiên và đa dạng (tức là điều trị trong các môi trường này)Lập kế hoạch sau trị liệu để thúc đẩy phát triển chức năng lực chi trên một bên và hai bên và tiếp tục thực hành các kỹ năng mới với tay yếu hơn	Hạn chế chi trên không bị khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết ít hơn ít nhất trong thời gian điều trị tích cực Liều lượng điều trị cao trong một thời gian tập trung với tối thiểu 2 giờ / ngày trong 5 ngày / tuần trong nhiều tuần Sử dụng các kỹ thuật định hình để ôn lại, mở rộng, thực hành, và tinh chỉnh kỹ năng như là một thành phần tích cực của trị liệu  Điều trị có thể xảy ra ở các phòng khám, mặc dù nhấn mạnh vào các kỹ năng chức năng để sử dụng trong các môi trường tự nhiên và đa dạng Lập kế hoạch sau trị liệu nhằm thúc đẩy phát triển chức năng chi trên một bên và hai bên và tiếp tục thực hành các kỹ năng mới với tay yếu hơn

Năm đặc điểm chính hoặc các thành phần trị liệu thiết yếu của P-CIMT xác định một chương trình điều trị đa thành phần đủ tiêu chuẩn là một dạng của P-CIMT dựa trên bằng chứng là (xem Bảng 7.1):

1. Cưỡng bức, hạn chế chi trên không bị khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết ít hơn một cách có hệ thống trong quá trình điều trị tích cực;

2. Liều lượng điều trị cao trong một khoảng thời gian tương đối tập trung;

3. Dựa chủ yếu vào các kỹ thuật định hình hình (shaping) (nghĩa là các biện pháp có hệ thống, trong đó hành vi được điều chỉnh dần dần thông qua một chuỗi các hoạt động bằng cách áp dụng củng cố để tăng cường hơn nữa khả năng thực hiện) bao gồm các cơ hội được xắp xếp để thực hành lặp lại, tập trung vào gia tăng sự dễ dàng, tốc độ, sự chính xác và kiểm soát các vận động cũng như chuyển các kỹ năng mới thành vốn hành vi hàng ngày của trẻ;

4. Học các kỹ năng chức năng trong các môi trường tự nhiên và đa dạng; và

5. Chuyển tiếp hoặc lên kế hoạch cho các hoạt động sau trị liệu. 

Kết hợp với nhau, năm đặc điểm chính của P-CIMT là một gói các kỹ thuật phục hồi nhằm mục đích đưa trẻ tham gia vào chương trình điều trị P-CIMT. Loại bỏ bất kỳ một trong những đặc điểm này sẽ làm cho trị liệu không đủ phẩm chất được xem là P-CIMT. Việc tuân thủ định nghĩa vận hành này sẽ khuyến khích xác định một phác đồ cụ thể (có thể đo được độ tin cậy của nó trong việc thực hiện) cho mỗi can thiệp P-CIMT trong khi vẫn cung cấp độ linh hoạt cho việc thích ứng, cá nhân hoá và thích nghi trong quá trình điều trị cho trẻ.

Các hình thức trị liệu cưỡng bức ở trẻ em được chỉ định là một trong ba loại chính – (1) truyền thống, hoặc tiêu chuẩn; (2) sửa đổi; và (3) thay thế – dựa theo các khuyến cáo đã được đề xuất gần đây để phân loại các hình thức trị liệu cưỡng bức ở người lớn (Blanton, Wilsey, & Wolf, 2008, Reiss, Wolf, Hammel, McLeod, & Williams, 2012). Cả hai các can thiệp P- CIMT tiêu chuẩn và P-CIMT sửa đổi bao gồm tất cả năm thành phần cốt lõi; ngược lại, các dạng của P-CIMT thay thế chỉ chứa một số thành phần trong năm thành phần. Chương này tập trung vào các phiên bản P-CIMT tiêu chuẩn và sửa đổi, bởi vì đã tạo nên các lợi ích đáng kể và lâu dài (tức là, 6 tháng sau khi điều trị).

Đối với các phương thức P-CIMT “thay thế”, nhà trị liệu phải xác định được lý do họ lựa chọn và bằng chứng hỗ trợ các biến thể được lựa chọn. Nếu phương thức P- CIMT thay thế thiếu bằng chứng hỗ trợ, nhà trị liệu cần giải thích điều này với bố mẹ và trẻ và cho biết tại sao không lựa chọn hình thức P-CIMT chuẩn hoặc sửa đổi. Cuộc trò chuyện này làm tăng tính rõ ràng trong giao tiếp giữa các nhà trị liệu và gia đình và có thể là cơ hội để khám phá các lựa chọn điều trị khác. Khi một phương thức P-CIMT thay thế được xác định và đánh giá nghiêm ngặt, các thành phần cụ thể của phương thức có thể được đánh giá như là một gói về tác động lên các kết quả cho các loại bệnh nhi mà P-CIMT thay thế đã được phát triển.

Năm thành phần thiết yếu P-CIMT (cưỡng bức hạn chế, liều cao, định hình và thực hành lặp lại, môi trường tự nhiên và lập kế hoạch chuyển tiếp) sẽ được mô tả chi tiết sau đây.

Cưỡng Bức Hạn Chế (Constraint)

Thành phần đầu tiên của P-CIMT là cưỡng bức hạn chế với chi trên không khiếm khuyết hoặc ít bị khiếm khuyết hơn một cách có hệ thống trong quá trình điều trị tích cực. Lý thuyết cho rằng sự can thiệp này sẽ hướng sự chú ý của trẻ vào sử dụng chi trên bị khiếm khuyết nhiều hơn và có thể làm giảm hoạt động cảm giác- vận động cạnh tranh và sự phụ thuộc vào các mẫu thói quen cũ không sử dụng chủ động tay yếu hơn trong khi chơi và các hoạt động hàng ngày.

Liều Cao (High Dosage)

Liều điều trị cao trong một khoảng thời gian tương đối tập trung được định nghĩa là các buổi trị liệu tối thiểu 2 giờ mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày mỗi tuần, thường là trong nhiều tuần, đạt được tổng liều tối thiểu là 30 giờ, mặc dù hầu hết các liều hiệu quả đã có tổng thời gian từ 60 đến hơn 126 giờ (Taub và cộng sự, 2007).

Liều điều trị cao là một đặc điểm quan trọng của hình thức trị liệu đồng cưỡng bức ở người lớn (xem chương I, “Lịch sử và Lý thuyết CIMT cho người lớn bị đột quỵ”) và các nghiên cứu độc lập ủng hộ kết luận rằng điều trị cường độ cao có thể mang lại lợi ích (ví dụ, Gordon và cộng sự, 2011). Việc tiếp thu các kỹ năng hành vi mới đòi hỏi nhiều nỗ lực, đặc biệt là lúc ban đầu, để cho những kỹ năng mới này trở nên thành thạo hơn và cuối cùng trở thành những kỹ năng tự động và tự nhiên cho chi trên bị khiếm khuyết nhiều hơn. Trị liệu với liều cao và tập trung này được giả định là một đặc điểm quan trọng của P-CIMT.

Tương tự, các lý thuyết về tính mềm dẻo thần kinh, đó là khả năng của hệ thần kinh, đặc biệt là não, thay đổi về cấu trúc và chức năng, cho rằng việc định hình lại kiến ​​trúc và hiệu quả chức năng của não liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng; do đó, việc sử dụng mức độ cao hơn sẽ dẫn đến hoạt hoá các vùng não mới và các vùng đại diện thần kinh vận động và hoạt động chức năng rộng hơn hoặc tích hợp hơn trong nhiều vùng não và mạng lưới não chức năng (Gillick & Zirpel, 2012).

Định Hình Và Thực Hành Lặp Lại (Shaping And Repetitive Practice)

Việc dựa chủ yếu vào các kỹ thuật định hình bao gồm sắp xếp các cơ hội để ôn lại, mở rộng và liên tục thực hành các kỹ năng mới và được tinh chỉnh (tập trung và đa dạng). Định hình kết hợp các chiến lược để nhắc nhở, củng cố, và liên tục tinh chỉnh và cải thiện hành vi. Định hình cho một loại vận động hoặc kỹ năng nhất định của chi trên bắt đầu bằng lượng giá hành vi chức năng của cả nhiệm vụ và mức độ thực hiện ban đầu của trẻ. Thực hành tập trung lặp lại liên quan tới lặp lại nhiều lần cùng một hành vi hoặc tương tự nhau trong một thời gian liên tục tập có trung (nghĩa là mật độ lặp lại cao với khoảng nghỉ ngơi giữa các lần lặp lại là tối thiểu). Thực hành lặp lại có thay đổi liên quan đến việc thực hiện hành vi với sự khác biệt có chủ ý, chẳng hạn như đẩy vật thể sang một bên, sau đó đẩy sang phía bên kia, sau đó đẩy về phía trước, hoặc nâng các hình khối có kích thước khác nhau và đặt chúng lại ở những nơi khác nhau. Thực hành tập trung có thể cải thiện tính tự động, dễ dàng và tự tin, khi đó trẻ có thể hoàn thành một động tác hoặc hành động cụ thể. Sự thay đổi trong thực hành giúp trẻ hiểu những cách khác nhau để thực hiện và thay đổi thích ứng một hành vi cụ thể, giúp tăng cường nhận thức rằng có thể tăng giá trị chức năng của các hành vi vận động thông qua những thay đổi cách sử dụng chúng.

Các thủ tục định hình chính thức thuộc về một nhóm lớn các kỹ thuật được sử dụng trong lĩnh vực được gọi là phân tích hành vi ứng dụng, một lĩnh vực nghiên cứu liên quan đến việc áp dụng có hệ thống và có chủ ý các nguyên tắc khoa học về học tập và tái củng cố với mục đích cải thiện các kết quả hành vi. (Lưu ý: lĩnh vực này là lĩnh vực chuyên môn về tâm lý học và giáo dục, trong đó các chuyên gia có thể được cấp bằng chứng nhận chính thức. (xem Cooper, Heron, & Heward, 2007).

Hầu hết các hoạt động chức năng của chi trên liên quan đến nhiều thành phần mà cuối cùng kết hợp lại với nhau. Các kỹ thuật nhắc nhở (Prompting techniques ) đại diện cho một nhóm các kỹ thuật điều trị được sử dụng rộng rãi, trong đó một kích thích được áp dụng để thúc đẩy hoặc tạo ra vận động hoặc một hành vi thần kinh vận động đặc biệt. Các kỹ thuật nhắc nhở thường được tích hợp thành các thủ tục định hình. Các ví dụ về nhắc nhở bao gồm hướng dẫn và chỉ dẫn bằng lời nói, các hiển thị về thị giác (ví dụ, ảnh, video), nhắc nhở tư thế (ví dụ đặt trẻ nằm ở tư thế ngồi để tạo thuận vai hoặc khuỷu tay di chuyển dễ dàng hơn) và đụng chạm hoặc kích thích một bộ phận của cơ thể (như là, vỗ nhẹ vào khuỷu tay để giúp cẳng tay di chuyển về phía trước, đẩy nhẹ từ dưới một ngón tay để gây vận động đi lên của ngón tay đó). Các nhà trị liệu cũng thường làm mẫu (minh hoạ hoặc thể hiện) hành vi theo cách mà trẻ dễ quan sát và sau đó bắt chước theo.

Một khi trẻ biểu hiện một cố gắng bắt đầu một hành vi theo hướng các chức năng dự định, các nhà trị liệu củng cố ngay lập tức. Người nhà trị liệu và bố mẹ củng cố tuỳ theo mỗi trẻ dựa trên sự ưa thích, mối quan tâm, các yếu tố động cơ và không ưa thích của trẻ. Thay đổi củng cố trong suốt buổi trị liệu, thay vì các hoạt động quá cứng nhắc hoặc máy móc, mang lại kết quả bền vững và mạnh mẽ hơn. Đối với trẻ nhỏ, các biện pháp củng cố nên bao gồm kết hợp của khen ngợi bằng lời, nụ cười, vỗ tay, thưởng cho những phần thưởng nhỏ có thể tích lũy (ví dụ: nhãn dán, các bánh snack nhỏ) hoặc làm gì đó ngớ ngẩn (ví dụ: tạo ra âm thanh vui nhộn, xoa nhẹ mà trẻ thích). Đối với trẻ lớn hơn, củng cố bằng lời nói ngay lập tức giúp trẻ xác định được những cố gắng thành công (so với ít thành công). Trẻ lớn hơn thường thích thiết lập các phần thưởng bao gồm việc tham gia vào một hoạt động yêu thích sau khi đạt được mục tiêu xác định cho một phần cụ thể của buổi trị liệu.

Khi trẻ cho thấy tiến bộ có thể đo lường được, như hành vi trở nên dễ tiên đoán hơn, chính xác hơn, nhanh hơn, phối hợp tốt hơn, hoặc mạnh hơn, nhà trị liệu tăng các mong đợi cho việc thực hiện tiếp theo bằng cách tăng dần. Điều này có thể bao gồm đến việc mô tả những mong đợi cao hơn, minh hoạ “mức độ tiếp theo” cho trẻ, hoặc sử dụng nhắc nhở bằng thể chất trực tiếp. Khi nhà trị liệu tiếp tục tiếp cận định hình này- một tiếp cận mà trẻ chẳng bao lâu học sẽ bao gồm các yêu cầu cho mức độ thực hiện cao hơn – người đó điều chỉnh sự củng cố để nó trực tiếp phụ thuộc vào trẻ đạt được mức cao hơn này (tức là nhà trị liệu thu lại sự củng cố được cung cấp trước đó cho các mức độ thực hiện thấp hơn mà trẻ đã đạt được.)

Ngoài việc từng bước sửa đổi các hành vi mới, nhà trị liệu và trẻ có thể làm việc như một nhóm để những hành vi có thể tổng quát hoá một cách thích hợp cho các hoạt động tương tự, với những thay đổi trong cách sử dụng hành vi mới. Sau khi đạt được một trình độ nhất định hoặc sau một buổi định hình kéo dài, trẻ thường chọn tự mình ôn lại và tập luyện hành vi của mình. Do đó, thực hành lặp lại có thể tuân theo các hoạt động định hình chính thức trong các khoảng thời gian ngắt quãng trong suốt cả ngày và trong những ngày và tuần tiếp theo. Trong khi thực hành đang diễn ra, một số phản hồi cho trẻ em rất hữu ích, đặc biệt là để ngăn ngừa mất các kỹ năng mới học được hoặc để giảm thiểu hình thành các thích nghi đặc ứng (idiosyncratic accommodation) để hoàn thành một nhiệm vụ (sau này có thể mất rất nhiều cố gắng để loại bỏ từ vốn kỹ năng của trẻ). Tiếp tục xây dựng dựa trên những thành tựu đạt được gần đây của trẻ và cuối cùng là làm mỏng đi hoặc giảm lịch trình củng cố (đặc biệt đối với trẻ lớn tuổi dễ dàng nhận ra giá trị thực có và niềm vui thích liên quan đến các kỹ năng mới của chi trên) trở thành một phần của chu trình điều trị cường độ cao này.

Mặc dù mô tả bằng văn bản về định hình có thể làm cho nó có vẻ đơn giản dễ thực hiện, nhưng các nhà trị liệu thường cần ít nhất vài tuần luyện tập tích cực mới trở nên thông thạo kỹ thuật này. Khi một nhà trị liệu đưa ra củng cố chậm trễ hoặc chung chung và không được xác định đầy đủ và liên quan đến hành vi cụ thể từng phút, các kỹ thuật định hình đó ít thành công hơn trong việc tạo ra những tiến bộ mong muốn trong một kỹ năng nhất định hoặc vận động tự ý. Các nhà trị liệu thường có thể thu nhận được nhiều lợi ích khi quan sát một KTV P-CIMT lành nghề. Ngoài ra, họ có thể tinh chỉnh năng lực của mình bằng cách nhận phản hồi về áp dụng các kỹ thuật này, hoặc trong các buổi họp trực tiếp hoặc xem xét lại có hướng dẫn các video các buổi trị liệu.

Một lĩnh vực khó khăn và gây tranh cãi đối với một số nhà trị liệu là nhiều trẻ em có thể và quả thực thích nghi một cách sáng tạo với các khiếm khuyết về vận động và thể chất của chúng, thường được gọi là các vận động bù trừ, đó là các vận động được thực hiện để thích nghi với một tổn thương hoặc giảm khả năng mà làm gián đoạn hoặc ngăn cản hoàn thành các vận động theo kiểu thông thường (tức là không bị khiếm khuyết). Vấn đề là nhiều thích nghi này hạn chế trẻ tiếp tục đạt được những mức độ hành vi vận động chức năng phức tạp hoặc hiệu quả hơn. Hơn nữa, các thích ứng này thường tạo dấu ấn kỳ thị bổ sung có thể quan sát được về tình trạng khuyết tật của trẻ. Bất cứ khi nào có thể được, các nhà trị liệu nên tập trung vào các thủ tục định hình để cho phép trẻ thực hiện “hoạt động” của chi trên theo cách càng bình thường hoặc điển hình càng tốt (cân nhắc lứa tuổi của trẻ). Sự khuyến khích và định hình các mẫu vận động bình thường này cũng tạo thuận lợi cho tăng tiến hoạt động hai tay về sau, trong đó trẻ sẽ có thể sử dụng cả hai tay một cách phối hợp, hỗ trợ hoặc đồng vận. Tuy nhiên, các nhà trị liệu cũng cần chấp nhận các vận động không bình thường của trẻ ở một mức độ nào đó, để trẻ trải nghiệm sự thành công. Sự chấp nhận này là một lĩnh vực quan trọng của cá nhân hoá; các nhà trị liệu đã được đào tạo nhấn mạnh “tính bình thường” là mục tiêu kết quả chính thường gặp ít tiến bộ về chức năng hơn và gặp khó khăn trong việc duy trì mức độ nhiệt tình, hứng thú và sẵn lòng để “cố gắng hơn nữa” của trẻ. Các nguồn tài liệu hay bàn chi tiết hơn về lý thuyết cơ bản, nguyên tắc và thực hành được sử dụng trong phân tích hành vi ứng dụng (applied behavioral analysis, ABA) là các sách giáo khoa của Cooper (2007) và Alberto và Troutman (2012).

Môi Trường Tự Nhiên

Thành phần thứ tư của P-CIMT là học các kỹ năng chức năng trong các môi trường tự nhiên và đa dạng để thúc đẩy việc duy trì và khái quát hóa sang các môi trường khác. Nguyên lý học tập trong môi trường tự nhiên không phải là duy nhất cho P-CIMT, nhưng hầu hết các thử nghiệm lâm sàng và lịch sử ca bệnh đều nhấn mạnh rằng việc điều trị xảy ra ở nhà trẻ hoặc một môi trường như ở nhà, và thường điều trị xảy ra trong khi trẻ đang chơi, tham gia vào các hoạt động hàng ngày, hoặc tham gia với bạn bè, chẳng hạn như trong một môi trường ở trường học hoặc như cắm trại. Ngược lại, điều trị thông thường thường diễn ra tại phòng khám nơi trẻ có ít cơ hội để nhận ra mối liên quan giữa những buổi trị liệu với những nhịp điệu hàng ngày và những mong đợi mà trẻ trải qua. Môi trường tự nhiên từ lâu đã được chứng minh là thúc đẩy cả việc khái quát hoá và duy trì các hành vi mới, hơn là học tập và thực hành xảy ra trong các môi trường không quen thuộc hoặc chỉ điều trị (Cooper và cộng sự, 2007). Chương 9, ” CIMT Nhi khoa Thay thế: Tìm hiểu Cách thức và Lý do của các Thay đổi Lâm sàng trong CIMT nhi khoa” ; thảo luận về các ví dụ về phương pháp tiếp cận dựa vào phòng khám mà cũng thu hút trẻ em tham gia các hoạt động tại nhà để thúc đẩy tổng quát hóa các hành vi mới.

Lập Kế Hoạch Chuyển Tiếp

Thành phần cuối cùng là lập kế hoạch chuyển tiếp chính thức cho các hoạt động sau trị liệu, nhận biết các hoạt động chức năng chính của trẻ và tầm quan trọng của việc tiếp tục đạt được cả năng lực một tay và hai tay để hỗ trợ sự phát triển trong tương lai.

Một đặc điểm thú vị và khá riêng biệt của P -CIMT là nó gần như luôn luôn bao gồm làm việc gần gũi chặt chẽ với trẻ, cha mẹ của trẻ, và những người lớn khác (ví dụ như các giáo viên, các nhà trị liệu cộng đồng) để thiết lập một cách thức nhằm thúc đẩy tiếp tục sử dụng các kỹ năng mới của chi trên. Có ít nhất hai lý do thuyết phục cho lập kế hoạch chuyển tiếp này:

1. Trẻ em chủ yếu sử dụng cả hai cánh tay và bàn tay.

2. Nhiều trẻ có các mục tiêu đầy tham vọng về cải thiện sử dụng tự ý tay yếu của mình, do đó việc rút lại/ngưng trị liệu cường độ cao có thể làm trẻ thất vọng.

Với tay bị khiếm khuyết hoặc kém chức năng hơn trở nên có nhiều khả năng hơn sau can thiệp, sẽ có những cơ hội mới để sử dụng tay này, cùng với tay kia (bình thường hoặc ít khiếm khuyết hơn) để đạt được thành công hàng ngày cao hơn. Đôi khi P-ClMT bao gồm một giai đoạn tập luyện hai tay chính thức, nhiều ngày; trường hợp khác, giai đoạn này xảy ra sau khi kết thúc liệu pháp P-CIMT khi trẻ trở lại với kiểu mẫu sống bình thường của mình. Ở Hoa Kỳ, hầu hết các trẻ bị liệt nửa người tiếp tục được nhận một số hình thức trị liệu và các trợ giúp khác sau khi điều trị bằng P-CIMT nếu trẻ tham gia các chương trình can thiệp sớm hoặc giáo dục đặc biệt (Batshaw, 2000). Có kế hoạch và ý tưởng rõ ràng về cách thúc đẩy tiến bộ liên tục và phòng ngừa bất kỳ sự quay trở lại về tình trạng không sử dụng của tay yếu hơn là đặc biệt quan trọng.

Nhiều trẻ em có thể nói được và tham gia vào các hoạt động giáo dục và giải trí tự đặt mục tiêu cao về cải thiện việc sử dụng tự ý của tay bị khiếm khuyết. Đối với những trẻ này, việc ngưng liệu pháp cường độ cao (đã tạo ra sự cải thiện nhanh chóng và có thể quan sát được) đôi khi có thể gây thất vọng. Trẻ do vậy thường tìm kiếm để có một kế hoạch làm thế nào để “thực hành chăm chỉ” để tiếp tục “trở nên tốt hơn”. Nhiều bậc cha mẹ bày tỏ nhiều quan tâm học cách thực hiện một số kỹ thuật củng cố và định hình cũng như cải thiện khả năng quan sát và khuyến khích con của họ sử dụng hiệu quả chi trên bị khiếm khuyết nhiều hơn. Các nhà trị liệu có thể giúp cha mẹ và trẻ lớn suy nghĩ về các cách thức thưởng cho việc sử dụng các kỹ năng mới trong các hoạt động hàng ngày. Họ thường thiết kế các kế hoạch để củng cố việc sử dụng chi trên bị khiếm khuyết nhiều hơn trong các công việc hàng ngày bằng cách để dành các hoạt động “đặc biệt” mà có thể hoàn thành chỉ với tay yếu hơn. Ngay cả đối với người lớn đang hồi phục sau đột quỵ, đặc điểm lập kế hoạch chuyển tiếp đã được nhận ra là chìa khóa cho cải tiến dài hạn (Morris, Taub, & Mark, 2006).

CÁC THÀNH PHẦN BỔ SUNG CỦA P-CIMT

Bảng 7.1 mô tả năm thành phần thiết yếu của P-CIMT theo hai biến thể chấp nhận được là (1) truyền thống, hoặc tiêu chuẩn, P-CIMT và (2) P- CIMT sửa đổi. Ngoài ra, P-CIMT thường bao gồm một số khía cạnh điều trị khác có thể có giá trị và thường được sử dụng trong nhiều hình thức trị liệu nhi khoa khác, chẳng hạn như thiết lập các mục tiêu cá nhân thông qua hợp tác với trẻ và cha mẹ; cung cấp hướng dẫn hỗ trợ cho phụ huynh để giúp con họ sử dụng và cải tiến các kỹ năng mới và phức tạp hơn mà trẻ nhận được; và xác định các yếu tố củng cố có hiệu quả, các hoạt động tạo động cơ , và phần thưởng thích hợp cho trẻ (cũng như tìm hiểu về bất kỳ vấn đề xã hội, tình cảm, và sức khoẻ nào khác cần được xem xét trong quá trình P-CIMT).

Phụ lục 7.1 liệt kê nhiều thành phần hoặc đặc điểm khác của liệu pháp P-CIMT được đề cập trong các nghiên cứu đã công bố được kết hợp với các yếu tố cốt lõi khác. Các đặc điểm này không được xem là duy nhất với P-CIMT và với chỉ những đặc điểm này thì không đủ tạo ra những cải thiện về chức năng quan trọng và lâu dài. Thay vào đó, chúng có thể được xem là các yếu tố thúc đẩy và tạo thân thiện với trẻ trong hầu hết các hình thức phục hồi chức năng nhi khoa.

Phụ lục 7.1 Các thành phần bổ sung thường bao gồm trong các chế độ điều trị P-CIMT

Các thành phần bổ sung thường kèm theo P-CIMT tiêu chuẩn và sửa đổi bao gồm:• Thiết lập các mục tiêu điều trị trong mối quan hệ cộng tác bao gồm đóng góp của trẻ, cha mẹ và các nhà trị liệu• Xác định các phần thưởng và động lực cho trẻ có thể được sử dụng trong việc định hình và hoạt động thực hành lặp lại• Thiết lập thời gian và địa điểm cho liệu pháp “thân thiện với gia đình” và đa dạng• Bao gồm các khoảng thời gian cho các hoạt động vui chơi tự do hoặc không sắp đặt để cho phép thực hành các kỹ năng của chi trên mới và được cải thiện• Để cha mẹ học một số kỹ thuật của P-CIMT và thiết lập các hoạt động để thực hành trong thời gian không trị liệu• Sử dụng công nghệ để tạo thuận lợi cho các mục tiêu điều trị thay vì làm mất tập trung vào mục đích trị liệu• Gặp gỡ các chuyên gia khác cung cấp các dịch vụ lâm sàng và các dịch vụ khác cho trẻ và gia đình để giải thích về P-CIMT và phối hợp và chia sẻ thông tin.

Ghi chú: P-CIMT = Trị liệu vận động đồng cưỡng bức ở trẻ em:

XÂY DỰNG MỘT ĐO LƯỜNG ĐỘ TRUNG THÀNH CỦA P-CIMT

Khoa học phục hồi chức năng nhi khoa được hỗ trợ tốt bằng bởi có các quy trình điều trị có hệ thống dưới dạng các hướng dẫn điều trị được viết thành sổ tay. Việc ghi và thực hiện sổ tay (manualization ) các can thiệp thúc đẩy tính rõ ràng trong việc lập kế hoạch và thực hiện trị liệu và tạo thuận lợi cho việc thiết lập các đo lường sự tuân thủ quy trình. Nói cách khác, việc ghi và thực hiện sổ tay các can thiệp P-CIMT giúp đảm bảo rằng việc cung cấp trị liệu vẫn đúng với triết lý, các nguyên tắc và thủ tục cơ bản đã có bằng chứng về tính hiệu quả với các nhóm khách hàng cụ thể. Mặc dù nhiều nhà trị liệu trước đó từng dựa vào những ấn tượng và kinh nghiệm lâm sàng riêng của mình để hướng dẫn hành động của họ với khách hàng, có sự nhất trí mạnh mẽ rằng cần có thêm bằng chứng và ghi chép nghiêm ngặt về nội dung trị liệu, cũng như liều lượng.

Cần ưu tiên phát triển các đo lường giá trị và đáng tin cậy để lượng giá độ trung thành với P-CIMT đã chứng minh hiệu quả đo lường được. Cụ thể là, chúng tôi đề xuất rằng năm yếu tố cốt lõi (được mô tả trước đó) tạo thành trung tâm của một đo lường độ trung thành chung, với các thành phần bổ sung và phụ trợ được thêm khi thích hợp. Những đo lường này cũng sẽ làm tăng nhanh kiến ​​thức lâm sàng mà có thể được chia sẻ, phù hợp với ý tưởng tiến tới thực hành chính xác (xem phần “Giới thiệu” của bài này) theo cách kết hợp các tiến bộ từ khoa học cơ bản, các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt và thực hành lâm sàng đang diễn ra khi các phương pháp điều trị mới chuyển sang thực hiện với quy mô lớn.

TRỞ THÀNH ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ CUNG CẤP CÁC DẠNG P-CIMT DỰA VÀO CHỨNG CỨ

Trong nhiều lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và phục hồi chức năng, các điều trị riêng biệt cần được đào tạo chuyên môn hoá và đôi khi được cấp chứng nhận. Cho đến nay, không có bằng cấp chính thức nào được yêu cầu cho việc đào tạo và cấp chứng nhận trong việc cung cấp P-CIMT dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên, một số nhóm lâm sàng đã phát triển các chương trình đào tạo cho cả sinh viên (đào tạo trước khi hành nghề chủ yếu trong hoạt động trị liệu nhi khoa và vật lý trị liệu nhi khoa) và người hành nghề (thường là một phần của chương trình giáo dục thường xuyên có sẵn trong các hội thảo chuyên môn và các khoá đào tạo được cung cấp bởi các chuyên gia trong các hình thức P -CIMT đã được đánh giá).

Các hình thức P-CIMT chuẩn và sửa đổi đứng riêng như là một gói điều trị đa thành phần; chúng nằm ngoài các kỹ thuật phục hồi chức năng trong phần lớn các chương trình giảng dạy VLTL và HĐTL nhi khoa cũng như chuẩn bị cho các bác sĩ PHCN nhi khoa (nội hoặc ngoại khoa).

Mặc dù không phải tất cả các đặc điểm điều trị thiết yếu là mới, nhưng việc tích hợp vào một chương trình điều trị duy nhất là mới mẻ. Có lẽ hai khía cạnh mới nhất và đòi hỏi của P-CIMT là 

1. Cường độ cao, đặc biệt khi các buổi trị liệu kéo dài từ 3 đến 6 giờ và được cung cấp 5 đến 7 ngày một tuần trong 2 đến 6 tuần (và đôi khi đến 10 tuần), và

2. Áp dụng định hình có kỹ thuật, nghiêm ngặt (liên tục để đạt được kết quả thần kinh-vận động nhất định) và các kỹ thuật thực hành lặp lại.

Bên cạnh đó, nhiều hình thức cưỡng bức hạn chế khác nhau có thể được sử dụng cho trẻ em, đòi hỏi thành thạo về cách bó bột bán cứng, mềm dẻo và đeo nẹp cho trẻ ở các độ tuổi khác nhau và với các mối quan tâm lâm sàng khác nhau.

Theo đó, nhiều nhà trị liệu muốn đạt được chứng nhận P-CIMT có thể được hưởng lợi từ các cơ hội giáo dục và đào tạo bổ sung, bao gồm từ nghiên cứu các chương trình P-CIMT được viết ra hoặc các hướng dẫn sử dụng đến học qua quan sát đến các khóa học chính thức. Về lý tưởng, với các nhà trị liệu chưa được đào tạo và giám sát về P-CIMT như là một phần của chương trình chuẩn bị hành nghề hoặc trong khi hành nghề (hiện tại chỉ có ở một số trường), việc nhận được phản hồi chi tiết từ các nhà trị liệu P-CIMT có kinh nghiệm hơn sẽ rất có giá trị khi họ cung cấp loại trị liệu này cho một số trẻ đầu tiên.

Đối với cả P-CIMT tiêu chuẩn và sửa đổi, sự can thiệp đã thu hút các nhà trị liệu được đào tạo và có trình độ ở khu vực của họ. Các nhà trị liệu thường là nhà cung cấp P-CIMT trực tiếp, mặc dù một số nghiên cứu đã kết hợp với trị liệu do nhà trị liệu với trị liệu do bố mẹ, và một số nghiên cứu đã dựa nhiều vào bố mẹ cung cấp trị liệu này. (Xem Chương 9 và Chương 10 để biết thêm chi tiết về các hình thức P-CIMT sửa đổi và thay thế trong đó bố mẹ được đào tạo và tham gia tích cực vào can thiệp). Bởi vì P-CIMT đã được áp dụng và nghiên cứu ở nhiều quốc gia nên có sự khác biệt trong việc chuẩn bị và chỉ định các chuyên gia làm việc trong lĩnh vực phục hồi chức năng nhi khoa. Ví dụ, ở Hoa Kỳ, các biến thể xảy ra ở mỗi lĩnh vực chuyên môn và hầu hết các tiểu bang về các tiêu chuẩn để chứng nhận và cấp giấy phép, bao gồm cách quản lý và giám sát quá trình kiểm tra và cách ghi các tín chỉ và hoạt động đào tạo y khoa liên tục.

Đối với các chuyên gia phục hồi chức năng tìm kiếm đào tạo chuyên sâu về P-CIMT, các chiến lược sau đây có thể hữu ích:

• Nghiên cứu các chế độ điều trị P-CIMT và tài liệu hướng dẫn sử dụng có sẵn dưới dạng bản in (ví dụ: DeLuca, Echols, & Ramey, 2007), trực tuyến thông qua trang web của phòng khám (ví dụ Trung tâm Y tế Bệnh viện Trẻ em Cincinnati, Viện Kennedy Kreiger) hoặc được chia sẻ trực tiếp bởi các nhà khoa học và các nhà trị liệu đã đánh giá loại P-CIMT và đưa ra bằng chứng về hiệu quả của nó (thông qua một thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát tốt) hoặc ích lợi (thông qua báo cáo lâm sàng về theo dõi sự tiến bộ của trẻ đang được điều trị);
• Tham dự các hội thảo và các khoá học chuyên về P-CIMT thông qua các tổ chức nghề nghiệp lớn trong các cuộc họp quốc tế, trong nước và khu vực;
• Tham gia vào các chương trình đào tạo chuyên sâu, chính quy, đặc biệt là đào tạo tạo cơ hội làm việc trực tiếp với trẻ em và nhận phản hồi về ứng dụng các kỹ thuật (ví dụ Phòng Khám – Nghiên cứu Thần kinh Vận động Nhi khoa ở Birmingham, Alabama, cung cấp một khóa học kéo dài 40 giờ trong 5 ngày để thực hiện ACQUIREc P-CIMT, một hình thức P-CIMT chuẩn, với thông tin phản hồi được cung cấp sau huấn luyện sử dụng kết hợp các buổi điều trị được quay video và tư vấn cá nhân về các chế độ điều trị); và
• Thiết lập mạng lưới học tập nghề nghiệp tại địa phương để trao đổi thông tin và xây dựng các chiến lược để ghi lại sự cung cấp P-CIMT và đo lường cả độ trung thành của thực hiện (nghĩa là tuân thủ các hướng dẫn và các thông số của chế độ trị liệu gốc, xem bên dưới) và các ảnh hưởng của nó với trẻ (nghĩa là đo năng lực của mỗi trẻ trước và sau trị liệu và bao gồm các báo cáo của nhà trị liệu, cha mẹ và trẻ về những thay đổi và khó khăn).

ĐỘ TRUNG THÀNH CỦA ĐIỀU TRỊ: TẦM QUAN TRỌNG CỦA GHI LẠI P-CIMT KHI ĐƯỢC CUNG CẤP CHO TỪNG TRẺ

Về mặt lịch sử, hầu hết các nhà trị liệu phục hồi chức năng đã ghi chép việc điều trị theo yêu cầu thanh toán (đặc biệt nếu thanh toán bởi bên thứ ba hoặc bảo hiểm y tế) và theo cách cung cấp các ghi chú lâm sàng hữu ích cho nhà trị liệu. Không có yêu cầu chính thức hay sự mong đợi chuyên môn nào về chuẩn hoá các ghi chép điều trị, được sử dụng để ghi chép một cách có hệ thống thời gian trị liệu, các hoạt động trị liệu và các mục tiêu của chúng và tiến bộ quan sát được. Tương tự như vậy, các ghi chú hoặc nhật ký lâm sàng hiếm khi được chia sẻ công khai với cha mẹ hoặc khách hàng. Một điều mới mẻ trong y học cá nhân hoá và có sự tham gia, bao gồm cả PHCN, sẽ bao gồm cách thức chia sẻ các ghi chép tiến độ điều trị và sử dụng chúng làm cơ sở cho những điều chỉnh liên tục về trị liệu và lập kế hoạch tương lai cho các hoạt động chuyển tiếp sau khi kết thúc P-CIMT.

Một tạp chí quốc tế tương đối mới về Khoa học Thực hiện (Implementarion Science ) (2013), đưa ra trong năm 2007, cho thấy rằng nhiều kết quả nghiên cứu mà có thể cải thiện sức khoẻ và các kết cục chức năng không được thực hiện một cách kịp thời và hiệu quả nhằm đạt được các lợi ích dự kiến ​​trong chăm sóc sức khoẻ thường lệ, về lâm sàng, tổ chức và chính sách. Do đó, các phương pháp khoa học hiện đang được áp dụng để nghiên cứu làm thế nào để cải thiện tính “cập nhật” và “mở rộng” từ những khám phá như những gì được trình bày trong cuốn sách này. (Về hai tài liệu rất hay về lĩnh vực khoa học thực hiện, xem Brownson, Colditz, & Proctor, 2012, và Kelly & Perkins, 2013.) Trích dẫn sau đây từ Khoa học Thực hiện (2013) nhấn mạnh nhu cầu cấp bách trong lĩnh vực này:

Nghiên cứu y sinh học, khoa học xã hội, tổ chức và quản lý liên tục tạo ra những phát hiện mới – nhưng thường thì chúng không được chuyển thành thực hành chăm sóc sức khoẻ. Nghiên cứu thực hiện là nghiên cứu khoa học về các phương pháp để thúc đẩy việc áp dụng các phương pháp điều trị lâm sàng, thực hành, các can thiệp tổ chức và quản lý đã được chứng minh thành thực hành thường ngày, và do đó cải thiện sức khoẻ. Trong bối cảnh này, nó bao gồm nghiên cứu các ảnh hưởng đến hành vi của bệnh nhân, nhân viên y tế và tổ chức trong cả bối cảnh chăm sóc sức khoẻ và quần thể.

Việc không thu nhận thường xuyên các kết quả nghiên cứu là rất quan trọng đối với sự phát triển của chăm sóc sức khoẻ bởi nó rõ ràng đặt một ngưỡng trần vô hình đối với tiềm năng nâng cao sức khoẻ của nghiên cứu. Hơn nữa, nó quan trọng về mặt khoa học vì nó xác định hành vi của các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ và các tổ chức y tế như là các nguồn chủ yếu tạo ra sự thay đổi đòi hỏi để cải thiện hiểu biết về lý thuyết và thực tiễn trước khi đạt được thu nhận sử dụng hiệu quả.

Một khía cạnh quan trọng của việc tìm hiểu cách chuyển biến một cách hiệu quả những khám phá mới thành PHCN thường nhật với những nhóm lớn bệnh nhân lớn đòi hỏi phải ghi chép có hệ thống về cách thức các khám phá này được sử dụng cụ thể như thế nào cho những khách hàng riêng biệt. Việc thành lập các mạng lưới nghiên cứu lâm sàng có sự hợp tác giữa các nhà trị liệu, phòng khám hoặc tổ chức, và các nhà nghiên cứu có thể tạo thuận lợi cho ghi chép như vậy. Ngay cả khi không có cơ sở hạ tầng hỗ trợ, các nhà trị liệu riêng lẻ có thể phát triển các phương pháp riêng của họ để ghi chép một cách thống nhất cách thức mà họ dự định thực hiện (nghĩa là vận hành) năm thành phần thiết yếu của P-CIMT và mức độ hoàn thành kế hoạch điều trị mong đợi, sử dụng kết hợp các ghi chú trị liệu hàng ngày, hình ảnh hoặc video, và các đo lường trực tiếp về điều trị và tiến triển của điều trị.

Những chiến lược ghi chép này mang lại nhiều lợi ích cho khách hàng khi các nhà trị liệu cũng ghi lại những khó khăn và những trở ngại gặp phải, và mô tả cách họ cố gắng giải quyết chúng. Thường xuyên xem xét lại và chia sẻ (thường dưới dạng trừu tượng và ngắn gọn) các tài liệu về độ trung thành của thực hiện với những người khác trong một mạng lưới nghề nghiệp làm tăng cơ hội hiểu biết về các thay đổi trong việc thực hiện có hiệu quả và có thể giúp ngăn ngừa một số khó khăn được dự đoán hoặc gặp phải. Bảng 7.2 cung cấp các chủ đề chính khi ghi chép về các chế độ điều trị và độ trung thành P-CIMT.

Bảng 7.2 Các chủ đề chính để ghi chép về chương trình điều trị và độ trung thành với P-CIMT

Các yếu tố của P-CIMT

Các chủ đề chính ghi chép về chương trình điều trị và độ trung thành

1. Cưỡng bức hạn chế chi trên ít khiếm khuyết hơn 2. Liều điều trị cao trong thời gian n tập trung 3. Định hình chính thức và thực hành nhiệm vụ lặp lại tập trung và đa dạng 4. Các môi trường tự nhiên và đa dạng 5. Lập kế hoạch sau trị liệu và chuyển tiếp

• Loại hạn chế• Thời gian sử dụng• Lịch trình để lấy ra và kiểm tra (chỉ khi sử dụng hạn chế toàn thời gian) • Thời gian của mỗi buổi trị liệu• Tổng số buổi trị liệu• Số buổi / tuần và số tuần (lịch biểu chính xác)• Tóm lược• Nếu bất kỳ buổi trị liệu nào bị bỏ lỡ hoặc ngắn hơn, đã lên kế hoạch cho các buổi tập bù chưa? Nếu có, khi nào? • Mục tiêu trị liệu• Số lượng và loại hoạt động được định hình• Các loại và lịch trình củng cố được sử dụng• Các hoạt động được định hình thường xuyên như thế nào• Số lượng và loại hoạt động được thực hiện• Các hoạt động được thực hiện thường xuyên như thế nào • Các bối cảnh cung cấp điều trị • Số các hoạt động một tay sau điều trị được xác định sẽ được hoàn thành với tay yếu hơn• Số các hoạt động hai tay sau trị liệu được xác định• Các loại giao tiếp và kế hoạch tương lai với cha mẹ và gia đình• Các loại truyền thông, phối hợp và kế hoạch tương lai với các chuyên gia khác đang điều trị cho trẻ

SỰ CĂNG THẲNG GIỮA LÝ TƯỞNG VÀ THỰC TIỄN: CÁC CHIẾN LƯỢC ĐỂ CUNG CẤP P-CIMT TIÊU CHUẨN CHO TRẺ Ở CÁC ĐỘ TUỔI, TÍNH KHÍ, VÀ MỨC ĐỘ CHỨC NĂNG KHÁC NHAU

Các phản ứng từ các chuyên gia với các báo cáo ban đầu về lịch sử ca bệnh và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có quy mô nhỏ về P-CIMT chuẩn là ngạc nhiên. Thay vì nhiệt tình đón nhận kết quả, nhiều nhà trị liệu đã phản ứng với những lo lắng và phê bình mạnh mẽ. Một số nhận xét bao gồm “Điều này có thể là quá đòi hỏi và gây căng thẳng cho cả trẻ và gia đình”, “Chi phí của liệu pháp này sẽ quá cao” và “Chúng ta hiện không đủ lực lượng lao động để phục vụ cho các trẻ nhỏ bị khuyết tật thần kinh vận động, – điều trị cường độ cao như vậy sẽ có nghĩa là nhiều trẻ sẽ không được điều trị gì cả. “

Những phản ứng cẩn trọng ban đầu thể hiện một sự căng thẳng dễ hiểu đối với nhiều nhà trị liệu tận tâm, những người hoạt động trong các hệ thống cung cấp dịch vụ đang tồn tại mà họ ít kiểm soát được và thường chậm thay đổi. Trên thực tế, những vấn đề thực tiễn và hậu cần không phải là những khó khăn không thể vượt qua; tương tự như vậy, chi phí điều trị cường độ cao có thể tạo cải thiện kết quả đo lường được có thể được giải thích hợp lý trên cơ sở lâm sàng và đạo đức, trong khi việc tiếp tục duy trì điều trị một loại hình hoặc liều lượng không mang lại lợi ích tương xứng là vấn đề đáng bàn cãi hơn nhiều.

Như đã đề cập ở phần đầu của chương này, việc điều trị cường độ cao từ 3 giờ trở lên mỗi ngày trong nhiều ngày trong tuần và nhiều tuần rất khó vì gia đình và trẻ phải có đủ thời gian để dành cho việc này. Mùa hè và những đợt nghỉ học thường là những khoảng thời gian tuyệt vời cho trẻ em ở độ tuổi đi học. Tuy nhiên, ngay cả khi trẻ đang tham dự một chương trình học ban ngày, các nhà trị liệu và gia đình thường có thể tìm thấy thời gian cho việc trị liệu (như từ 3 giờ chiều đến 6 giờ chiều hoặc 8 giờ tối vào những ngày học, hoặc chia ra giữa buổi sáng sớm từ 1 đến 2 giờ và sau các giờ điều trị còn lại sau giờ học và các buổi tối ở nhà). Nhiều gia đình đã thành công trong việc phối hợp chặt chẽ với trường học của con mình để có một kỳ nghỉ 1 tháng, nhận trước các bài tập ở trường, một số bài tập trong đó có thể được xây dựng trong các hoạt động trị liệu P-CIMT.

Các nhà trị liệu cần phải giữ sức chịu đựng cao, tức là năng lượng tập trung để duy trì việc điều trị. Họ cũng phải khuyến khích trẻ quan tâm và theo dõi các dấu hiệu mệt mỏi hoặc khó chịu có thể cần phải chuyển đổi các hoạt động và trao đổi với cha mẹ của trẻ, những người có thể có mặt trong một phần hoặc toàn bộ buổi trị liệu kéo dài. Sức chịu đựng là cần thiết để cung cấp hình thức P-CIMT chuẩn với độ trung thành cao. Rõ ràng, nhà trị liệu phải bận rộn và tham gia như trẻ, đôi khi là 6 tiếng một ngày hoặc nhiều hơn. Vì vậy, nhà trị liệu cần được nghỉ ngơi, chuẩn bị tốt với các ý tưởng và nguồn cung cấp cho các hoạt động trị liệu, và dinh dưỡng tốt (mang theo thức ăn và đồ uống đến nơi cung cấp trị liệu P-CIMT). Các gián đoạn như cuộc gọi điện thoại hoặc trao đổi thư điện tử làm rối loạn các buổi trị liệu, do đó nhà trị liệu cũng cần chắc chắn rằng giao tiếp với người khác được giải quyết trước hoặc sau khi điều trị.

Đối với một trong các hình thức P-CIMT chuẩn, được gọi là trị liệu ACQUIREc (DeLuca và cộng sự, 2007), các nhà trị liệu thường phải dành đến 8 giờ trong nhà của trẻ, bởi vì họ cần các buổi nghỉ ngơi và các buổi nghỉ ngơi và ngủ trưa của trẻ dàn trải cả ngày. Các nhà trị liệu ACQUIREc đôi khi chia 6 giờ điều trị thành 2 buổi riêng biệt, một buổi sáng và một vào buổi chiều hoặc đầu buổi tối. Đối với các nhà trị liệu đã quen làm việc trong các buổi trị liệu từ 1 đến 2 giờ, với một khoảng nghỉ giữa các buổi, việc điều trị bằng cường độ cao thực sự là một nỗ lực mới. May mắn thay, đối với nhiều nhà trị liệu, sau vài tháng theo loại lịch trình này, họ báo cáo đã trải qua những phần thưởng rất cao thông qua việc ghi lại tiến bộ nhanh chóng của trẻ, và tìm ra lịch trình dễ dàng hơn. Không chỉ trẻ có thể trở nên mệt mỏi, chán nản, và thất vọng, mà cả các nhà trị liệu nếu họ không được chuẩn bị và tư vấn tốt.

Ngoài việc đáp ứng nhu cầu sức chịu đựng của các nhà trị liệu, hầu hết các phòng khám hoặc tổ chức trên khắp thế giới đã được thiết kế để cung cấp các buổi trị liệu tương đối ngắn (thường là 1 giờ) cho khách hàng, đây là rào cản lớn nhất đối với việc mở rộng cung cấp P-CIMT có cường độ cao, do đó làm khó khăn về mặt hành chính để xác định làm thế nào để có thể “chỉ định” một nhà trị liệu làm việc với chỉ 1 hoặc có lẽ 2 trẻ trong nhiều tuần, thường suốt ngày. Một giải pháp là với các nhà trị liệu P-CIMT có thể cam kết trong một khoảng thời gian nhất định khi cung cấp P-CIMT và trong những tháng khác, họ có thể theo dõi hoặc làm việc với các trẻ cần điều trị tương đối ngắn hạn. Các tháng mùa hè là lý tưởng cho nhiều nhà trị liệu thuộc trường học để cung cấp P-CIMT cho riêng một vài trẻ hoặc tham gia vào P-CIMT ở địa phương kéo dài từ 1 đến 3 tuần với sự cộng tác của các nhà trị liệu khác và nhân viên hỗ trợ và tình nguyện viên.

Thiết kế một phòng trị liệu chuyên khoa trong một phòng khám PHCN nhi khoa lớn hơn tập trung vào phục vụ trẻ với các hình thức P-CIMT dựa trên bằng chứng (tuân thủ với năm thành phần chính) là điều lý tưởng. Các mô hình kinh doanh đang hoạt động có sẵn, và các nhà trị liệu có thể dự đoán rằng các công ty bảo hiểm sẽ thanh toán đầy đủ các hình thức P-CIMT phù hợp với các quy trình đã được kiểm tra và phòng khám đã thu thập bằng chứng về hiệu quả. Một may mắn là, thành phần cốt lõi của việc cung cấp liệu pháp trong môi trường tự nhiên có nghĩa là các nhà trị liệu không cần phải chiếm một lượng lớn không gian trong các phòng khám. Tương tự, ngoại trừ cung cấp cưỡng bức hạn chế, nhiều đồ chơi, trò chơi và các hoạt động hàng ngày cho các buổi trị liệu dài cả ngày hiện đã có ở nhà của trẻ và trong cộng đồng.

Trở thành một chuyên gia P-CIMT có thể là lý tưởng cho những nhà trị liệu thích làm việc bán thời gian-(từ 50% đến 75% thời gian) – hoặc cho những người muốn có những kỳ nghỉ hè. Họ có thể sắp xếp công việc của họ để phù hợp với lịch cá nhân hoặc gia đình của họ.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ GIỮ CHO TRẺ THAM GIA VÀO MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ CƯỜNG ĐỘ CAO

Đối với trẻ bản tính tự nhiên hoạt động, tò mò và thích chơi, hình thức P-CIMT tốt nhất cảm giác giống như cuộc sống hàng ngày của trẻ. Tất nhiên, chúng đang được yêu cầu nỗ lực mới và thử những hoạt động mới mà ban đầu không dễ đạt được, nhưng nếu một hoạt động thực sự thú vị và vui thích, nhiều trẻ em tự nhiên gắn bó với nó. Chắc chắn là, có những lúc thất vọng và ước muốn được nghỉ ngơi. Năng lượng và sự khích lệ tốt bụng của nhà trị liệu góp phần tạo ra môi trường tích cực đối với trẻ em.

Một số trẻ em làm tốt hơn nếu không có cha mẹ quan sát trực tiếp hoặc tham gia, ít nhất là trong giai đoạn đầu của P-CIMT, mặc dù một số trẻ làm tốt với bố mẹ. Cha mẹ thường “thông cảm” bằng những bộc lộ về cảm xúc khi họ quan sát nhà trị liệu thực hiện cái mà trước đây được gọi là sử dụng bắt buộc. Việc cưỡng bức sử dụng đề cập đến mong đợi trẻ phải sử dụng chi trên khiếm khuyết nhiều hơn để hoàn thành một nhiệm vụ, chẳng hạn như khi một nhà trị liệu lặp lại yêu cầu trẻ vẫn tiếp tục tham gia vào một nhiệm vụ (ví dụ: “Hãy tiếp tục vươn xa hết mức, chỉ vài lần nữa thôi, “Chú biết cháu đang cảm thấy mệt mỏi, nhưng cháu có nghĩ rằng cháu có thể thử làm lại một lần nữa cho đến khi cháu có thể làm nổ 3 bong bóng liên tiếp? Chú sẽ giúp cháu đếm” hoặc ” Điều này giống như chuẩn bị cho kỳ Thế vận hội. Hãy xem điều gì sẽ xảy ra nếu cháu làm lại lần nữa, chỉ cần sử dụng tay trái / phải để đánh trống “). Các nhà trị liệu P-CIMT có kinh nghiệm chia sẻ rằng sự khuyến khích mạnh mẽ này rất giống với những gì cha mẹ, thầy cô, và các nhà trị liệu làm với trẻ ở hầu hết các lĩnh vực của cuộc sống, khi trẻ có thể biểu hiện sự phối trộn liên tục thay đổi giữa sự hăng hái thử một số nhiệm vụ mới và khó khăn sau đó muốn trở lại cách làm cũ và dễ dàng hơn.

Khi các nhà trị liệu lên kế hoạch cho từng ngày và tuần điều trị và cũng ghi chép các hoạt động họ tham gia và chúng liên quan đến các mục tiêu tổng thể của trẻ như thế nào, họ sẽ sẵn sàng tốt hơn để đưa ra các hoạt động mới và thay đổi cho cả học tập mới và thực hành lặp lại dựa trên các hoạt động trước đây. Không có gì đáng ngạc nhiên, ngay cả những trẻ rất nhỏ cũng có thể giúp định hình và tìm ra những điều mới để làm cho phép chúng thực hành mà không bị quá mệt mỏi hoặc buồn chán.

Bằng cách tạo ra các nhịp điệu tự nhiên trong ngày và tận dụng mùa trong năm, nhiều hình thức tự chăm sóc và tham gia trò chơi có thể làm cho ngày chóng trôi qua – đặc biệt khi nhà trị liệu đã trở nên quen thuộc với cách áp dụng các kỹ thuật định hình cho hầu hết các hoạt động xảy ra. Các khoảng nghỉ rất quan trọng, nhưng chúng thường không thực sự gián đoạn trị liệu bởi vì chúng liên quan đến chuyển đổi các hoạt động, sử dụng các đồ vật và yếu tố củng cố khác nhau, di chuyển đến những địa điểm mới, và thay đổi nhịp điệu – từ thực hành một việc khó đòi hỏi tập trung đến thực hành và ôn lại điều đã học trước đó hoặc hôm qua – hoặc thực hiện một nhiệm vụ rất khó khăn trước khi thực sự nghỉ ngơi.

KẾT LUẬN

P-CIMT có vẻ là một tiếp cận hấp dẫn để phục hồi chức năng cho trẻ em bị yếu nửa người; nó thường mang lại những cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng về khả năng sử dụng cánh tay và bàn tay của trẻ trong một thời gian tương đối ngắn. Ngoài ra, P-CIMT đã được chứng minh rằng có thể được thực hiện trong nhiều cộng đồng và bối cảnh lâm sàng; tuy nhiên, có một nhu cầu cấp bách để P-CIMT như là toàn bộ một gói điều trị bao gồm các phần cấu thành được vận hành cần được xác định rõ ràng và ghi chép có hệ thống.

Chương này đã xác định và vận hành các bộ phận cấu thành mà, đến bây giờ, là các đặc điểm riêng biệt của gói trị liệu P-PCIMT. Một loạt các nghiên cứu với các mức độ bằng chứng khác nhau vừa là cơ sở vừa là minh chứng cho sự cần thiết của các xác định này. Những vị trí mâu thuẫn nhưng bổ sung này, với chúng tôi, đại diện một phần của quá trình khoa học tổng thể trong sự phát triển của P-CIMT. Điều cốt yếu là các phương pháp điều trị phục hồi tuân theo các bằng chứng khoa học khi chúng được phát triển và thử nghiệm trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ hiện nay, đòi hỏi phải có thực hành dựa trên bằng chứng với các cân nhắc về hiệu quả và thực hiện đúng lúc. Chúng tôi hy vọng rằng chương này cung cấp hướng dẫn để xác định các thành phần cốt lõi và nhấn mạnh tầm quan trọng của ghi chép cả về điều trị được lập kế hoạch và điều trị được cung cấp.

Trích dịch từ:

Ramey,S.L.,Coker-Bolt. P., & Deluca, S.C. (Eds.) (2013). Handbook of pediatric constraint- induced movement therapy (CIMT): A guide for occupational therapy and healthcare clinicians, researchers, and educators. Bethesda, MD: AOTA Press. (Peer-reviewed)